장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2025. 12. 12. 선고 2023구합79616 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 1 부 판결 사건 2023구합79616 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고 1. A 2. B 원고들 소송대리인 법무법인 지재 담당변호사 이지훈, 전재형, 김도엽 피고 국민건강보험공단 변론종결 2025. 9. 19. 판결선고 2025. 12. 12.

1. 원고들의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고들이 부담한다.

1. 피고가 2023. 7. 4. 및 2023. 8. 4. 원고 A에 대하여 한 29,829,240원의 장기요양급여비용 환수처분 및 50,70 1,820원의 장기요양급여비용 환수처분을 모두 취소한다. 2. 피고가 2023. 7. 18. 및 2024. 7. 1. 원고 B에 대하여 한 19,781,470원의 장기요양급여비용 환수처분 및 4,493, 980원의 장기요양급여비용 환수처분을 모두 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고들의 지위(이하 원고들이 운영한 장기요양기관을 '이 사건 각 요양기관'이라 한다) 1) 원고 A: 논산시 소재 장기요양기관인 C요양원(이하 '논산 C요양원'이라 한다)및 계룡시 소재 장기요양기관인 D요양원(이하 '계룡 D요양원'이라 한다)을 각 개설 · 운영한 사람 2) 원고 B: 대전 소재 장기요양기관인 E요양원을 개설 · 운영한 사람 나. 피고의 각 처분(이하 '이 사건 각 처분'이라 한다) 1) 근거규정: 노인장기요양보험법 <1> 제43조 2) 처분사유(이하 '이 사건 각 처분사유'라 한다. 상세내용은 별지1 기재와 같다) 3) 처분내용 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 8, 9호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지2 기재와 같다. 3. 피고의 본안전 항변에 관한 판단 피고는, 원고 B가 2024. 7. 25.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서를 통하여 추가한 2024. 7. 1.자 처분에 관한 청구는 종전의 청구와 청구기초의 동일성이 인정되지 아니하고, 소송절차를 현저히 지연시키는 경우에 해당하여 허용될 수 없으므로, 부적법하다는 취지로 주장한다. 그러나 피고는 2024. 7. 29. 원고 B의 2024. 7. 25.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서를 송달받았고, 원고의 소송대리인은 2024. 11. 8. 열린 변론기일에서 위 변경신청서를 진술하였 음에도 해당 변론기일에 출석한 피고의 소송수행자는 이에 대하여 아무런 이의를 진술하지 아니한 채 변론을 하였음 이 기록상 명백한바, 피고는 책문권을 상실하였다고 할 것이므로(대법원 1988. 12. 27. 선고 87다카2851 판결 등 참조), 피고의 본안전 항변은 받아들이지 아니한다. 4. 이 사건 각 처분의 위법 여부 가. 현지조사 전 사전통지 관련 위법 여부 1) 원고들의 주장 요지 피고는 이 사건 각 요양기관에 대하여 행정조사에 해당하는 정기점검을 실시하였음에도 불구하고, 행정조사기본법 제17조 제1항 본문에 따라 조사개시 7일 전까지 원고들에게 서면에 의한 통지를 하지 않았는바, 이 사건 각 처분은 행정조사기본법 제17조 제1항을 위반한 행정조사에 기초하여 이루어진 것으로서 위법하다. 2) 구체적 판단 가) 행정조사기본법 제2조 제1호는 '행정조사란 행정기관이 정책을 결정하거나 직무를 수행하는 데 필요한 정보나 자료를 수집하기 위하여 현장조사 · 문서열람 · 시료채취 등을 하거나 조사대상자에게 보고요구 · 자료제출요구 및 출석 · 진술요구를 행하는 활동을 말한다.'고 규정하고 있고, 피고가 원고들에게 행정조사기본법 제9조에 따른 출석요구서, 제10조에 따른 보고요구서 · 자료제출요구서 및 제11조에 따른 현장출입조사서(이하 '출석요구서등'이라 한다)를 사전에 서면으로 통지하지 아니한 채 이 사건 각 요양기관을 방문하여 이 사건 각 처분사유에 관한 진술을 청취하거나 소명자료를 제출받았음은 당사자 사이에 다툼이 없는바, 피고가 이 사건 각 요양기관에 대하여 '행정조사'를 실시하였다 고 봄이 상당하다. 