장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2026. 1. 29. 선고 2025구합54944 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 판결 사건 2025구합54944 장기요양급여비용 환수처분취소 원고 1. A 2. B 원고들 소송대리인 법무법인 지재 담당변호사 이지훈, 이혜원 피고 국민건강보험공단 변론종결 2025. 12. 11. 판결선고 2026. 1. 29.

1. 원고들의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고들이 부담한다.

피고가 2021. 12. 15. 원고들에 대하여 한 장기요양급여비용 457,066,940원 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고들은 주소지에서 시설급여를 제공하는 장기요양기관인 'C'(이하 '이 사건 기관'이라 한다)를 개설 · 운영하는 사람이다. 나. 피고는 이 사건 기관에 관한 현지조사(이하 '이 사건 현지조사'라 한다) 결과에 따라 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 근거하여 아래 사유로 2021. 12. 15. 원고들에게 장기요양급여비용 457,066,940원 환수처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정근거] 갑 제1, 2호증, 을 제1호증, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 관계 법령: 별지와 같다. 나. 사전통지 없는 현지조사로 인해 처분의 위법성이 인정되는지 1) 원고들 주장의 요지 이 사건 현지조사는 행정조사기본법 제17조 제1항을 위반하여 사전통지 없이 이루어졌으므로 위법하고, 그러한 결과에 기초한 이 사건 처분 역시 위법하다. 2) 판단 가) 행정청이 처분절차에서 관계 법령의 절차 규정을 위반하여 절차적 정당성이 상실된 경우에는 해당 처분은 위 법하고 원칙적으로 취소하여야 한다. 다만 처분상대방이나 관계인의 의견진술권이나 방어권 행사에 실질적으로 지장 이 초래되었다고 볼 수 없는 특별한 사정이 있는 경우에는, 절차 규정 위반으로 인하여 처분절차의 절차적 정당성이 상 실되었다고 볼 수 없으므로 해당 처분을 취소할 것은 아니다(대법원 2018. 3.13. 선고 2016두33339 판결 참조). 그러나 행정조사기본법에 따른 통상의 행정조사는 행정절차법에 따른 처분절차(처분의 사전통지) 전에 이루어지고 근 거법령도 다르다는 점에서 행정절차법상 처분절차와는 그 단계와 법적 성질이 확연하게 구분되므로, 세무조사처럼 조사대상자 선정 자체에서 자의적인 권한 남용이 개입될 여지가 많아 입법자가 조사대상자 선정기준을 세밀하게 규율하 고 재조사를 엄격하게 제한하고 있는 특별한 경우는 별론으로 하고(국세기본법 제81조의4 및 대법원 2017. 12. 13. 선고 2015두3805 판결 참조), 통상적으로 행정청이 행정조사 과정에서 관련 규정을 위반하였다고 하더라도 이는 조사결과의 신빙성(즉, 처분사유 증명 여부)의 문제일 뿐 그러한 사정만으로 그에 기초하여 내려진 행정처분이 곧바로 위법하게 된다고 볼 수 없다(대법원 2022. 9. 16. 선고 2021두58912 판결 참조). 나) 위와 같은 법리에 비추어 살펴보면, 사전통지 없이 이루어진 이 사건 현지조사에 행정조사기본법을 위반한 잘못이 있다고 인정하기는 어렵고, 설령 그런 잘못이 있다 하더라도 그것이 이 사건 처분절차의 절차적 정당성을 상실시키는 정도라고 볼 수 없다. 