장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 제 5부 판결 사건 2013구합58283 장기요양급여비용환수처분취소 원고 ＿A＿ 피고 1. 국민건강보험공단 2. 서울특별시 ＿＿구청장 변론종결 2014. 2. 6. 판결선고 2014. 3. 13.

1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

원고에게 피고 국민건강보험공단이 2012. 12. 21.자로 한 방문요양급여 4,762,790원 및 방문목욕급여 1,694,450원의 환수처분과 피고 ＿＿구청장이 2013. 8. 27.자로 한 방문 요양에 대한 경고, 방문목욕에 대한 영업정지 2개월의 부과처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고의 지위 원고는 서울 ＿＿구 ＿＿동 ＿＿에서 ‘＿＿B＿＿’라는 상호로 노인장기요양보험법(2013. 8. 13. 법률 제12067호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘법’이라고만 한다) 제32조 제1항에 근거한 재가장기요양기관(이하 ‘이 사건 요양기관’이라 한다)을 설치하고, 2008. 5. 23. 피고 서울특별시 ＿＿구청장(이하 ‘피고 ＿＿구청장’이라고만 한다)에게 신고한 후 방문요양, 방문목욕, 복지용구제공 등 재가급여를 제공하고 있다. 나. 피고 국민건강보험공단의 요양급여 환수처분 1) 피고 국민건강보험공단(이하 ‘피고 공단’이라 한다)이 조사에 필요한 인력을 제 공하여, 피고 ＿＿구청장은 법 제61조에 근거하여 2012. 10. 29.부터 2012. 11. 1.까지 이 사건 요양기관을 대상으로 조사대상기간은 2011. 1.부터 2012. 9.까지 21개월로 하여 장기요양급여 내역에 관한 현지조사를 하였다. 2) 위 현지조사 결과, 이 사건 요양기관 소속 요양보호사인 ＿C＿, ＿D＿가 다른 직업에 종사하고 있어 가족인 요양보호사로서 해당 급여비용을 청구할 수 없음에도 이 사건 요양기관이 피고 공단에 그 비용을 청구함으로써 15,449,470원을 부당청구하였음 이 확인되었고, 피고 공단은 2012. 11. 27. 원고에게 위 부당청구액의 환수예정통보를 하였다. 3) 원고가 의견을 제출하자, 피고 공단은 이를 일부 반영하여 ＿D＿와 관련한 장기요양급여비용 청구는 정당한 것으로 처리하고, 2012. 12. 21. 원고에게 다음과 같이 법 제43조 제1항에 근거하여 2011. 8. 1.부터 2012. 5. 24.까지 기간 동안 ＿C＿과 관련하여 지급받은 장기요양급여비용 6,457,240원만 환수하도록 결정·고지하였다. (단위: 원, 원 미만 버림) 결정 환불 잔액 방문요양 4,762,790 327,440 4,435,350 방문목욕 1,694,450 158,350 1,536,100 합계 6,457,240 485,790 5,971,450 요양보호사 대상자 월 요양환수금액(원) 목욕환수금액(원) ＿C＿ ＿ E ＿ 2011. 8. 469,920 197,951 2011. 9. 469,920 150,442 2011. 10. 512,640 158,360 2011. 11. 528,760 197,951 2011. 12. 576,720 158,360 2012. 1. 567,580 197,951 2012. 1. 458,431 158,360 2012. 3. 414,771 158,360 2012. 4. 436,600 158,360 2012. 5. 327,451 158,360 합계 4,762,793 1,694,455 4) 원고가 위 환수결정에 대해 법 제55조에 따른 이의신청을 하자, 피고 공단은 2013. 1. 16. 이를 일부 받아들여 2012. 5.분 장기요양급여비용 485,790원을 환불하기 로 결정하고, 2013. 2. 22. 나머지 이의신청을 기각하였다(이하 환불되지 않고 남은 환수 결정부분만 ‘이 사건 환수처분’이라 한다). 5) 원고는 이 사건 환수처분에 대하여 보건복지부 장기요양심판위원회에 법 제56조에 따른 심사청구를 하였는데, 2013. 6. 17. 위 위원회로부터 기각결정을 받았다. 다. 피고 ＿＿구청장의 경고 및 영업정지처분 1) 피고 공단의 이 사건 환수처분결과에 따라 피고 ＿＿구청장은 2013. 8. 27. 원고 에게 다음과 같이, 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2013. 