장기요양급여비용환수결정취소

서울행정법원 2026. 4. 23. 선고 2025구합55488 판결 [장기요양급여비용환수결정취소] 서울행정법원 판결 사건 2025구합55488 장기요양급여비용환수결정 취소 원고 1. A 2. 사회복지법인 B 원고들 소송대리인 법무법인 한맥 담당변호사 좌세준 피고 국민건강보험공단 변론종결 2026. 3. 26. 판결선고 2026. 4. 23.

1. 원고들의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고들이 부담한다.

피고가 2025. 1. 24. 원고 A에게 한 장기요양급여비용 55,130,080원 환수처분 및 원고 사회복지법인 B(이하 '원고 법인'이라 한다)에게 한 장기요양급여비용 17,415,000원 환수처분을 모두 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고 A는 주소지에서 2016. 12. 28.부터 2024. 4. 30.까지는 개인 명의로 방문요양급여 등의 재가급여를 제공 하는 장기요양기관인 'C복지센터'를 운영하였다가, 그 센터 운영을 목적으로 원고 법인을 설립하여 2024. 5. 1.부터는 원고 법인 명의로 같은 장소에서 'D복지센터'라는 변경된 상호로 운영하고 있다(이하 법인 설립 전 · 후를 구분하 지 않고 '이 사건 기관'이라 한다). 나. 피고는 이 사건 기관에 관한 현지조사(이하 '이 사건 현지조사'라 한다) 결과에 따라 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 근거하여 아래 사유로 2025. 1. 24. 원고 A에게 장기요양급여비용 55,130,080원 <1> 환수처분을, 원고 법인에게 장기요양급여비용 17,415,000원 환수처분을 하였다(이하 통틀어 '이 사건 각 처분'이라 한다). [인정근거] 갑 제1~5호증, 을 제1호증, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 위법 여부 가. 관계 법령: 별지와 같다. 나. 이 사건 현지조사의 위법 여부 1) 원고들 주장의 요지 이 사건 현지조사는 행정조사기본법 제17조 제1항을 위반하여 사전통지 없이 이루어졌고, 같은 법 제11조 제1항을 위반하여 조사목적 등이 기재된 현장출입조사서도 발송하지 않은 상태로 이루어졌다. 따라서 이 사건 현지조사는 위 법하고, 그러한 결과에 기초한 이 사건 처분 역시 위법하다. 2) 판단 가) 행정청이 처분절차에서 관계 법령의 절차 규정을 위반하여 절차적 정당성이 상실된 경우에는 해당 처분은 위법하고 원칙적으로 취소하여야 한다. 다만 처분상대방이나 관계인의 의견진술권이 나 방어권 행사에 실질적으로 지장이 초래되었다고 볼 수 없는 특별한 사정이 있는 경우에는, 절차 규정 위반으로 인 하여 처분절차의 절차적 정당성이 상실되었다고 볼 수 없으므로 해당 처분을 취소할 것은 아니다(대법원 2018. 3.13. 선고 2016두33339 판결 참조). 그러나 행정조사기본법에 따른 통상의 행정조사는 행정절차법에 따른 처분절차(처분의 사전통지) 전에 이루어지고 근거법령도 다르다는 점에서 행정절차법상 처분절차와는 그 단계와 법적 성 질이 확연하게 구분되므로, 세무조사처럼 조사대상자 선정 자체에서 자의적인 권한 남용이 개입될 여지가 많아 입법 자가 조사대상자 선정기준을 세밀하게 규율하고 재조사를 엄격하게 제한하고 있는 특별한 경우는 별론으로 하고(국 세기본법 제81조의4 및 대법원 2017. 12. 13. 선고 2015두3805 판결 참조), 통상적으로 행정청이 행정조사 과정에서 관련 규정을 위반하였다고 하더라도 이는 조사결과의 신빙성(즉, 처분사유 증명 여부)의 문제일 뿐 그러한 사정 만으로 그에 기초하여 내려진 행정처분이 곧바로 위법하게 된다고 볼 수 없다(대법원 2022. 9. 16. 선고 2021두 58912 판결 참조). 