그 구체적인 이유는 다음과 같다. ① 이 사건 현지조사는 장기요양급여비용 부당청구 여부 등을 확인하기 위한 것으로 그 특성상 이 사건 기관에서 제출 하는 자료와 관계자들의 진술에 의존할 수밖에 없으므로, 원칙적으로 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호가 정 한 예외사유에 해당한다고 볼 수 있다. ② 장기요양급여비용이 관련 법령과 규정을 위반하여 부당하게 지급되었는지를 확인하고 이를 환수하는 처분은, 이미 부당하게 지급된 비용의 정확한 내역과 사유를 파악하고 이를 환수하는 데에까지 이르러서야 그 행정목적이 충분히 달 성될 수 있어 증거인멸 등을 방지할 필요성이 매우 크므로, 사전통지의 예외 요건 해당 여부를 엄격하게 판단하여야 한 다고 보는 것은 타당하지 않다. ③ 설령 이와 달리 이 사건 현지조사가 사전통지 없이 이루어져 위법하다고 가정하더라도, 이는 처분사유 증명에 관한 조사결과의 신빙성을 인정할 수 있는지의 문제가 될 뿐이다. 현지조사 사전통지를 제외하면 이 사건 현지조사에서부터 이 사건 처분에 이르기까지 관련 절차적 규정은 모두 준수된 것으로 보이고, 실제로 원고들은 이 사건 현지조사에 앞서 현장조사서, 현지조사 안내문, 권리구제 제도 안내문 등을 교부받고 현지조사에 성실히 응하겠다는 취지로 기재 · 서명 하였으며(을 제1호증), 이를 비롯하여 원고들의 의견제출 및 방어권 행사에 어떠한 지장이 초래되었다고 볼 만한 사정을 찾아볼 수 없으므로, 이 사건 현지조사의 위법 여부와 무관하게 이 사건 처분이 중대한 절차적하자로 인해 위법하다 고 인정할 수는 없다. 다. 제1처분사유의 인정 여부 1) 원고들 주장의 요지 이 사건 기관은 영양사 및 조리원이 소속된 D조합에게 급식운영을 위탁하였으므로, 자체적으로 영양사 및 조리원을 배치하지 않았다고 하더라도 인력배치기준을 위반한 것이 아니다. 2) 관련 규정 노인장기요양보험법 제23조 제5항, 같은 법 시행규칙 제12조 제2항의 위임을 받아 장기요양급여의 제공기준 등을 정한 구 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」(2023. 12. 29. 보건복지부고시 제2023-28 9호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라 한다)에 의하면, 인력추가배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관은 인력배치기준을 충족해야 하고(제54조 제1항), 인력배치기준은 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조를 따른다(제48조). 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항 제2호, 노인복지법 시행규칙 [별표4] 제6호에 의하면, 입소자가 30명 이상인 노인요양시설의 경우 영양사 1명(1회 급식 인원이 50명 이상인 경우) 및 입소자 25명당 1명의 조리원을 배치하여야 하고, 다만 영양사 및 조리원이 소속되어 있는 업체에 급식을 위탁하는 경우에는 영양사 및 조리원을 두지 않을 수 있으며(비고 6), 이는 영양사 및 조리원에 관한 인력배치기준에 해당한다. 3) 판단 갑 제12호증에 의하면, 이 사건 기관이 급식을 직접 운영해오다가 2017. 1. 1. D조합과 급식 위탁계약을 체결한 사실 이 인정되긴 한다. 그러나 을 제2~11호증 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 아래 사정들을 종합하면, 이 사건 기관은 위 급식 위탁계약에도 불구하고 여전히 직접 급식을 운영했던 것으로 보이므로, 인력배치기준 준수의무가 면제 되는 '영양사 및 조리원이 소속되어 있는 업체에 급식을 위탁하는 경우'에 해당하지 않는다. 원고들이 2017. 1.~2019. 12. 중 22개월 동안 인력배치기준 보다 적은 조리원을 배치한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없으므로, 이 사건 고시 제66조 제1항에 따라 인력배치기준 위반 감액이 이루어져야 하고, 제54조 제1항에 따라 인력 추가배치 가산이 인정될 수도 없다. 