장기요양급여비용환수처분취소

서울고등법원 제5행정부 판결 사건 2015누64345 장기요양급여비용환수처분취소 원고, 항소인 겸 피항소인 ＿A＿ 피고, 피항소인 겸 항소인 국민건강보험공단 제1심판결 서울행정법원 2015. 10. 15. 선고 2015구합1540 판결 변론종결 2016. 5. 18. 판결선고 2016. 6. 15.

1. 원고 및 피고의 항소를 모두 기각한다. 2. 항소비용은 각자 부담한다.

1. 청구취지 피고가 2014. 11. 17. 원고에게 한 ‘＿F＿요양원’에 대한 28,326,840원, ‘_＿B_＿요양원’에 대한 21,447,550원, ‘_＿B_＿주야간보호센터’에 대한 11,300,180원의 각 장기 요양급여비용 환수 처분을 모두 취소한다(원고는 당심에서 ‘_＿B_＿주야간보호센터’에 대한 환수 처분 중 ＿D＿에 관한 급여비용 54,860원 부분에 대한 취소청구의 소를 취하하였다). 2. 항소취지 가. 원고 제1심 판결 중 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2014. 11. 17. 원고에게 한 ‘＿F＿요양원’ 에 대한 28,326,840원 환수 처분, ‘_＿B_＿요양원’에 대한 21,447,550원 환수 처분 중 2014년 1월 급여비용 4,102,140원 환수 부분, ‘_＿B_＿주야간보호센터’에 대한 11,300,180원 환수 처분 중 ＿G＿, ＿H＿, ＿J＿, ＿K＿에 관한 급여비용 합계 4,318,490원 환수 처분을 각각 취소한다. 나. 피고 제1심 판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 모두 기각한다.

1. 제1심 판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 아래 제2항에서 제1심 판결서 중 일부를 고치거나 추가하는 외에는 제1심 판결의 이유 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 2. 고치거나 추가하는 부분 가. 처분 경위 관련 ○ 제5면 제20, 21행을 아래와 같이 고친다. 『라. 피고는 당심 계속중인 2016. 5. 3. _＿B_＿센터에 대한 환수 처분 중 ＿D＿에 관한 급여비용 54,860원 부분을 직권으로 취소하고, 그에 해당하는 환수금을 원고에게 환불하기로 결정하여, 2016. 5. 10.경 이를 원고에게 통보하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 3, 갑 제2호증의 1, 2, 3, 을 제1호증의 1, 2, 3, 을 제18호증의 1, 2, 3, 을 제28호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지』 나. ＿F＿요양원에 대한 환수 처분 관련 ○ 제8면 제2행의 “위법하다.” 뒤에 아래의 내용을 추가한다. 『또한, 관계 규정에 의하면 배상책임보험의 가입대상은 ‘입소 또는 이용하고 있는 수급자’에 한정되는데, ＿G＿은 장기요양등급 판정을 받은 ‘수급자’에 해당하지 않아 배상책임보험 가입대상에 포함되지 않으므로 ＿G＿에 대하여 배상책임보험을 가입하 여야 함을 전제로 환수 처분을 한 것은 위법하다.』 ○ 제15면 제20행의 “타당하다” 뒤에 아래의 내용을 추가한다. 『(설령, 원고의 주장과 같이 ‘등급외자’의 의미가 등급외 A형, B형, C형으로 분류 된 사람들로만 한정한다고 하더라도, 을 제19호증의 기재에 의하면 ＿G＿이 2012. 2. 9. ‘등급외B’ 판정을 받은 사실을 인정할 수 있으므로, 결국 ＿G＿은 ‘등급외자’에 포 함된다고 할 것이다)』 ○ 제15면 제21행의 “을 제4, 5, 13호증” 뒤에 “, 을 제26호증의 1, 2”를 추가하고, 제16면 제7행의 “지출되었던 사실” 뒤에 아래의 내용을 추가한다. 『, 원고가 ＿＿시청에 대해 청문의견으로 제출한 ‘집행정지에 따른 이의신청서’에 ‘2013. 8.부터 2014. 2. 까지 사이에 ＿G＿에게 숙박을 제공한 사실은 인정한다.’, ‘＿G＿ 에 대하여 식대정도를 받았다.’, ‘화장실 세면을 제공하였다.’는 등의 내용을 기재한 사실』 ○ 제16면 제18행의 “증거가 없다.” 뒤에 아래의 내용을 추가한다. 