장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2026. 5. 8. 선고 2024구합91866 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 6 부 판결 사건 2024구합91866 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고 A 소송대리인 법무법인 반우 담당변호사 장덕규, 정혜림 피고 국민건강보험공단 변론종결 2026. 2. 27. 판결선고 2026. 5. 8.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2024. 10. 17. 원고에게 한 19,536,170원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 영주시 B에서 주 · 야간보호 서비스를 제공하는 재가장기요양기관인 'C복지센터'(이하 '이 사건 기관'이라 한다)를 운영하고 있다. 나. 이 사건 기관에 대하여 2024. 9. 2.부터 2024. 9. 5.까지 현지조사(이하 '이 사건 현지조사'라 한다)가 실시되었고, 그 결과 확인된 이 사건 기관의 위반행위 중 '정원초과기준 위반', '인력추가배치 가산기준 위반'에 관한 세부내용은 아래와 같다. 다. 피고는 이 사건 현지조사 결과를 토대로 이 사건 기관이 '정원초과기준', '인력추가배치 가산기준', '배상책임보험 가 입기준'을 각 위반하였다는 이유에서 노인장기요양보험법 제43조에 근거하여, 2024. 10. 17. 원고에게 이 사건 기관에 과다하게 지급된 19,536,170원의 장기요양급여비용을 환수하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 처분사유의 부존재 여부 <1> 1) 원고 주장의 요지 주 · 야간보호기관의 경우 구 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」(2023. 12. 29. 보건복지부 고시 제2023-289호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라 한다) 제47조에서 정하는 '입소자'에 해당하는지 여부는 해당 일자에 주 · 야간보호 급여를 제공받는 실제 이용자 수를 기준으로 하여야 한다. 그런데 수급자 E가 2021. 7. 30. 이 사건 기관에 미입소하였으므로 수급자 E를 입소자 수에서 제외하면 미신고 입소자들이 같은 날 주 · 야간보호 급여를 제공받았다고 하더라도 정원을 초과하지 않게 되므로 이와 관련한 환수처분은 취소되어야 하고, 2021. 12., 2023.11., 2024. 4., 2024. 6.의 경우에도 실제 이용자 수를 기준으로 하면 미신고 주 · 야간 보호 이용자 수를 감 안하더라도 월평균 현원이 증가하였다고 볼 수 없으므로 이 부분 관련한 인력추가배치 가산기준 위반 환수처분 역시 취소되어야 한다. 2) 판단 가) 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호 (라)목은 주 · 야간보호에 관하여 '수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지 · 향상을 위한 교육 · 훈련 등을 제공하는 장기요양급여'라고 규정하고 있고, 같은 법 제39조 제3항<2>과 같은 법 시행규칙 제32조에 따른 이 사건 고시 제47조 제2항 제2호는 '주 · 야간보호기관의 각 일자별 입소자 수는 하루 중 입소자 수가 가장많은 시간대를 기준으로 산정한다'고 규정하고 있으며, 이 사건 고시 제65조 제1항은 주 · 야간보호기관이 노인장기요양보험법 시행규칙에 따른 정원을 초과하여 운영한 경우, 수급자 전원에 대하여 해당일의 급여비용을 그 초과비율에 따라 감산하도록 규정하고, 이 사건 고시 제54조 제2항은 제65조의 정원초과 감액이 적용되는 주 · 야간보호기관은 해당 월에 제55조의 인력추가배치 가산, 제59조의 간호사배치 가산, 제60조의 야간직원배치 가산 및 제62조의 맞춤형서비스제공 가산을 적용하지 아니하도록 규정하고 있다. 위와 같은 규정 내용에 비추어 보면, 주 · 야간보호기관의 이용자들은 해당 기관과 계약한 기간 동안 주 · 야간보호기관 으로부터 상시적으로 장기요양급여를 제공받는 것이 아니라 하루 중 일정시간 동안만 장기요양급여를 제공받는 것이 어서 주 · 야간 보호기관에 실제 입소하여 급여를 받는 이용자들의 수가 어느 기간 동안 상시 일정한 수로 유지되는 것이 아님을 알 수 있고, 위 고시는 그러한 사정을 감안하여 급여비용의 가산 또는 감산을 위한 주 · 야간보호기관의 입소자 수를 일자별로 산정하되, 시간에 따라 실제 입소자의 수가 변동하게 되는 것을 고려하여 원칙적으로 하루 중 입소자 수가 가장 많은 시간대를 기준으로 산정하도록 정하고 있음을 알 수 있다. 