그런데도 원고들은 조리원 인력배치기준을 충족했다는 전제 아래 급여비용을 청구 · 지급받았으므로, 이 는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구 · 지급받은 경우'에 해당한다. ① 이 사건 기관에서 근무한 조리원들은 D조합과 근로계약을 체결하긴 하였으나, 면접과 채용 여부는 D조합 대표자가 아닌 대부분 원고 A이 결정하였다. 영양사도 매년 D조합과 근로계약서를 작성했으나 그 근로계약서는 원고 A이 교부 한 것이었고, D 조합은 채용과 관련된 서류조차 보관하고 있지 않았다. 또한 영양사 및 조리원들은 휴가 사용과 연차수 당 지급 등을 D조합이 아닌 원고 A과 협의하였다. 원고 A 역시 '조리원의 전반적인 근태관리는 영양사가 하고 최종적 인 결정은 본인이 한다'고 진술하였다.② D조합이 자신의 책임과 계산 아래 이 사건 기관의 급식을 운영하였다면 소속 영양사와 조리원의 급여를 직접 부담했을 것으로 보이나, 오히려 이 사건 기관이 D조합 소속 영양사와 조리원의 급여를 부담하였고(이는 급식 위탁계약서에서 정한 의무도 아니다), 심지어 D조합의 통장까지 관리하고 있었다. ③ 급식 위탁계약서에 의하면 식자재 구입은 D조합의 업무에 해당한다. 그러나 영양사가 식자재를 발주하면 실제 구 매업무는 원고 A 또는 이 사건 기관의 직원인 G가 담당하였다. ④ 영양사와 조리원들은 근무기간 중 D조합의 사무실을 방문하거나 그 대표자를 만난 적이 없었고, 급식 운영과 관련된 업무는 원고 A 또는 이 사건 기관의 관계자와 협의하여 처리하였다. 조리실 근무표 역시 이 사건 기관에는 보고하였으나, 정작 D조합에는 보고하지 않았다. ⑤ 애당초 D조합은 영양사 및 조리원 채용이나 식자재 구매, 4대 보험 및 각종 세금 신고 등의 업무를 법인 차원에서 통합적으로 관리하지도 않았고, 사무실에는 상근 근무자조차 없었다. 라. 제2처분사유의 인정 여부 1) 원고들 주장의 요지 연차 유급휴가가 발생하기 전에 미리 이를 사용했더라도, 구 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항」(2021. 12. 24. 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 공고'라 한다) 제12조 제1항 제1호 가.목에 따라 그 기간은 근무시간에 포함되어야 한다. 또한 이 사건 공고 제12조 제1항 제1호는 2021. 12. 24. 개정되어 3일 이내의 범위에서는 발생하지 않은 연차를 미리 사용하더라도 그 기간을 근무시간에 포함시킬 수 있게 되었으므로, 행정기본법 제14조 제3항에 따라 원고들에게는 위 개정 규정이 적용되어야 한다. 2) 관련 규정 이 사건 고시에 의하면, 인력배치기준 충족 여부를 판단하기 위해 '근무인원 1인'으로 계산하려면 직원 1인은 휴게시간을 제외하고 월 기준 근무시간 이상 신고한 직종으로 실 근무하여야 하고(제51조 제1항), 다만 근로기준법에 의한 연차 유급휴가 등 국민건강보험공단 이사장이 정하는 사유에 해당하는 경우에는 근무시간으로 인정할 수 있다(제51조 제4항). 이러한 위임에 따라 국민건강보험공단 이사장이 정한 이 사건 공고 제12조 제1항 제1호 가.목에 의하면, 근로기준법 제60조 제1항~제5항에 따른 연차 유급휴가는 1일 최대 8시간을 근무시간으로 인정할 수 있다. 한편, 이 사건 공고 제12조 제1항 제1호는 2021. 12. 24. 개정되어, 2022. 1. 1.부터 시행되었는데, 근로기준법 제60조에 따른 연차 유급휴가뿐만 아니라(가.목), 근로기준법 제60조 제2항에 따라 근무기간이 1년 미만인 종사자에게 발생할 연차 유급휴가 중 발생 이전 미리 사용한 연차 유급휴가도 일정한 조건이 충족될 경우 3일 이내의 범위에서 1일 최대 8시간을 근무시간으로 인정할 수 있게 되었다(사.목). 3) 판단 가) E 등 요양보호사 6명이 2017. 1.~2019. 12. 