10. 22. 보건복지부령 제 204호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘시행규칙’이라고만 한다) 제29조 [별표2] Ⅱ에 근거하여, 방문요양급여에 대하여는 부당비율이 0.25퍼센트로 ‘경고’ 처분을, 방문목욕급여에 대하여는 부당비율이 3.12퍼센트이고, 2차 위반이라는 이유로 ‘영업정지 2개월’의 처분을 하였다. (이하 ‘이 사건 경고처분’, ‘이 사건 영업정지처분’이라고만 한다). 급여종류 위반사항 행정처분일 행정처분 영업정지기간 방문요양 급여비용 부당청구 2013. 9. 10. 경고 방문목욕 급여비용 부당청구 2013. 9. 10. 영업정지 2개월 2013.9.10.~ 2013.11.9. 3. 행정처분 산출내역 (단위: 원, 퍼센트, 일) 급여종류 요양급여비용총액 부당청구액 부당비율 처분내용 영업정지일수 방문요양 1,762,997,100 4,435,350 0.25 경고 방문목욕 49,273,210 1,536,100 3.12 정지 2개월 [인정근거] 갑 제1 내지 16호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 이 사건 환수처분 ① 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부 고시 제2011-72호, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다)는 다른 직업에 종사하는 가족인 요양보호사의 급여비용을 산정하지 아니 하도록 규정하고 있는데, 이는 가족과 가족 아닌 자를 차별하는 것으로 평등원칙에 위 배된다. ② ＿C＿은 이 사건 고시 개정 전부터 다른 직업에 종사하였고, 관련 규정이 개정되었음에도 피고 공단이 이를 안내하지 않고, 장기요양기관에게만 책임을 묻는 것은 신뢰보호원칙에 위배된다. ③ 원고가 ＿C＿이 다른 업체와 체결한 근로계약을 파악하기 어렵고, 고령인 ＿C＿이 근로계약을 제대로 설명하기가 어려웠으며, 수급자인 ＿ E ＿에게 요양급여가 지출될 수 밖에 없는 상황이었으므로 이 사건 환수처분은 재량권의 범위를 일탈·남용하여 위법하다. 2) 이 사건 경고 및 영업정지 처분 ＿G＿, ＿H＿는 ＿C＿과 함께 수급자 ＿ E ＿에게 방문목욕 급여를 제공하였으므 로 시행규칙 [별표2] Ⅱ.의 부당청구액의 비율은 해당 요양급여 중 ＿C＿ 몫에 해당하는 부분만으로 계산하여야 하고, 이렇게 계산하면, 그 비율이 2퍼센트 미만이다. 또한, 원고가 과거 방문목욕과 관련하여 행정처분을 받은 것은 이 사건 요양기관을 개설한지 얼 마되지 않아 이의신청을 제대로 하지 못해 전력이 남게 된 것으로 내용에 정상참작 할 부분이 있다. 원고는 ＿C＿의 근로계약을 파악하기 어렵고, 피고 공단이 실태를 파악 하고 있음에도 정보를 제공하지 않고 즉시 시정조치를 하지 않아 9개월간이나 위법하 게 요양급여를 청구하게 되었다. 이러한 사정을 고려하면 이 사건 경고 및 영업정지처분도 재량의 범위를 일탈·남용하여 위법하다. 나. 관계 법령 별지. 관계 법령 기재와 같다. 다. 이 사건 환수처분에 관한 판단 1) 인정사실 가) ＿C＿은 이 사건 요양기관 소속 요양보호사로 등록하고 2011. 8.경부터 2012. 5월경까지 시어머니인 수급자 ＿ E ＿에게 방문요양 및 방문목욕급여를 제공하였 는데, ＿ E ＿은 2012. 5. 25. 사망하였다. 나) ＿C＿은 주식회사 ＿__F__＿과 사이에, 2011. 8. 1.부터 2012. 4. 30.까지 근로계약을 체결하고, ㅇ마트 ＿＿점에서 야간 청소일을 하였다. ＿C＿의 근로시간은 19:00부터 다음 날 05:00까지 10시간인데, 그 중 휴게시간은 2시간으로 실 근로시간이 8시간이며, 매일 8시간씩 주 5일간 근무하였고, 2012. 3. 31. 하루 연차 휴가를 사용하였다. 다) ＿C＿은 2011. 7. 29. 원고에게 ‘이 사건 요양기관에서 근무하는 중 타 직장에 근무할 경우 월 160시간을 넘지 않는 범위 내에서 근무하며, 만약 근무할 때에는 요양보호사를 할 수 없음을 확인하고 이후 이러한 사항에 의하여 문제가 발생할 때에는 본인이 책임질 것을 확인합니다’는 서약서에 서명하여 제출하기도 하였다. [인정근거] 갑 제17호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2) 판단 가) 법 제23조 제1항 제1호의 재가급여는 방문요양, 방문목욕 등으로 구분되고, 재가급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목에 있어 방문요양의 경우 방문당 제공시간을 기준으로, 방문목욕의 경우 방문횟수를 기준으로 각 산정하되 세부적인 산정기준은 법 제39조, 법 시행규칙 제32조에 근거하여 보건복지부장관이 고시한다. 