나) 그러나, 행정조사기본법 제17조에 의하면, 행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 출석요구서등을 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 하되(제1항 본문), 다만 행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우(제1항 단서 제1호) 및 제5조 단서에 따라 조사대상자의 자발적인 협조를 얻어 실시하는 행정조사의 경우(제1항 단서 제3호) 등에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서등을 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있는바, 이 사건 각 요양기관에 대한 행정조사는 이 사건 각 요양기관의 인력배치기준 준수 여부, 비용청구의 적법 · 타당성 여부 등 노인장기요양보험 관련 제반사항을 확인하고, 부당이득금 환수 등의 조치를 취하기 위한 목적에서 시 행된 것으로, 그 특성상 관계인의 진술이나 이 사건 각 요양기관이 제출하는 자료에 의존하여 이루어질 수밖에 없는 점, 행정조사 예정사실을 미리 통지하거나 혐의사실을 사전에 고지할 경우 이 사건 각 요양기관이 관련 자료를 조작 · 은 닉 · 폐기하거나 관계인들의 진술을 맞추는 등의 방법으로 행정조사를 무력화시키고 증거를 인멸하여 행정조사의 목적 달성에 장애가 생길 염려가 있는 점 등을 종합하면, 이 사건 각 요양기관에 대한 행정조사는 행정조사기본법 제17조 제 1항 단서 제1호가 정하고 있는 '행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우'로서 사전통지의 예외사유에 해당하므로, 피고가 이 사건 각 요양기관에 대하여 사전통지를 하지 않은 것을 위법하다고 보기 어렵다. 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다. 나. 처분의 이유제시 관련 위법 여부 1) 원고들의 주장 요지 피고는 이 사건 각 처분을 함에 있어 행정절차법 제23조 제1항에 따른 이유제시를 하지 아니하였다. 2) 관련 법리 행정청이 처분을 할 때는 일정한 경우를 제외하고는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하여야 한다(행정절차법 제23조 제1항). 이는 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 데 그 취지가 있다. 따라서 처분서에 기재된 내용, 관계 법령과 해당 처분에 이르기까지 전체적인 과정 등을 종합적으 로 고려하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는데 별다른 지장이 없었던 것으로 인정되는 경우에는 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명시되어 있지 않았더라도 이를 처분을 취소하여야 할 절차상 하자로 볼 수 없다(대법원 2019. 12. 13. 선고 2 018두41907 판결 등 참조). 3) 구체적 판단 앞서 든 증거들 및 을 제2, 10, 11호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내 지 사정들, 즉 ❶ 피고는 이 사건 각 처분을 하기에 앞서 이 사건 각 요양기관에 대한 행정조사를 실시하였고 그 과정에 서 원고들과 대면하여 이 사건 각 처분사유에 관하여 의심되는 원고들의 위반행위에 대하여 안내하고, 관련 소명자료의 제출을 요청하였던 것으로 보이는 점, ❷ 피고는 원고들에게 각 환수예정통보서를 발송하였고, 그 각 통보서 및 붙임 문서에는 원고들에 대한 총 환수예정 금액과 구체적인 환수예정내역이 상세히 기재되어 있었는바, 원고들은 이 사건 각 처분이 이루어지기 전 이 사건 각 처분사유를 파악하고, 이에 대하여 방어할 기회가 있었던 점, ❸ 이 사건 각 처분에 관한 처분서에도 '수가가감율 적용 착오'를 환수사유로 하여 노인장기요양보험법 제43조에 의거 부당 · 착오 청 구로 인하여 과다 지급된 장기요양급여비용을 환수한다는 취지의 내용이 기재되어 있었고, 붙임 문서로 상세한 환수결 정내역이 첨부되어 있었으며, 피고의 환수금액 산출은 원고들이 피고에게 청구한 각 급여제공 연월별 청구내역을 토 대로 이루어진 것이므로, 원고들은 자신의 청구내과 이 사건 각 처분에 관한 처분서 및 붙임 문서의 기재내역을 비교 · 확인하는 등의 방법으로 환수금액 내역 및 그 산출 근거를 파악할 수 있었을 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고들이 이 사건 각 처분에 불복하여 행정구체절차로 나아감에 어떠한 지장이 있었다고 볼 수 없다. 