근로기준법 제60조 제2항에 따른 연차 유급휴가가 발생하지 않았 는데도 이를 미리 사용하였다면, 그 연차 유급휴가 기간은 이 사건 공고 제12조 제1항 제1호 가.목에 따른 근무시간에 포함될 수 없다고 보아야 한다. 그 구체적인 이유는 아래와 같다. ① 법령등을 위반한 행위의 성립과 이에 대한 제재처분은 법령등에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 법령등을 위반한 행위 당시의 법령등에 따르는 것이 원칙이다(행정기본법 제14조 제3항 본문). 이 사건 공고가 2021. 12. 24. 개정되었으나 그 부칙에서 별다른 경과규정을 두고 있지 않으므로, 요양보호사의 2017. 1.~2019. 12. 근무시간 산정에 관하여는 그 당시 시행되던 이 사건 공고가 적용되어야 한다. ② 이 사건 공고 제12조 제1항 제1호 가.목은 근로기준법 제60조 제1항~제5항에 따른 연차 유급휴가 기간만을 근무시간으로 인정하고 있다. 미발생 연차 유급휴가의 사용은 근로기준법에 따른 유급휴가가 발생하지 아니하였는데도 근로자와 사용자의 합의로 연차 유급휴가를 사용하는 것이므로, 그 본질은 사용자가 임의로 부여한 유급휴가에 해당하 며, 사용 이후 해당 종사자의 근무기간 요건이 충족되었다고 하더라도그 성격이 근로기준법에 따른 연차 유급휴가로 변경되는 것은 아니다. 미발생 연차가 근로자의 복지를 향상시키는 데 기여하는 측면이 있다고 하더라도, 이는 장기요양기관 종사자의 근무시간에 포함시키는 것은 적절히 배치된 인원에 의해 요양급여가 제공되도록 하고자 하는 노인장기요양보험법령의 취지와는 관계가 없다. 따라서 아직 발생하지 않은 연차 유급휴가를 사용하는 것은 이 사건 공고 제12조 제1항 제1호 가.목에서 정한 '근로기준법에 따른 연차 유급휴가'에 해당하지 않는다. ③ 물론 이 사건 공고 제12조 제1항 제1호가 개정되어 일정한 조건을 충족할 경우 발생 이전 미리 사용한 연차 유급휴가도 근무시간으로 인정될 수 있는 근거가 마련되긴 하였다. 그러나 이러한 개정취지는 종사자의 근무시간 인정 범위를 보다 확대하고자 하는 것일 뿐, 근무시간을 충족하지 못하였는데도 충족한 것처럼 급여비용을 청구 · 지급받는 행위를 더 이상 법령 위반이 아닌 것으로 취급하지 않겠다는 의미는 아니다. 이 사건 공고의 개정이 행정기본법 제14조 제3항 단서에서 정한 '법령등을 위반한 행위 후 법령등의 변경에 의하여 그 행위가 법령등을 위반한 행위에 해당하지 아니한 경우'에 해당하지 않으므로, 행정기본법 제14조 제3항 단서에 따라 개정된 규정이 원고들에게 적용될 수는 없다. ④ 근무시간의 산정방식과 기준은 노인장기요양보험법령의 위임을 받은 국민건강보험공단이 다양한 사항을 전문적 · 기술적으로 판단하여 구체적 상황에 맞게 규율할 수 있으므로, 2022. 1. 1. 이후의 근무시간 산정부터 개정된 규정을 적용하는 것이 부당하거나 형평에 반한다고 볼 수 없다. 또한 이 사건 공고의 개정이 기존의 위헌적 요소를 해소하기 위한 반성적 고려에서 기인한 것이라고 볼 만한 근거도 없다. 나) E 등 요양보호사 6명이 2017. 1.~2019. 12. 사용한 미발생 연차 유급휴가 기간을 근무시간에서 제외할 경우 이들 이 같은 기간 월 기준 근무시간을 충족하지 못하는 사실은 당사자 사이에 다툼이 없으므로, 이 사건 고시 제66조 제1항에 따라 인력배치기준 위반 감액이 이루어져야 하고, 제54조 제1항에 따라 인력추가배치 가산이 인정될 수도 없다. 그런데도 원고들은 E 등 요양보호사 6명이 월 기준 근무시간을 충족했다는 전제 아래 급여비용을 청구 · 지급받았으므로, 이는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구 · 지급받은 경우'에 해당한다. 마. 재량권 일탈 · 남용 여부 1) 원고들 주장의 요지 가) 이 사건 고시 제54조 제1항, 제3항이 2023. 12. 29. 개정되어 직종별로 인력추가배치 가산금을 환수하도록 바뀌 었기 때문에 인력배치기준 위반과 무관한 직종의 인력추가배치 가산금까지 환수하는 것은 위법하다. 