이에 따르면 결국 주 · 야간보호기관에 있어서 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제47조 제2항 제2호의 '입소자'는 실제 이용자를 의 미한다고 보아야 하고, 같은 고시 제65조에서 정하는 '정원을 초과'하는지 여부 역시 하루 중 실제 이용자가 가장 많은 시간대의 입소자 수를 기준으로 판단해야 한다. 그런데 한편으로, 이 사건 고시 제32조 제3항 제2호는 '주 · 야간보호 급여계약후 수급자 본인의 사정으로 이용하지 아니한 날의 급여비용(이하 "미이용일 급여비용"이라 한다)은 공휴일 및 토요일을 제외한 평일(월~금요일) 기준으로 월 5일의 범위 안에서 급여계약통보서의 이용 예정 급여비용의 50%를 산정한다'고 규정하고, 제47조 제1항 제3호는 '주 · 야간보호기관 미이용일에 대한 급여비용이 산정되는 수급자는 해당일의 입소자 수에 포함한다'고 규정하고 있다. 이는 주 · 야간보호기관의 책임 없이 수급자 본인의 사정으로 이용하지 않은 날에도 주 · 야간보호기관의 인건비 등 비용 지출은 동일하므로 주 · 야간보호기관의 비용 손실을 일정 부분 보전하여 주는 한편, 주 ·야간보호기관이 주 · 야간보호 미이용일 급여비용을 지급받는 경우에는 이를 해당 일의 입소자 수에 포함하도록 함으로써 추가로 수급자를 입소시 키는 등의 이중의 이익을 누리는 것을 방지하기 위한 규정들이라고 해석되므로, 주 · 야간보호기관이 주 · 야간보호미 이용일 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우에는 해당 수급자는 '정원초과' 여부를 판단함에 있어서도 해당 일의 입소자 수에 포함된다고 보아야 한다. 나) 앞서 본 사실, 을 제2, 3호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 원고가 수급자 E에 대한 주 · 야간보호기관 미이용일(2021. 7. 30.) 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 사실, 피고는 위와 같이 주 · 야간보호기관 미이용일 급여비용을 청구한 수급자를 확인하여 입소자 수를 산정하여 이 사건 처분을 한 것으로 보이고, 이와 달리 볼 만한 자료를 원고가 제출하지 않고 있는 사실이 인정되므로, 결국 이 사건 기관이 주 · 야간보호 미이용일 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 해당 수급자를 입소자수에 포함하고 이에 따라 정원초과가 되었거나 월평균 현원이 증가하였다고 본 것 에 위법이 있다고 보기는 어렵다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 나. 행정기본법 제14조 제3항 단서 위반 여부 1) 원고 주장의 요지 이 사건 고시가 개정되면서 정원초과가 발생한 경우 해당 월 전체 기간에 대한 가산을 부인하는 것이 아닌 정원초과가 발생한 날짜만큼만 가산하지 않는 것으로 변경되었고, 행정기본법 제14조 제3항 단서에 따르면 위 개정 고시가 적용 되어야 하므로 정원초과가 발생한 월의 가산을 전부 부인하여 환수한 것은 위법하다. 2) 판단 가) 이 사건 고시가 2023. 12. 29. 보건복지부 고시 제2023-289호로 개정(이하 '이 사건 개정 고시'라 한다)되면서 제54조 제2항은 '제65조의 정원초과 감액이 적용되는 시설급여기관, 주 · 야간보호기관 및 단기보호기관은 해당 월에 제55조의 인력추가배치 가산, 제59조의 간호사배치 가산, 제60조의 야간직원배치 가산 및 제62조의 맞춤형서비스제공 가산을 적용하지 아니한다'에서 '제65조의 정원초과 감액이 적용되는 시설급여기관, 주 · 야간보호기관 및 단기보호기관은 해당 월에 제55조의 인력추가배치가산, 제59조의 간호사배치 가산, 제60조의 야간직원배치 가산 및 제62조의 맞춤형서비스제공 가산을 급여 제공일수 중 정원초과 발생일수의 비율만큼 제외하고 적용한다'로 변경됨으로 써, 정원초과기준을 위반한 날이 속한 월 전체에 대하여 가산을 적용하지 않는 것이 아니라 급여 제공일수 중 정원초과 발생일수의 비율만큼 제외하고 가산을 적용하도록 되었고, 위 개정 고시 부칙 제1조 본문은 그 시행일을 2024. 1. 1.로 정하고 있다. 나) 한편, 행정기본법 제14조 제3항 단서는 '법령등을 위반한 행위 후 법령등의변경에 의하여 그 행위가 법령등을 위 반한 행위에 해당하지 아니하거나 제재처분 기준이 가벼워진 경우로서 해당 법령등에 특별한 규정이 없는 경우에는 변 경된 법령등을 적용한다.'