노인장기요양보험법 · 제7장
제38조 재가 및 시설 급여비용의 청구 및 지급 등
국민건강보험공단 해설 색인 · 자료 기준일 2025.12.31
공단 해설
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노인장기요양보험법 · 현행 · 시행일 2026.05.26
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제38조(재가 및 시설 급여비용의 청구 및 지급 등)
제38조(재가 및 시설 급여비용의 청구 및 지급 등) ①장기요양기관은 수급자에게 제23조에 따른 재가급여 또는 시설급여를 제공한 경우 공단에 장기요양급여비용을 청구하여야 한다.
②공단은 제1항에 따라 장기요양기관으로부터 재가 또는 시설 급여비용의 청구를 받은 경우 이를 심사하여 그 내용을 장기요양기관에 통보하여야 하며, 장기요양에 사용된 비용 중 공단부담금(재가 및 시설 급여비용 중 본인부담금을 공제한 금액을 말한다)을 해당 장기요양기관에 지급하여야 한다. <개정 2018. 12. 11., 2019. 1. 15.>
③공단은 제54조제2항에 따른 장기요양기관의 장기요양급여평가 결과에 따라 장기요양급여비용을 가산 또는 감액조정하여 지급할 수 있다.
④ 공단은 제2항에도 불구하고 장기요양급여비용을 심사한 결과 수급자가 이미 낸 본인부담금이 제2항에 따라 통보한 본인부담금보다 더 많으면 두 금액 간의 차액을 장기요양기관에 지급할 금액에서 공제하여 수급자에게 지급하여야 한다. <신설 2019. 1. 15.>
⑤ 공단은 제4항에 따라 수급자에게 지급하여야 하는 금액을 그 수급자가 납부하여야 하는 장기요양보험료등과 상계(相計)할 수 있다. <신설 2019. 1. 15., 2025. 12. 30.>
⑥ 장기요양기관은 지급받은 장기요양급여비용 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비율에 따라 그 일부를 장기요양요원에 대한 인건비로 지출하여야 한다. <신설 2016. 5. 29., 2019. 1. 15.>
⑦ 공단은 장기요양기관이 정당한 사유 없이 제61조제2항에 따른 자료제출 명령에 따르지 아니하거나 질문 또는 검사를 거부ㆍ방해 또는 기피하는 경우 이에 응할 때까지 해당 장기요양기관에 지급하여야 할 장기요양급여비용의 지급을 보류할 수 있다. 이 경우 공단은 장기요양급여비용의 지급을 보류하기 전에 해당 장기요양기관에 의견 제출의 기회를 주어야 한다. <신설 2020. 3. 31.>
⑧제1항부터 제3항까지 및 제7항의 규정에 따른 재가 및 시설 급여비용의 심사기준, 장기요양급여비용의 가감지급의 기준, 청구절차, 지급방법 및 지급 보류의 절차ㆍ방법 등에 관한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2016. 5. 29., 2019. 1. 15., 2020. 3. 31.>
[제목개정 2016. 5. 29.]
같은 조문이 연결된 판례
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장기요양급여비용환수결정취소
2013구합2754 원고패본문 수록
- 사실관계
- 원고는 ＿B＿요양원과 2호점을 운영하며, 피고는 2012년 현지조사를 실시한 후 원고가 거짓이나 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 청구했다며 126,719,720원의 환수처분을 하였다.
- 법리판단
- 법원은 이 사건 보험이 고시상 배상책임보험에 해당하지 않고, 감산규정 시행일은 2009년 10월 1일이며, 피고의 안내는 공적 견해표명이 아니므로 신뢰보호 원칙에 반하지 않는다고 판단하였다.
- 결론
- 원고의 청구를 기각하며 소송비용은 원고가 부담한다.
같은 자료에 후속 심급 판결이 포함되어 있습니다. 이 판결의 유지·변경 여부는 후속 판결 주문으로 확인해야 합니다.
장기요양급여비용환수결정취소
2014누40052 항소기각본문 수록
- 사실관계
- 원고는 국민건강보험공단이 2012년 10월 24일 장기요양급여비용 환수결정을 하자, 배상책임보험 미가입 감산규정 시행일 변경과 인력배치기준 위반 감산처분 근거의 적법성 등을 다투었다.
- 법리판단
- 법원은 배상책임보험 미가입 감산규정 시행일은 2009년 10월 1일로 변경되지 않았고, 신뢰보호원칙 위반도 아니며, 인력배치기준 위반 감산처분 근거인 세부사항은 적법한 위임입법에 해당한다고 판단하였다.
- 결론
- 원고의 항소를 기각한다.
같은 자료에 후속 심급 판결이 포함되어 있습니다. 이 판결의 유지·변경 여부는 후속 판결 주문으로 확인해야 합니다.
장기요양기관평가결과처분취소
2014구합12918 원고패본문 수록
- 사실관계
- 원고는 노인요양시설인 이 사건 시설을 운영하며 2008년 지정받았고, 2009년부터 2012년까지 산정기준 위반 등으로 행정처분(경고)을 받았으며, 2013년도 장기요양기관 평가에서 위반사유로 평가등급이 하향 조정되었다.
- 법리판단
- 법원은 2013년도 정기평가 이전 위반행위에 대한 행정처분이 2013년도 고시 제9조 단서 적용에 반하지 않으며, 해당 고시가 상위법령의 위임범위를 벗어나지 않는다고 판단하여 원고의 주장을 배척하였다.
- 결론
- 원고의 청구를 기각하고 소송비용은 원고가 부담한다.
장기요양급여비용환수결정취소
2014두43585 심리불속행기각본문 수록
- 사실관계
- 원고 ＿A＿가 국민건강보험공단을 상대로 장기요양급여비용 환수결정 취소를 구하는 사건이다.
- 법리판단
- 상고인의 상고이유가 상고심절차에 관한 특례법 제4조에 해당하여 이유 없으므로 상고를 기각한다.
- 결론
- 상고를 기각하고 상고비용은 원고가 부담한다.
심리불속행 기각 판결은 구체적인 본안 법리를 설명하지 않습니다. 하급심 판단과 구분하여 확인해야 합니다.