이에 따라 이 사건 고시는 ‘수급자의 가족 등인 요양보호사(이하 ‘가족인 요양보호사’라 한다)가 제공하는 방문요양 및 방문목욕에 관하여 가족인 요양보호사가 다른 직업에 종사하면서 수 급자에게 급여를 제공한 경우 해당 급여비용을 산정하지 아니한다‘고 규정하고(제1장 장기요양급여비용 산정의 일반원칙, Ⅱ. 재가급여의 일반원칙 8. 나.), 장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항(국민건강보험공단 공고 제2011-157호, 이하 ‘세부사항’이라 한다)은 이 사건 고시 제1장 Ⅱ, 8, 나의 ’다른 직업‘이라 함은 국민건강보험 직장가입자인 가족요양보호사가 장기요양기관 이외의 직장에 소속되어 1일 8시간, 월 20일 이상(근무형태에 따라 근무일수가 월 20일 미만이라 하더라도 총 근무시간이 160 시간 이상인 경우를 포함한다) 상근하는 경우를 말한다고 규정하고 있다. 또한, 법 제43조 제1항 제3호는, 공단은 장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다고 규정하고 있다. 그리고 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우’란 요양기관이 요양급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다고 할 것이다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008 두3975 판결 참조). 살피건대, 원고는, ＿C＿이 가족인 수급자 ＿ E ＿에게 제공한 방문요양 및 방문목욕급여에 관하여 급여비용을 신청할 수 없음에도 이를 포함하여 장기요양급여비용을 청 구하였는데, 이는 법 제43조 제1항, 제39조, 시행규칙 제32조, 이 사건 고시, 세부사항 에 위반하여 부당하게 급여비용을 지급받은 것이다. 그리고 원고가 부당하게 급여비용을 지급받은 것이 인정되는 이상 피고 공단은 재량의 여지없이 반드시 법 제43조 제1항 제3호에 따라 부당하게 지급받은 금원을 환수하여야 한다. 따라서 피고 공단에게 재량이 있음을 전제로 한 원고의 이 부분 주장은 더 나아가 살펴 볼 필요 없이 이유 없다. 피고 공단에 재량이 인정된다 하더라도, 피고 공단이 원고의 급여비용청구에 따라 급여비용을 지급하였다고 하여, 이를 다른 직업을 가진 ＿C＿의 청구가 정당하다고 신뢰를 부여한 것이라고는 할 수 없는 점, 원고도 ＿C＿으로부터 서약서를 받는 등 가족인 요양보호사가 가족에게 요양급여를 제공하는 것이 어려울 정도로 다른 직업에 종사하면 안된다는 것을 알고 있었던 것으로 보이는 점 등을 고려하면, 이 사건 환수처분이 신뢰보호원칙에 위배된다거나 재량의 범위를 일탈, 남용하였다고 할 수도 없다. 나) 이 사건 고시가 평등원칙에 위배되어 법, 시행규칙에서 정한 위임의 범위를 일탈하였는지 본다. 방문요양급여는 고령 등으로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인등에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동 지원하는 장기요양급여이다(법 제23조 제1항 1호 가.목). 그런데 가족인 요양보호사가 요양급여를 제공할 경우 가족구성원 사이의 통상적인 활동 보조나 가사보조와 구별이 어렵고, 실제 방문요양 급여를 하였는지 확인하는 것이 불가능하며, 아무런 급여 제공 없이 급여비용만 지급되는 문제점이 발생할 수도 있기 때문에 가족인 요양보호사의 요양급여제공은 일반적인 요양급여제공과 구별될 필요가 있다. 이러한 필요에서, 장기요양급여비용 등에 관한 고시는 가족인 요양보호사의 방문요 양급여제공과 관련하여 ① 2008. 6. 30. 