라고 규정하고 있다. 그러나 이 사건 고시 제54조 제2항은 급여비용 가산산정의 원칙에 관한 규정이므로 위 조항이 변경되었다고 하여 이 사건 처분사유에 해당하는 위반행위가 '법령등의 변경에 의하여 법령등을 위반한 행위에 해당하지 않게 된 경우'가 되는 것이 아니고, 이 사건 처분은 지급요건을 충족하지 못하였음에도 잘못 지급된 돈을 원래대로 돌려놓기 위한 목적으로 이루어지는 부당이득반환의 성격을 지닌 것으로서 제재처분 기준이 가벼워진 경우에 해당된다고 볼 수도 없다. 따라서 행정기본법 제14조 제3항 단서가 적용되지 않으므로 이와 다른 전 제에 선 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 다. 근거 법령 적용의 위법 여부 1) 원고 주장의 요지 행정처분의 적법 여부는 처분이 있을 때의 법령을 기준으로 판단하여야 하므로 피고로서는 이 사건 처분 당시 시행되던 법령인 이 사건 개정 고시 제54조 제2항을 적용하였어야 했는데, 피고가 이 사건 고시 제54조 제2항에 따라 처분을 하였으므로 이 사건 처분에는 근거 법령을 잘못 적용한 위법이 있다. 2) 판단 처분의 요건이 개정 법령 시행 이전에 이미 완성된 경우에는 법령불소급적용의 원칙에 따라 처분 당시 시행 중인 개정 법령이 아니라 그 요건이 완성된 시기에 시행되던 개정 전 법령을 적용하는 것이 원칙이다. 이 사건 처분사유가 된 정원초과기준을 위반하였음에도 가산금을 청구하여 지급받았다는 이 부분 위반행위는 2021. 7. 30. 및 2021. 8. 31.에 실시한 주 · 야간보호 급여에 관한 것으로서 이 사건 개정 고시가 시행된 2024. 1. 1.이 되기 전에 이미 그 사실관계와 법률관계는 완성되었다. 따라서 이 사건 고시를 적용하여 이 사건 처분을 한 것이 위법하다고 볼 수 없으므로, 이에 반 하는 원고의 주장은 이유 없다. 라. 평등의 원칙 위반 여부 1) 원고 주장의 요지 위반행위가 2021. 7. 30.과 2021. 8. 31. 이틀 동안 발생하였음에도 피고는 두 달에 걸쳐 발생하였다는 이유로 원고에게 두 달 전체에 대한 환수처분을 하였다. 만약 해당 위반행위가 같은 달에 발생하였다면 한 달에 한하여 환수처분을 하였을 것이므로, 이 사건 고시 제54조 제2항이 '해당 월'에 일률적으로 인력추가배치 급여비용 가산을 적용하지 아니한다고 규정한 것은 위반일수가 같은 경우를 합리적 이유 없이 달리 취급하는 것으로 평등원칙에 반하므로 이에 근거 한 이 사건 처분은 위법하다. 2) 판단 노인장기요양보험 재정의 건전성과 운영의 투명성을 확보하기 위하여 장기요양급여비용을 엄격하게 통제 · 관리하여 야 하고 급여 산정을 월 단위로 하고 있는 상황에서 행정의 효율성 등을 도모할 필요가 있다는 점을 고려하면 정원초과기준을 위반한 장기요양기관에 대하여 '해당 월'에 인력추가배치 급여비용 가산 등을 적용하지 아니한다고 규정한 것이 합리적 이유 없는 차별이라고 보기는 어렵다. 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 마. 재량권의 일탈 · 남용 여부 노인장기요양보험법은 한정된 재원으로 노인 등에게 효율적이고도 적정한 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강 증진과 생활 안정을 도모함을 목적으로 하고 있는 점(제1조), 노인장기요양보험법 제43조 제1항은 '장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다'고 규정하고 있고, 위 조항에 따른 징수는 원래대로라면 지급받을 수 없는 장기요양급여비용을 받아간 사람에게 제재를 가하기 위한 목적이 아니라 잘못 지급된 돈을 원래 있어야 할 자리에 돌려놓기 위한 목적으로 이루어지는 부당이득반환의 성격을 가지고 있는 점 등을 종합하면, 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근 거한 환수처분은 재량행위가 아니라 기속행위에 해당한다(대법원 2026. 3. 12. 선고 2024두55723 판결 참조). 따라서 이 사건 처분이 재량행위라는 전제에 선 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 나진이(재판장) 윤서진 김준하

1 원고는 '배상책임보험 가입기준 위반'에 대하여는 다투지 않는다. 2 이 사건 처분사유가 발생한 기간 동안 개정되었으나 이 사건과 관련된 부분에 실질적인 내용 변경이 있는 것은¦ 아니므로 편의상 현행법을 기재한다.