나) 원고들의 부정수급액 금액 전액을 환수하는 것은 지나치게 과중하여 재량권을 일탈 · 남용한 것이다. 2) 인력배치기준 위반에 따른 가산금의 전체 환수가 위법한지 가) 이 사건 고시에 의하면, 인력추가배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관은 인력배치기준을 충족하여야 하고(제54조 제1항), 이를 위반하여 운영한 경우 일부 직종에 대하여 위반기간 동안 급여비용을 감액 산정하며(제66조 제1항), 이러한 인력배치기준위반 감액이 적용되는 경우에는 해당월에 인력추가배치 가산이 적용되지 않는다(제54조 제3항). 이는 장기요양기관의 운영 현실상 일부 직종 종사자의 결원이 발생할 경우 동일 직종의 다른 종사자나 다른 직종의 종사자가 결원인 종사자의 업무를 대신 수행하는 것이 대부분이고 정작 그로 인해 업무를 대신 수행한 종사자 본연의 업무 수행에 지장이 초래될 위험이 커 특정 직종과 그 외 나머지 직종의 인력배치 여부 사이에 실질적인 관련성이 있기 때문이다. 따라서 원고들이 일부 직종의 인력배치기준을 위반하였다고 인정되는 이상 위 규정에 의하여 인력추가배치 가산 전체가 인정될 수 없다. 나) 비록 이 사건 고시 제54조 제1항, 제3항이 2023. 12. 29. '장기요양기관이 일부직종의 인력배치기준을 충족하지 못한 경우에도 일정한 범위에서 인력배치기준을 충족한 다른 직종의 인력추가배치 가산은 인정한다'는 내용으로 개정되기는 하였으나, 위 개정 고시는 그 부칙에서 2024. 1. 1.부터 적용됨을 명시하였고 소급적용에 관한 규정을 두지 않 았으며, 위와 같은 개정은 정책 변경에 따른 것으로 보일 뿐 반성적 고려에 따른 것이라는 점을 인정할 자료도 없으므로(특히 위 개정 고시에 의하더라도 3개 직종 이상이 인력배치기준을 위반한 경우 전 직종에 대하여 인력추가배치 가산을 적용하지 않으므로, 특정 직종과 그 외 나머지 직종의 인력배치 여부 사이에서 상호 관련성이 완전히 단절된 것도 아니다), 위 개정 고시가 이 사건에 소급 적용되어야 한다고 볼 수 없다. 3) 전액 환수처분이 재량권을 일탈 · 남용한 것인지 가) 노인장기요양보험법령은 장기요양기관이 법령에 규정된 장기요양급여비용 지급기준을 위반하여 장기요양급여비용을 부정하게 청구하여 지급받은 경우에 관하여 ① 피고는 부정수급액을 징수하고(법 제43조 제1항 제4호), ② 시장 · 군수 등은 장기요양기관 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있도록 하면서(법 제37조 제1항 제4호) 업무정지가 해당 장기요양기관을 이용하는 수급자에게 심한 불편을 줄 우려가 있는 등 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우에는 업무정지명령을 갈음하여 부정수급액의 2배 이상 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과할 수 있도록 규정하고 있다(법 제37조의2 제2항, 시행령 제15조 [별표 2] 제2항). 나) ①에 따른 징수처분은 부정수급액 1배 환수로서 그 법적 성질은 '부당이득반환'에 해당하고, ②에 따른 부정수급액의 2~5배 과징금 부과처분은 위반행위에 관한'징벌'에 해당한다. ②에 관해서는 의무위반의 정도와 과징금액(제재처 분양정) 사이에서 비례원칙이 준수되었는지가 신중히 검토되어야 하지만, ①에 관해서는 '부정수급액 전액을 환수하는 것이 원칙'이므로 아주 특별한 사정이 없는 한 처분사유가 인정되는 부정수급액 전액을 환수하기로 결정한 것이 비례원칙에 위반된다고 볼 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고들의 청구는 이유 없으므로 모두 기각하고, 소송비용은 패소한 원고들이 부담하도록 정하여, 주문과 같 이 판결한다. 판사 이상덕(재판장) 오민관 방민우