『설령 원고의 주장대로 ＿＿시청 공무원이 ＿F＿요양원을 방문하여 ＿ L ＿와 원 ＿G＿이 함께 지내고 있는 것을 보고 아무런 조치를 하지 않았다고 하더라도 이를 두고 위 공무원이 원고에 대하여 ＿G＿이 입소자에 포함되지 않는다는 신뢰를 제공하였다고 보기도 어렵다.』 ○ 제17면 제3행의 다음 행에 아래와 같은 내용을 추가한다. 『다음으로 ＿G＿이 ‘수급자’에 해당하지 않아 배상책임보험 가입대상에 포함되지 않는다는 주장에 관하여 살펴본다. 개정 전 고시와 개정 후 고시는 ‘장기요양기관 종사자가 급여를 제공하는 과정에 서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상 하는 보험에 가입하지 아니한 경우’에 급여비용을 감산하도록 규정하고 있다. 위 규정의 취지는 장기요양기관에서 급여를 제공받는 자에게 상해 등이 발생하는 경우 이를 배상책임보험으로 처리가 되도록 함으로써 요양기관의 자력이 부족하더라도 급여를 받는 자가 충분한 보호를 받을 수 있도록 하기 위한 것이라고 할 것이다. 이러한 규정의 취지에 비추어 볼 때, 배상책임보험의 가입대상이 되는 ‘수급자’는 장기요양등급 판정 여부와 무관하게 요양기관으로부터 급여를 제공받는 모든 사람을 가리키는 것으로 해 석함이 타당하므로 이와 다른 전제에 있는 원고의 위 주장은 이유 없다.』 다. _＿B_＿센터에 대한 환수 처분 관련 ○ 제21면 제2행의 “적법하다” 뒤에 아래의 내용을 추가한다. 『(원고는 ＿J＿에게 매주 토요일 숙박을 제공한 것은 ＿J＿의 보호자인 ＿G＿ 이 정신적·육체적 어려움을 호소하며 요청함에 따라 부득이 숙박비용을 받지 않고 편 의를 제공하게 된 것으로서, 관계 규정에서 정한 기준 위반 예외 사유인 ‘부득이한 사정으로 수급자를 연속하여 다음 날까지 계속 보호하는 경우’에 해당한다고 주장한다. 살피건대, 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시 (2014. 6. 26. 보건복지부 고시 제 2014-97호 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 로 전부 개 정되기 전의 것) 제2장의 ‘Ⅳ. 주․야간보호(1일당)’ 제3항 단서에 ‘다만, 천재지변 등 부득이한 사정으로 수급자를 연속하여 다음 날까지 계속 보호하는 경우에는 그러하지 아니한다.’고 규정되어 있는바, 위 단서 규정의 ‘부득이한 사정’이란 전후 문맥상 ‘천재지변’에 준하는 중대한 사정이라고 봄이 타당하다. 원고가 주장하는 사유는 ＿G＿의 개인적인 사정에 불과하여 위 규정의 예외사유에 해당한다고 보기 어려우므로 원고의 위 주장은 이유 없다)』 ○ 제21면 제3행의 “을 제22호증”을 “을 제22, 27호증”으로 고치고, 같은 면 제5행의 “받았던 사실” 뒤에 “, 2014년 4월, 5월 동안 매주 일요일에는 _＿B_＿센터의 간호 사, 요양보호사가 모두 근무하지 않은 사실”을 추가한다. ○ 제21면 제12행의 “적법하다.” 뒤에 아래의 내용을 추가한다. 『이에 대하여 원고는 2014년 4월, 5월 매주 일요일에 ＿K＿을 대동하여 교회에 가서 예배를 보도록 하면서 이동서비스를 비롯한 주․야간보호 급여를 제공하였다고 주장한다. 살피건대, 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호 (가)목에 의하면 ‘주·야간보호’란 ‘수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여’인바, 위 규정의 ‘장기요양기관에 보호’의 의미를 ‘장기요양기관 건물 내에서의 보호’와 같이 장소적 개념으로 한정하지는 않더라도, 주․야간보호 급여를 제공하였다고 보기 위해서는 수 급자에 대하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하였음이 인정되어야 할 것이다. 그러나 갑 제26, 27호증의 각 기재 및 영상만으로는 원고가 2014년 4월, 5월 매주 일요일에 ＿K＿을 대동하여 교회에서 위와 같은 교육·훈련 등을 제공하였음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.』 ○ 제21면 제16행부터 제22면 제2행까지(“그리고 … 위법하다.” 부분)를 아래와 같 이 고친다. 