원고들의 이 부분 주 장도 이유 없다. 다. 처분사유의 존부 1) 원고들의 주장 요지 이 사건 각 처분은 그 처분사유가 부존재한다. 2) 관련 규정의 내용 노인장기요양보험법 제39조 제3항은 장기요양급여비용의 지급과 관련하여 '법 제39조 제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용과 특별현금급여의 지급금액의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정 한다.'고 규정하고 있고, 그 위임에 따른 노인장기요양보험법 시행규칙은 제32조에서 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목을 규정하면서 '세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.'고 규정하고 있으며, 위 와 같은 노인장기요양보험법과 노인장기요양보험법 시행규칙의 순차적 위임에 따라 보건복지부장관이 고시한 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2022. 12. 28. 보건복지부고시 제2022-301호, 이 하 '이 사건 고시'라 한다)에서는 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등의 사항을 규정하고 있으므로, 이 사건 고시는 상위 법령인 노인장기요양보험법 및 노인장기요양보험법 시행규칙과 결합하여 대외적으로 구속력 있는 ' 법령보충적 행정규칙'에 해당한다. 따라서 장기요양기관이 이 사건 고시에서 정한 절차와 요건을 준수하여 장기요양급여를 실시한 경우에 한하여 장기요양급여비용을 지급받을 수 있다고 보아야 한다(대법원 2018. 10. 12. 선고 2016 두33117 판결, 대법원 2021. 1.14. 선고 2020두38171 판결 등 참조). 이 사건 고시 가운데 급여비용의 가산 및 감액산정에 관한 일반원칙을 규정한 조항들 중의 하나인 제51조 제1항 본문은 재가 및 시설 급여비용 산정을 위한 근무인원수 산정과 관련된 일반원칙으로 '근무인원 1인으로 계산하기 위해서는 직원 1인은휴게시간을 제외하고 제49조에 따른 월 기준 근무시간 이상 신고한 직종으로 실 근무하여야 한다.'고 규정하면서 제2항 내지 제5항에서 일정한 예외를 두고 있고, 이 사건 고시 제49조 제1항은 '급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 근무인원 1인당 월 기준근무시간은 해당 월에 공휴일, 근로자의 날 및 토요일을 제외한 근무가능일수 × 8시간으로 한다.'고 규정하여, 근무인원으로서는 주 5일간 매일 8시간씩 근무함을 전제로 하여 산출된 시간 이상 근무하 여 한다는 원칙을 천명하고 있으며, 이에 대한 다른 예외를 규정하고 있지 않다. 따라서 장기요양기관으로서는 이 사건 고시 제51조 제2항 내지 제5항의 예외사유와 같은 특별한 사정이 없는 한 이 사건 고시에서 정한 바와 같이 근무인원이 휴 게시간을 제외하고 해당 월에 공휴일, 근로자의 날 및 토요일을 제외한 근무가능일수에 8시간을 곱한 시간 이상 신고한 직종으로 실 근무한 경우에 한하여 근무인원 1인이 근무한 경우로 인정받을 수 있다. 3) 이 사건 제1 내지 3 처분사유의 존부 앞서 거시한 증거들 및 갑 제4 내지 6호증, 을 제6 내지 9, 12호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합하면, 원고들이 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항(2019. 12. 30. 국민건강보험공단 공고 요양기준실 제2019-2호, 2020. 12. 22. 국민건강보험공단 공고 요양기준실 제2020-1호, 2021. 4. 20. 국민건강보험공단 공고 요양기준실 제2021-1호, 2022. 3. 29. 국민건강보험공단 공고 요양기준실 제2022-1호, 2022. 12. 28. 국민건강보험공단 공고 요양기준실 제2022-2호) 제12조 제2항 또는 제3항이 규정하고 있는 규칙적 근무조건에 따른 특례기준(이하 '이 사건 특례기준'이라 한다)을 위반하 였음을 전제로 한 이 사건 제1 내지 3 처분사유를 인정할 수 있고, 원고들이 주장하는 사정들 및 제출된 증거들만으로는 이를 뒤집기에 부족하다. 