나) 위와 같은 법리에 비추어 살펴보면, 사전통지 없이 이루어진 이 사건 현지조사에 행정조사기본법을 위반한 잘못 이 있다고 인정하기는 어렵고, 설령 그런 잘못이 있다 하더라도 그것이 이 사건 처분절차의 절차적 정당성을 상실시 키는 정도라고 볼 수 없다. 그 구체적인 이유는 다음과 같다. ① 이 사건 현지조사는 장기요양급여비용 부당청구 여부 등을 확인하기 위한 것으로 그 특성상 이 사건 기관에서 제 출하는 자료와 관계자들의 진술에 의존할 수밖에 없으므로, 원칙적으로 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호가 정한 예외사유에 해당한다고 볼 수 있다. ② 장기요양급여비용이 관련 법령과 규정을 위반하여 부당하게 지급되었는지를 확인하고 이를 환수하는 처분은, 이 미 부당하게 지급된 비용의 정확한 내역과 사유를 파악하고 이를 환수하는 데에까지 이르러서야 그 행정목적이 충분히 달성될 수 있어 증거인멸 등을 방지할 필요성이 매우 크므로, 사전통지의 예외 요건 해당 여부를 엄격하게 판단하 여야 한다고 보는 것은 타당하지 않다. ③ 설령 이와 달리 이 사건 현지조사가 사전통지 없이 이루어져 위법하다고 가정하더라도, 이는 처분사유 증명에 관 한 조사결과의 신빙성을 인정할 수 있는지의 문제가 될 뿐이다. 현지조사 사전통지를 제외하면 이 사건 현지조사에 서부터 이 사건 처분에 이르기까지 관련 절차적 규정은 모두 준수된 것으로 보이고, 실제로 원고 A는 이 사건 현지조사에 앞서 현장조사서, 현지조사 안내문, 권리구제 제도 안내문 등을 교부받고 현지조사에 성실히 응하겠다는 취지로 기재 · 서명하였으며(을 제9호증), 이를 비롯하여 원고들의 의견제출 및 방어권 행사에 어떠한 지장이 초래되었다고 볼 만한 사정을 찾아볼 수 없으므로, 이 사건 현지조사의 위법 여부와 무관하게 이 사건 처분이 중대한 절차적하자 로 인해 위법하다고 인정할 수는 없다. 다) 나아가 조사원들은 이 사건 현지조사를 시작하기 전 조사목적, 조사기간, 조사원의 성명과 직위, 조사의 범위, 제 출자료 등이 명확히 기재된 현장조사서를 원고 A에게 교부하였으므로, 이 사건 현지조사가 행정조사기본법 제11조 제1항을 위반하였다고 볼 수도 없다. 다. 제1처분사유의 인정 여부 1) 관련 규정 노인장기요양보험법 제23조 제5항, 같은 법 시행규칙 제12조 제2항의 위임을 받아 장기요양급여의 제공기준 등을 정한 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」(이하 '이 사건 고시'라 한다)에 의하면, 치매상 병이 있거나 최근 2년이내 치매진료내역이 있는 1~5등급 수급자에게는 인지기능 악화방지 및 잔존능력 유지를 위 한 인지활동형 방문요양급여를 제공할 수 있고(제17조 제4항), 인지활동형 방문요양급여는 인지활동형 프로그램관리자가 수립한 프로그램 계획에 따라 치매전문교육을 이수한 요양보호사가 제공한다(제17조 제5항). 프로그램관리 자란 시설장, 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사로서(제17조 제6항 본문) 매달 급여제공 전에 수급자의 개인별 특성, 욕구, 기능상태 등을 종합적으로 고려하여 프로그램 계획을 수립하고(제17조 제6항 제1호), 치매가 있는 수급자의 가족을 대상으로 상담을 진행하며(제17조 제6항 제3호), 월 1회 이상 급여제공 시간 중 수급자의 가정을 방문하여 업무를 수행하는 사람을 의미한다(제17조 제6항 제4호). 이러한 규정을 종합하면, 인지활동형 방문요양급여를 제공하기 위해서는 시설장인 프로그램관리자가 수급자의 가정을 월 1회 이상 방문하고, 그 가족들을 상담해야 하며, 이를 통해 수급자의 상태에 적합한 프로그램 계획을 세워야 한다. 2) 판단 가) 을 제2~4호증에 의하면, 이 사건 기관의 인지활동형 프로그램 계획은 시설장E가 아닌 원고 A가 수립하였고, E 는 원고 A가 수립한 계획대로 업무를 수행하였을 뿐이다. 