『그리고 을 제5, 16, 21호증의 각 기재만으로는 원고가 _＿B_＿센터에서 주․야간보호 급여를 받는 ＿ E ＿을 24시간 이상 보호하였다는 사실을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 그렇다면 원고가 주․야간보호 급여의 수급자인 ＿C＿, ＿ E ＿을 24시간 이상 보호하였다는 점이 인정되지 않으므로 _＿B_＿센터에 대한 환수 처분 중 ＿C＿, ＿ E ＿에 관한 부분(별지 [표 2]에서 음영으로 처리된 부분으로서 해당 부분의 환수 금액 합계는 6,981,690원이다)은 처분 사유가 존재하지 않아 위법하다. 이에 대하여 피고는 _＿B_＿센터에 대한 환수 처분 중 ＿ E ＿에 관한 부분은 그 사유가 ‘＿ E ＿이 주․야간보호 급여를 받지 않았다’는 것이라고 주장하나, 피고가 당초 ＿ E ＿에 관하여 ‘원고가 _＿B_＿센터에 ＿ E ＿을 숙박시켰다’는 사유로 환수 처분을 한 사실은 앞서 본 바와 같으므로(을 제1호증의 3의 기재 참조) 피고의 위 주장은 이유 없다. 피고의 위 주장을 _＿B_＿센터에 대한 환수 처분 중 ＿ E ＿에 관한 부분의 처분사유를 변경하는 취지로 선해한다고 하더라도, 행정처분의 취소를 구하는 항고소송에 서 처분청은 당초 처분의 근거로 삼은 사유와 기본적 사실관계가 동일성이 있다고 인 정되는 한도 내에서 다른 사유를 추가 혹은 변경할 수 있고, 여기서 기본적 사실관계의 동일성 유무는 처분사유를 법률적으로 평가하기 이전의 구체적인 사실에 착안하여 그 기초인 사회적 사실관계가 기본적인 점에서 동일한지 여부에 따라 결정되는바(대법 원 2009. 11. 26. 선고 2009두15586 판결 참조), ‘_＿B_＿센터에서 ＿ E ＿을 숙박시켰다’는 사실과 ‘＿ E ＿에게 주․야간보호 급여를 제공하지 않았다’는 사실은 서로 기본적 사실관계가 동일하다고 볼 수 없으므로 피고가 주장하는 사유를 _＿B_＿센터에 대 한 환수 처분의 처분사유로 변경할 수 없다. 설령 _＿B_＿센터에 대한 환수 처분 중 ＿ E ＿에 관한 부분의 처분 사유가 ‘＿ E ＿이 주․야간보호 급여를 받지 않았다’는 것이라고 하더라도, 을 제21호증의 일부 기재만으로는 ＿ E ＿이 주․야간보호 급여를 받지 않았다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 오히려 을 제7, 14의 각 기재, 을 제21호증의 일부 기재에 의하면 ＿ E ＿이 _＿B_＿센터에서 주․야간보호 급여를 제공받은 사실을 인정할 수 있다. 결국 어느 모로 보나 피고의 위 주장은 이유 없다.』 라. _＿B_＿센터에 대한 환수 처분 중 ＿D＿에 관한 부분의 직권 취소 관련 ○ 제22면 제21행부터 제23면 제1행까지의 “＿C＿, ＿D＿, ＿ E ＿에 관한 부분 (환수 급액 합계 7,036,550원 부분)”을 “＿C＿, ＿ E ＿에 관한 부분(환수 금액 합계 6,981,690원 부분)”으로 고친다. ○ 제26, 27면의 [표 2]를 별지 [표 2]와 같이 고친다. 3. 결론 그렇다면 제1심 판결은 정당하므로 원고 및 피고의 항소는 이유 없어 이를 모두 기 각하기로 하여 주문과 같이 판결한다(이 사건 각 환수처분 중 ＿D＿에 관한 부분에 대한 취소청구의 소는 당심에서 취하되어 이 부분에 대한 제1심 판결은 실효되었다). 재판장 판사 성백현 판사 왕정옥 판사 채동수 [표 2] 순번 대상 수급자 급여 개시일 적용일수 환수 금액(원) 공단 부담금 본인 부담금 합계 1 ＿H＿ 2014. 1. 16. 12 361,480 63,790 425,270 2 ＿H＿ 2014. 1. 16. 12 26,400 0 26,400 3 ＿H＿ 2014. 2. 3. 10 301,240 53,160 354,400 4 ＿H＿ 2014. 2. 3. 10 22,000 0 22,000 5 ＿K＿ 2014. 4. 6. 4 156,630 27,640 184,270 6 ＿K＿ 2014. 4. 1. 4 8,800 0 8,800 7 ＿K＿ 2014. 5. 4. 4 156,630 27,640 184,270 8 ＿K＿ 2014. 5. 1. 4 8,800 0 8,800 9 ＿J＿ 2013. 11. 1. 5 150,620 26,580 177,200 10 ＿J＿ 2013. 11. 1. 5 11,000 0 11,000 11 ＿J＿ 2013. 