제정 당시에는 ‘1일 최대 120분 미만의 급여비용을 산정하고, 가산규정은 적용하지 아니한다’고 규정하였고, ② 이후 수급자만을 위 한 행위에만 급여비용을 산정하되 1일 최대 120분 미만의 급여비용만 산정하고, 가산규정은 적용하지 아니하며, 같은 날 다른 방문요양 급여비용은 산정하지 아니한다고 개정되었으며, ③ 이 사건 고시는 가족인 요양보호사가 다른 직업에 종사하면서 급여를 제공한 경우 급여비용을 산정하지 아니하고, 1일 최대 90분 미만의 급여비용을 산정하며, 매월 20일 이내, 같은 날 다른 방문요양 급여비용은 산정하지 아니하되 특별한 사유가 있는 경우 1일 내지 월 제한을 적용하지 아니한다고, 가족인 요양보호사의 요양급여제공을 제한하는 방향으로 개정되었다. 즉 가족인 요양보호사의 급여에 따른 문제점을 해결하기 위하여 다른 요양급여와 차 별적으로 규정할 필요가 있어 목적이 정당하고, 가족인 요양보호사가 다른 직업에 종사하면서 요양급여를 제공하는게 현실적으로 어렵고, 그 질을 담보할 수도 없기 때문에 상근 직장 근무를 제한하는 것은 목적을 달성하기 위한 적합한 수단이며, 다른 직업에 종사하는 요양보호사도 가족 이외의 자에게 급여를 제공하는 것이 금지되지 않고, 가족인 요양보호사에게 허용되는 급여도 최대 1일 90분, 월 20일 이어서 차별취급으로 인한 제한이 크지 않은 점 등을 고려하면, 가족인 요양보호사를 별도로 규율한 것에는 합리적 이유가 있어 평등원칙에 위배된다고 할 수 없다. 라. 이 사건 경고 및 영업정지 처분에 관한 판단 1) 인정사실 가) ＿G＿는 2011. 8.부터 2012. 3. 까지, ＿H＿는 2012. 4. ＿C＿과 함께 수급 자인 ＿ E ＿에게 매주 1회 방문목욕급여를 제공하였다. 나) 원고는 2010. 1. 10.경 피고 공단으로부터 입욕 전신목욕이 아닌 침상목욕이 나 의자 등을 이용하여 목욕을 제공하고 방문목욕 수가로 청구하여 산정기준에 위반하여 청구하였다는 이유로 2008. 7.부터 2008. 9.까지 3개월간 방문목욕급여 부당청구액 1,204,580원의 환수처분을 받고, 피고 ＿＿구청장으로부터 93일간 영업정지처분을 받았다. [인정근거] 갑 제11, 18호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2) 방문목욕의 부당청구액 비율 방문목욕 부당청구액 비율에 관하여 보건대, 이 사건 고시는 방문목욕의 급여비용은 2인 이상의 요양보호사가 60분 이상 서비스를 제공한 경우에 산정하고, 소요시간이 40 분 이상 60분 미만인 경우에는 해당 급여비용의 80퍼센트를 산정하며, 방문목욕은 욕조를 활용한 전신입욕 등의 방법으로 실시하되 수급자의 신체적 상태(혈압, 체온 및 감염성 질환 보유 여부 등) 등에 따라 적절하게 제공하여야 하며, 방문목욕 행위에는 목욕준비, 입욕시 이동보조, 몸 씻기, 머리 감기기, 옷 갈아 입히기, 목욕 후 주변 정리까지가 포함되며, 수급자의 안전을 위하여 입욕시 이동보조와 몸 씻기의 과정은 반드시 2인 이상의 요양보호사에 의해 제공되어야 한다고 규정하고 있다(제2장 급여비용 및 산정기준 Ⅱ. 방문목욕(방문당) 2, 4, 5). 즉 방문목욕 요양급여는 반드시 2인 이상의 요양보호사가 60분 이상 서비스를 제공한 경우 산정하도록 하고 있어 요양보호사 별로 나 눠 급여비용을 청구하는 것이 아니어서 행정처분 비율을 산정할 때에도 한꺼번에 산정 함이 상당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 부당비율을 산정해야 한다는 원고의 주장은 받아들이지 않는다. 3) 재량의 일탈·남용 여부 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권을 일탈·남용하였는지 여부는 처분사유가 된 위반행위의 내용과 그 처분으로 달성하려는 공익상 목적 및 이에 따르는 제반 사정을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 개인이 입을 불이익을 비교하여 판단하여야 한다. 이 경우 제재적 행정처분의 기준이 부령의 형식으로 규정되어 있더라도 그것은 행정청 내부의 사무처리준칙을 정한 것에 지나지 아니하여 대외적으로 국민이나 법원을 기속하는 효력이 없고 당해 처분의 적법 여부는 위 처분기준만이 아니라 관계 법령의 규정 내용과 취지에 따라 판단되어야 하므로 위 처분기준에 적합하다 하여 곧바로 당해 처분이 적법한 것이라고 할 수는 없지만, 위 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 위 처분기준에 따른 제재적 행정처분이 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할만한 합리적인 이유가 없는 한 섣불리 그 처분이 재량권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것으로 판단해서는 안 된다(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 등 참조). 