결국 원고들이 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받은 이상 노인 장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 따라 부당이득 징수 대상에 해당한다고 봄이 타당하다. 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다. ❶ 이 사건 특례기준은 이 사건 고시 제51조 제1항의 특례규정으로서, 장기요양기관 종사자가 주 5일 이상 근무하였음 에도 불구하고 근무형태에 따라 월 기준 근무시간을 충족하지 못하는 불합리(종사자가 1개월을 기준으로 공휴일, 근로자의 날, 토요일을 합한 날짜보다 일수가 많은 평일들에 휴무를 하는 경우에 이러한 현상이 나타난다)가 발생하자, 이 로 인한 피해를 방지하기 위해 예외적으로 도입된 제도일 뿐, 장기요양기관 종사자가 1일 3교대 또는 1일 2교대로 근 무할 경우에 필요한 근무시간을 월 160시간으로 완화해줄 목적으로 도입된 제도가 아니다. ❷ 이 사건 특례기준은 이 사건 고시 제51조 제1항의 예외를 인정받기 위한 요건으로 해당 종사자가 '1일 3교대 또는 1 일 2교대 근무형태로 규칙적으로 근무하였을것' 또는 '종사자별 예정된 근무일정에 따라 야간근무를 포함한 1일 3교대, 1일 2교대근무형태로 변경 없이 규칙적으로 근무하였을 것'과 '그럼에도 불구하고 근무시간 미충족이 발생하였을 것'을 요건으로 규정하고 있으므로, 그 문언상 위와 같이 정해진 규칙적인 근무를 하지 아니한 경우를 배제하고 있다고 보아야 한다. 이 사건 특례기준은 법규명령인 이 사건 고시가 정한 일반원칙을 법령상 명확한 위임을 받은 바 없이 완화함으로써 국민들이 납부하는 장기요양보험료와 국가 및 지방자치단체의 부담금 등을 재원으로 운영되는 장기요양급여사업에 재정적 부담을 가중시키는 것이므로 엄격하게 해석해야 할 필요가 있다. ❸ 원고 A은 논산 C요양원의 요양보호사들이 이틀 주간 근무, 이틀 야간 근무, 이틀 휴무하는 일명 '주주야야비비'의 형태로 야간근무를 포함한 교대제 근무를 수행하였고, 계룡 D요양원의 요양보호사 F, G는 '주주야야비비'의 형태로로, 요양보호사 정점자는 '야야야야비비'의 형태로 야간근무를 포함한 교대제 근무를 수행하였다고 주장하고, 원고 B는 E 요양원의 요양보호사들이 '주주야야비비'의 형태로 야간근무를 포함한 교대제 근무를 수행하였다고 주장한다. 그러나, 이 사건 각 기관의 요양보호사들 중 이 사건 특례기준의 적용 여부가 문제된 요양보호사들의 해당 월 근무표를 살 펴보면, 주간, 야간 및 비번 근무가 일정한 규칙성에 따라 일관되게 유지되지 아니하거나 규칙성 없이 혼재되어 있고, 순환교대근무 없이 야간근무만을 하는 등(요양보호사 F의 경우)이 사건 특례기준이 정하고 있는 요건을 충족하였다고 볼 수 없다. ❹ 원고들이 주장하는 바와 같이 규칙성이 깨진 이유가 요양보호사들의 개인적 사정을 이유로 한 근무일정 변경, 연차 사용 등으로 인한 경우도 있을 수 있으나, 그러한 경우에는 이 사건 고시가 정한 원칙으로 돌아가 월 기준 근무시간을 충족시킴으로써 근무인원으로 인정받을 수 있을 것으로 보이므로, 이와 같은 개별적 사정까지 모두 고려하여 이 사건 특례기준이 적용된다고 확장하여 해석할 수는 없다. 만약 그와 같은 개별적 사정까지 모두 고려하여 예외를 확장해줄 경우 이 사건 고시가 예정하고 있는 원칙인 주 5일 근무를 기준으로 계산한 근무시간이 아니라 월 160시간 이상만 근 무하면 근무인원 1인으로 인정되는 결과를 야기하여 장기요양급여사업 재정에 상당한 부담을 야기할 가능성이 존재한 다. ❺ 원고들은 비록 일부 근무패턴에 변경이 있었더라도 전체 근무시간은 피고가 주장하는 규칙적인 '패턴근무' 기준과 동일하거나 오히려 더 많아 서비스의 질 향상에 기여하였으므로, 이 사건 특례기준의 요건을 충족한 것이라는 취지로 도 주장하나, 앞서 본 바와 같이 이 사건 특례기준은 엄격하게 해석되어야 할 뿐만 아니라, 원고들이 주장하는 위와 같은 사정을 고려하여 이 사건 특례기준의 충족 여부를 판단하여야 한다고 볼 만한 합리적인 근거도 존재하지 아니한다. 4) 이 사건 제4 처분사유의 존부 이 사건 고시 제49조 제3항은 '근무시간이 매월 말일에서 익일인 다음 날 1일까지 연속되는 경우 근무가 시작된 달의 월 기준 근무시간으로 산정한다.'