12. 1. 4 120,490 21,260 141,750 12 ＿J＿ 2013. 12. 1. 4 8,800 0 8,800 13 ＿J＿ 2014. 1. 2. 41) 120,490 21,260 141,750 14 ＿J＿ 2014. 1. 1. 4 8,800 0 8,800 15 ＿J＿ 2014. 2. 3. 3 90,370 15,940 106,310 16 ＿J＿ 2014. 2. 3. 32) 6,600 0 6,600 17 ＿J＿ 2014. 3. 3. 43) 120,490 21,260 141,750 18 ＿J＿ 2014. 3. 3. 44) 8,800 0 8,800 19 ＿J＿ 2014. 4. 1. 4 120,490 21,260 141,750 20 ＿J＿ 2014. 4. 1. 4 8,800 0 8,800 21 ＿J＿ 2014. 5. 3. 5 150,620 26,580 177,200 22 ＿J＿ 2014. 5. 3. 5 11,000 0 11,000 23 ＿J＿ 2014. 6. 2. 불명5) 194,720 21,260 215,980 24 ＿J＿ 2014. 6. 1. 4 8,800 0 8,800 25 ＿G＿ 2013. 12. 27. 4 120,490 21,260 141,750 26 ＿G＿ 2013. 12. 27. 4 8,800 0 8,800 27 ＿G＿ 2014. 1. 1. 1 31,300 5,520 36,820 28 ＿G＿ 2014. 1. 2. 24 577,930 101,980 679,910 29 ＿G＿ 2014. 1. 1. 25 55,000 0 55,000 1) 처분서(갑 제1호증의 3)에 기재된 ‘0’은 오기로 보인다. 2) 처분서(갑 제1호증의 3)에 기재된 ‘25’는 오기로 보인다. 3) 처분서(갑 제1호증의 3)에 기재된 ‘0’은 오기로 보인다. 4) 처분서(갑 제1호증의 3)에 기재된 ‘31’은 오기로 보인다. 5) 처분서(갑 제1호증의 3)에 기재된 ‘23’은 오기로 보인다. 순번 대상 수급자 급여 개시일 적용일수 환수 금액(원) 공단 부담금 본인 부담금 합계 30 ＿G＿ 2014. 2. 3. 23 692,850 122,260 815,110 31 ＿G＿ 2014. 2. 3. 23 50,600 0 50,600 32 ＿C＿ 2014. 1. 1. 1 39,160 6,910 46,070 33 ＿C＿ 2014. 1. 2. 24 722,970 127,580 850,550 34 ＿C＿ 2014. 1. 1. 25 55,000 0 55,000 35 ＿C＿ 2014. 2. 3. 23 692,850 122,260 815,110 36 ＿C＿ 2014. 2. 3. 23 50,600 0 50,600 37 ＿C＿ 2014. 3. 1. 1 39,160 6,910 46,070 38 ＿C＿ 2014. 3. 3. 25 753,100 132,900 886,000 39 ＿C＿ 2014. 3. 1. 26 57,200 0 57,200 40 ＿C＿ 2014. 4. 1. 20 602,480 106,320 708,800 41 ＿C＿ 2014. 4. 6. 3 117,470 20,730 138,200 42 ＿C＿ 2014. 4. 1. 23 50,600 0 50,600 43 ＿C＿ 2013. 9. 25. 4 120,490 21,260 141,750 44 ＿C＿ 2013. 9. 25. 4 8,800 0 8,800 45 ＿C＿ 2013. 10. 1. 27 813,340 143,530 956,870 46 ＿C＿ 2013. 10. 1. 27 59,400 0 59,400 47 ＿C＿ 2013. 11. 1. 26 783,220 138,210 921,430 48 ＿C＿ 2013. 11. 1. 26 57,200 0 57,200 49 ＿C＿ 2013. 12. 2. 26 783,220 138,210 921,430 50 ＿C＿ 2013. 12. 2. 26 57,200 0 57,200 51 ＿ E ＿ 2014. 6. 2. 불명6) 91,440 5,310 96,750 52 ＿ E ＿ 2014. 6. 2. 1 2,200 0 2,200 53 ＿ E ＿ 2014. 6. 4. 2 47,550 6,910 54,460 합계 9,724,490 1,575,690 11,300,180 6) 처분서(갑 제1호증의 3)에 기재된 ‘19’는 오기로 보인다.