살피건대, 우선 방문요양과 관련한 경고 처분은 부당비율이 2퍼센트 미만일 때 적용하는 가장 가벼운 처분이므로 원고가 부당하게 과중한 불이익을 받는다고 할 수 없다. 방문목욕과 관련한 영업정지 처분에 관하여 보건대, ① 원고에 대한 1차 행정처분은 그 행정처분이 위법하여 취소되었다는 등의 특별한 사정이 없는 한 1차 행정처분을 전제로 이 사건 처분을 할 수 밖에 없는 점, ② 원고도 ＿C＿이 이 사건 요양기관에 소속된 요양보호사이면서, 다른 직장에서 일을 하고 있었고, 서약서 문구에 비춰보아 가족 요양보호사로서 요양급여 제공이 부실할 우려가 있어 상시 다른 직장에 근무하는 요양보호사의 경우 요양급여 지급이 되지 않음을 충분히 알 수 있었던 점, ③ ＿C＿과 같이 장기간 다른 직장에서 근무할 경우 실제로 가족인 수급자에게 요양급여가 제대로 이루 어질 수 없는 가능성이 높아 제재가 반드시 필요해 보이는 점, ④ 방문목욕 급여의 경우 부당청구액 비율이 3.12퍼센트이고, 2010. 1. 10. 방문목욕 급여의 부당청구로 영업정지처분을 받은 전력이 있어 엄중한 처분이 불가피한 점 등을 고려하면 이 사건 영업정지처분이 그 사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하여 재량권을 일탈·남용한 것이라고 할 수 없다. 따라서 이 부분 원고 주장도 이 유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 피고들에 대한 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 김경란 판사 공현진 판사 김동관 전출로 서명날인 불능 재판장 판사 별지. 관계 법령 ▣ 구 노인장기요양보험법(2013. 8. 13. 법률 제12067호로 개정되기 전의 것) 제23조(장기요양급여의 종류) ① 이 법에 따른 장기요양급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 1. 재가급여 가. 방문요양 : 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여 나. 방문목욕 : 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여 다. 방문간호 : 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서(이하 "방문간호지시서 "라 한다)에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 장기요양급여 라. 주ㆍ야간보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여 마. 단기보호 : 수급자를 보건복지부령으로 정하는 범위 안에서 일정 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여 바. 기타재가급여 : 수급자의 일상생활ㆍ신체활동 지원에 필요한 용구를 제공하거나 가정을 방문하여 재 활에 관한 지원 등을 제공하는 장기요양급여로서 대통령령으로 정하는 것 2. 시설급여 : 장기요양기관이 운영하는 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설 등에 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여 3. 특별현금급여 가. 가족요양비 : 제24조에 따라 지급하는 가족장기요양급여 나. 특례요양비 : 제25조에 따라 지급하는 특례장기요양급여 다. 요양병원간병비 : 제26조에 따라 지급하는 요양병원장기요양급여 ② 제1항제1호 및 제2호에 따라 장기요양급여를 제공할 수 있는 장기요양기관의 종류 및 기준과 장기요양급여 종류별 장기요양요원의 범위ㆍ업무ㆍ보수교육 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ③ 장기요양급여의 제공 기준ㆍ절차ㆍ방법ㆍ범위, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제32조(재가장기요양기관의 설치) ① 제23조제1항제1호의 재가급여 중 어느 하나 이상에 해당하는 장기요양급여를 제공하고자 하는 자는 시설 및 인력을 갖추어 재가장기요양기관을 설치하고 시장·군수·구청장에게 이를 신고하여야 한다. 