원고들은 갑 제9~11호증을 근거로 E가 직접 프로그램 계획을 수립하였다고 주장하나, 이는 E가 수급자들을 방문하고 상태를 기재한 것에 불과하여 그 자료만으로 E가 직접 프로그램 계획을 수립한 사실을 인정하기 부족하다(업무수행일지의 '인지활동프로그램 계획'란 역시 E 자필이 아닌 사전에 출력된 것이다). 나) 나아가 프로그램 계획을 수립한 원고 A는 2022. 6. 1. 이후 더 이상 시설장이 아니었고, 수급자를 월 1회 이상 방 문하지도 않았으며(을 제6호증), 수급자를 방문하더라도 그들의 개인별 특성, 욕구 등을 파악하기 위한 목적보다는 요양보호사들의 애로 사항을 해결하기 위한 목적으로 방문한 것으로 보이므로(을 제3호증), 원고 A를 이 사건 고시에 따른 적법한 프로그램관리자라고 평가할 수 없다. 결국 이 사건 기관의 인지활동형 방문요양급여는 적법한 프로그램관리자가 세운 프로그램 계획에 따라 이루어진 것이 아니다. 그런데도 원고들은 적법한 프로그램관리자가 프로그램 계획을 세운것처럼 급여비용을 청구 · 지급받았으므로, 이는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구 · 지급받은 경우'에 해당한다. 다. 제2처분사유의 인정 여부 1) 관련 규정 이 사건 고시에 의하면, 수급자의 가족인 요양보호사가 인지활동형 방문요양급여를 1일 60분 이상 제공하더라도 수 급자 1인에 대하여 제18조의 표 중 '가-2'의 급여비용(25,320원)을 산정하고 가산 규정을 적용하지 않으며(제23조 제4항), 가족인 요양보호사가 방문요양급여를 제공하고자 할 경우 장기요양기관의 장은 수급자와 요양보호사의 가족관계를 확인하여 이를 피고에 통보하여야 하고, 가족관계를 누락하거나 통보된 가족관계 여부가 사실과 다를 때 에는 해당 수급자의 급여비용을 산정하지 아니한다(제23조 제2항). 2) 판단 요양보호사 F이 2024. 4.~5. 시어머니인 수급자 G에게 방문요양급여를 제공하였으나, 원고들이 그 가족관계를 피고에게 통보하지 않은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 이에 관하여 원고들은 F의 가족관계를 알지 못하여 고의나 과실이 없다는 취지로 주장한다. 요양보호사와 수급자가 가족관계일 경우 이 사건 고시 제23조 제4항에 따라 인정 받을 수 있는 급여제공시간이 제한되므로, 가족관계에 해당하는지 여부는 급여비용 산정에서 중요한 요소이다. 그런데도 원고들은 F의 가족관계를 제대로 확인하지 않은 채 급여비용을 청구한 것이므로 이에 관한 과실을 충분히 인정할 수 있다. 결국 원고들은 이 사건 고시 제23조 제2항을 위반하여 가족관계를 통보를 누락했는데도 해당수급자의 급여비용을 청구 · 지급받았으므로, 이는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구 · 지급받은 경우'에 해당한다. 라. 제3처분사유의 인정 여부 을 제6호증에 의하면 요양보호사 H가 2024. 5. 8. 및 5. 14. 급여제공 중 30분간 물리치료를 받았는데도, 원고 법인은 그 시간까지 급여제공시간으로 보아 급여비용을 청구 · 지급받은 사실이 인정된다. 이에 관하여 원고는 H가 물리치료를 받은 시간을 제외하더라도 급여제공시간이 180분을 초과한다고 주장하나, 이를 인정할 아무런 증거가 없으므로 원고의 주장을 받아들일 수 없다. 3. 결론 결국 제1~3처분사유가 모두 인정되고, 그 밖에 사실오인이나 재량권 일탈 · 남용 등이 사건 처분이 위법하다고 볼 만 한 다른 특별한 사정도 없다. 그렇다면 원고들의 청구는 모두 이유 없으므로 기각하고, 소송비용은 패소한 원고들이 부담하도록 정하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 이상덕(재판장) 방민우 박소민

1 당초 처분한 환수금액은 56,188,480원이었으나, 피고는 2025. 6. 19. 원고의 심사청구를 일부 인용하여 2022. 6.의 인지활동형 서비스기준 위반 금액 1,058,400원 환수 부분을 직권으로 취소 하였다(갑 제5호증의 1).