노인장기요양보험법 · 제3장
제15조 등급판정 등
국민건강보험공단 해설 색인 · 자료 기준일 2025.12.31
공단 해설
노인장기요양보험법 제15조의 등급판정 등에 관한 공단 해설로 연결됩니다. 관련 조문과 판례를 함께 찾아볼 수 있습니다.
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노인장기요양보험법 · 현행 · 시행일 2026.05.26
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제15조(등급판정 등)
제15조(등급판정 등) ①공단은 제14조에 따른 조사가 완료된 때 조사결과서, 신청서, 의사소견서, 그 밖에 심의에 필요한 자료를 등급판정위원회에 제출하여야 한다. <개정 2016. 5. 29.>
②등급판정위원회는 신청인이 제12조의 신청자격요건을 충족하고 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정하는 경우 심신상태 및 장기요양이 필요한 정도 등 대통령령으로 정하는 등급판정기준에 따라 수급자로 판정한다. <개정 2016. 5. 29.>
③등급판정위원회는 제2항에 따라 심의ㆍ판정을 하는 때 신청인과 그 가족, 의사소견서를 발급한 의사 등 관계인의 의견을 들을 수 있다.
④ 공단은 장기요양급여를 받고 있거나 받을 수 있는 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 것으로 의심되는 경우에는 제14조제1항 각 호의 사항을 조사하여 그 결과를 등급판정위원회에 제출하여야 한다. <신설 2018. 12. 11.>
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양인정을 받은 경우
2. 고의로 사고를 발생하도록 하거나 본인의 위법행위에 기인하여 장기요양인정을 받은 경우
⑤ 등급판정위원회는 제4항에 따라 제출된 조사 결과를 토대로 제2항에 따라 다시 수급자 등급을 조정하고 수급자 여부를 판정할 수 있다. <신설 2018. 12. 11., 2020. 3. 31.>
같은 조문이 연결된 판례
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장기요양급여비용환수처분취소
2015구합1540 원고일부승본문 수록
- 사실관계
- 요양원과 주야간보호센터 운영자는 정원 초과에 따른 감산·가산 배제, 배상책임보험 미가입과 숙박 제공·미제공 급여 청구 등을 이유로 내려진 급여비용 환수처분들을 다투었다.
- 법리판단
- 서울행정법원은 실제 숙식을 제공받은 보호자도 정원 산정에 포함되고 주야간보호 수급자를 숙박시켜 24시간 이상 보호한 경우 급여를 청구할 수 없다고 보되, 실제 입소자 수를 산정하면 정원을 넘지 않은 기간이나 숙박이 입증되지 않은 수급자 부분의 환수는 위법하다고 판단하였다.
- 결론
- 서울행정법원은 요양원의 급여비용 환수 중 17,345,410원 부분과 주야간보호센터의 환수 중 7,036,550원 부분을 취소하고 나머지 청구를 기각하였다.
같은 자료에 후속 심급 판결이 포함되어 있습니다. 이 판결의 유지·변경 여부는 후속 판결 주문으로 확인해야 합니다.
장기요양급여비용환수처분취소
2015누64345 원고일부승본문 수록
- 사실관계
- 원고는 2014년 11월 17일 피고로부터 3개 요양기관에 대한 장기요양급여비용 환수처분을 받았고, 일부 환수처분에 대해 소를 제기하였으며, 당심 중 일부 환수금액을 피고가 직권 취소하였다.
- 법리판단
- 재판부는 환수처분 대상 급여비용 중 일부 수급자가 배상책임보험 가입대상에 해당하지 않아 환수처분이 위법하고, 주야간보호 급여 제공 여부에 관한 증거가 부족하여 일부 환수처분이 위법하다고 판단하였으며, 처분사유 변경은 기본적 사실관계가 달라 허용되지 않는다고 보았다.
- 결론
- 원고 및 피고의 항소를 모두 기각한다.
장기요양급여비용환수처분취소
2017구합52863 처분·원심 취소본문 수록
- 사실관계
- 원고는 장기요양기관을 운영하며 방문목욕 서비스를 제공하였으나, 조사 결과 일부 서비스를 동성 요양보호사 1인이 단독 제공하였음에도 2인이 제공한 것으로 청구하여 부당하게 요양급여비용을 지급받았다는 이유로 피고가 환수처분을 하였다.
- 법리판단
- 이 사건 고시 규정은 방문목욕 서비스 중 몸 씻기 과정을 반드시 2인 이상의 요양보호사가 제공하도록 강제하여 수급자의 알몸 노출과 사생활 침해를 초래하므로 기본권 최소 침해 원칙에 위배되어 위헌·무효이며, 따라서 이 규정에 근거한 환수처분은 법적 근거가 없어 위법하다.
- 결론
- 피고가 한 장기요양급여비용 환수처분 중 일부를 취소한다.
장기요양급여비용환수결정취소
2022구합69339 청구·상소 기각본문 수록
- 사실관계
- 원고는 2020년부터 아산시 B에서 장기요양기관 C를 운영하였고, 2022년 1월 피고와 아산시장이 현지조사를 실시하여 장기요양급여비용 환수처분을 받았다.
- 법리판단
- 법원은 조리원 D가 월 기준 근무시간을 충족하지 못한 점, 조사 당시 작성된 확인서와 관계자 진술의 신빙성 등을 근거로 제1처분사유를 인정하였다.
- 결론
- 원고의 청구를 기각하고 소송비용은 원고가 부담한다.