신고를 받은 시장·군수·구청장은 신고 명세를 공단에 통보하여야 한다. ② 제1항 전단에 따라 설치의 신고를 한 재가장기요양기관은 장기요양기관으로 본다. ③ 의료기관이 아닌 자가 설치·운영하는 재가장기요양기관은 방문간호를 제공하는 경우 방문간호의 관 리책임자로서 간호사를 둔다. ④ 제1항에 따른 시설 및 인력기준, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) ① 시장·군수·구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소할 수 있다. 다만, 제1호에 해당하는 경우 지정을 취소하여야 한다. 4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 ③ 시장·군수·구청장은 재가장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 6개월의 범위 내에서 영업정지를 명하거나 폐쇄명령을 할 수 있다. 다만, 제1호에 해당하는 경우 폐쇄명령을 하여야 한다. 3. 제1항제3호부터 제6호까지의 규정 중 어느 하나에 해당하는 경우 ④ 시장·군수·구청장은 제3항에 따라 재가장기요양기관에 대하여 영업정지 또는 폐쇄명령을 한 경우 지체 없이 공단에 그 내용을 통보하여야 한다. 폐쇄명령을 받은 재가장기요양기관은 제1항에 따라 장기요양기관의 지정이 취소된 것으로 본다. ⑥ 제1항 및 제3항에 따른 지정취소의 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제39조(재가 및 시설 급여비용의 산정) ① 재가 및 시설 급여비용은 급여종류 및 장기요양등급 등에 따라 제45조에 따른 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ② 보건복지부장관은 제1항에 따라 재가 및 시설 급여비용을 정할 때 대통령령으로 정하는 바에 따라 국가 및 지방자치단체로부터 장기요양기관의 설립비용을 지원받았는지 여부 등을 고려할 수 있다. ③ 제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제43조(부당이득의 징수) ① 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 1. 제28조의 월 한도액 범위를 초과하여 장기요양급여를 받은 경우 2. 제29조 또는 제30조에 따라 장기요양급여의 제한 등을 받을 자가 장기요양급여를 받은 경우 3. 제37조제1항제4호ㆍ제3항제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 4. 그 밖에 이 법상의 원인 없이 공단으로부터 장기요양급여를 받거나 장기요양급여비용을 지급받은 경우 ② 공단은 제1항의 경우 거짓 보고 또는 증명에 의하거나 거짓 진단에 따라 장기요양급여가 제공된 때 거짓의 행위에 관여한 자에 대하여 장기요양급여를 받은 자와 연대하여 제1항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다. ③ 공단은 제1항의 경우 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여를 받은 자와 같은 세대에 속 한 자(장기요양급여를 받은 자를 부양하고 있거나 다른 법령에 따라 장기요양급여를 받은 자를 부양 할 의무가 있는 자를 말한다)에 대하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여를 받은 자와 연대하여 제1항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다. ④ 공단은 제1항의 경우 장기요양기관이 수급자로부터 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 받은 때 당해 장기요양기관으로부터 이를 징수하여 수급자에게 지체 없이 지급하여야 한다. 제55조(이의신청) ① 장기요양인정ㆍ장기요양등급ㆍ장기요양급여ㆍ부당이득ㆍ장기요양급여비용 또는 장기요양보험료 등에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다. ② 제1항에 따른 이의신청은 처분이 있은 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 한다. 