고 규정하고 있다. 원고 B는 이 사건 제4 처분사유의 존부에 대하여 특별히 다투고 있지 아니하고, 갑 제9호증, 을 제10, 11호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 제4처분사유를 인정할 수 있다. 결국 원고 B가 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받은 이상 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 따라 부당이득 징수 대상에 해당한다고 봄이 타당하다. 라. 신뢰보호원칙 위반 여부 1) 일반적으로 행정상의 법률관계에 있어서 행정청의 행위에 대하여 신뢰보호의 원칙이 적용되려면, 첫째 행정청 이 개인에 대하여 신뢰의 대상이 되는 공적인 견해표명을 하여야 하고, 둘째 행정청의 견해표명이 정당하다고 신뢰한 데에 대하여 그 개인에게 귀책사유가 없어야 하며, 셋째 그 개인이 그 견해표명을 신뢰하고 이에 어떠한 행위를 하였어 야 하고, 넷째 행정청이 위 견해표명에 반하는 처분을 함으로써 그 견해표명을 신뢰한 개인의 이익이 침해되는 결과가 초래되어야 하며, 이러한 요건을 충족할 때에는 행정청의 처분은 신뢰보호의 원칙에 반하는 행위로서 위법하게 된다 고 할 것이다. 또한 위 요건의 하나인 행정청의 공적 견해표명이 있었는지의 여부를 판단하는 데 있어 반드시 행정조 직상의 형식적인 권한분장에 구애될 것은 아니고 담당자의 조직상의 지위와 임무, 당해 언동을 하게 된 구체적인 경위 및 그에 대한 상대방의 신뢰가능성에 비추어 실질에 의하여 판단하여야 한다(대법원 1997. 9. 12. 선고 96누18 380 판결 등 참조). 2) 갑 제10호증의 기재에 의하면, 피고가 원고 A이 운영하는 논산 C요양원에 대한 2018년도 및 2021년도 장기요양기관 정기평가를 실시한 후 각 A등급(최우수) 및 B등급(우수)의 평가결과를 통보하고, 원고 A이 운영하는 계룡 D요양원에 대한 2015년도,2018년도, 2021년도 장기요양기관 정기평가를 실시한 후 각 A등급(최우수)의 평가결과를 통보 하였으며, 원고 B가 운영하는 E요양원에 대한 2018년도, 2021년도 및 2022년도 장기요양기관 정기평가를 실시한 후 각 B등급(우수)의 평가결과를 통보한 사실은 인정된다. 그러나, 노인장기요양보험법 제54조에 근거한 장기요양기관 정기평가는 장기요양기관이 제공하는 장기요양급여 내 용을 지속적으로 관리 · 평가함으로써 장기요양급여의 수준이 향상되도록 하는 한편, 평가결과를 공표함으로써 수급자의 알권리를 충족하고, 장기요양기관 선택권을 확대하고자 하는 목적에서 실시하는 것으로서, 장기요양기관이 장기요양급여비용을 청구한 내역과 동일하게 실제로 인력 등을 배치하고 운영하였는지 조사하여 장기요양기관이 관련 법령 등에 따라 적정하게 장기요양급여비용을 청구하고 지급받았는지 여부를 확인하기 위한 것은 아니므로, 이를 근거로 피고가 원고들에 대하여 이 사건 각 처분에 관한 어떠한 공적인 견해를 표명하였다고 볼 수는 없다. 원고들의 이 부분 주 장은 이유 없다. 마. 재량권의 일탈 · 남용 여부 1) 원고들의 주장 요지 이 사건 각 처분은 재량행위에 해당함에도 피고는 재량권을 제대로 행사하지 않았다. 2) 구체적 판단 한정된 재원으로 노인 등에게 효율적이고도 적정한 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강 증진과 생활 안정을 도 모함을 목적으로 하는 노인장기요양보험법의 입법취지 및 같은 법 제43조 제1항 제4호의 규정 형식 및 내용에다가 이 에 따른 부당이득 환수처분이 부당하게 장기요양급여비용이 지급된 경우 이를 전부 원상회복시키려는 취지로 보이는 점 등까지 보태어 보면, 위 규정에 따른 장기요양급여비용 환수처분은 그 징수여부나 범위를 피고가 임의로 결정할 수 없는 기속행위에 해당한다고 할 것이므로, 이 사건 각 처분의 법적성격이 재량행위임을 전제로 한 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다. 바. 소결론 이 사건 각 처분의 위법사유에 관한 원고들의 주장은 모두 이유 없다. 5. 결론 원고들의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각한다. 판사 양상윤(재판장) 정한영 조약돌

1 노인장기요양보험법이 여러 차례 개정되었으나, 이 사건의 결론에는 영향을 미치지 아니하므로 현행법으로 기재한 다.