다만, 정당한 사유로 본문의 기간 이내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때는 그러하지 아니하다. ③ 공단은 장기요양심사위원회를 구성하여 제1항에 따른 이의신청사건을 심의하게 하여야 한다. ④ 제3항에 따른 장기요양심사위원회의 구성ㆍ운영 및 위원의 임기, 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제61조(보고 및 검사) ① 보건복지부장관 또는 시장·군수·구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게 보수·소득이나 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항의 보고 또는 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다. 1. 장기요양보험가입자 2. 피부양자 3. 의료급여수급권자 ② 보건복지부장관 또는 시장·군수·구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게 장기요양급여의 제공 명세 등 장기요양급여에 관련된 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다. 1. 장기요양기관 2. 장기요양급여를 받은 자 ③ 제1항 및 제2항의 경우에 소속 공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 내보여 야 한다. ▣ 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2013. 10. 22. 보건복지부령 제204호로 개정되기 전의 것) 제29조(행정처분의 기준) 법 제37조제1항 및 제3항에 따른 행정처분의 기준은 별표 2와 같다. 제32조(재가 및 시설 급여비용의 산정방법 및 항목) 법 제39조제3항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목은 다음 각 호와 같다. 이 경우 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 1. 재가급여 가. 방문요양 및 방문간호 : 방문당 제공시간을 기준으로 산정한다. 나. 방문목욕 : 방문횟수를 기준으로 산정한다. 다. 주·야간보호 : 장기요양 등급 및 1일당 급여제공시간을 기준으로 산정한다. 라. 단기보호: 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다. 마. 기타재가급여 : 복지용구의 품목별, 제공 방법별 기준으로 산정한다. 2. 시설급여 : 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다. [별표 2] <개정 2010.2.24> 행정처분의 기준 (제29조 관련) Ⅰ. 장기요양기관 지정취소기준 위반행위 해당 조항 지정취소기준 1차 위반 2차 위반 4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 가. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 미만인 경우 나. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상인 경우 법 제37조제1항제4호 법 제37조제1항제4호 경고 지정취소 지정취소 비고: 1) 부당청구액의 비율(퍼센트)은 (대상기간의 총부당금액/대상기간의 장기요양급여비용총액) × 100으로 산출 한다. 다만, 대상기간은 최소 1개월로 한다. 2) 위반행위의 차수에 따른 행정처분의 기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용한 다. Ⅱ. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준 위반행위 해당 조항 영업정지 또는 폐쇄명령기준 1차위반 2차위반 3차위반 4차위반 4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구한 경우 가. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 미만인 경우 나. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상 3퍼센트 미만 인 경우 다. 부당청구액의 비율이 3퍼센트 이상 4퍼센트 미만 인 경우 라. 부당청구액의 비율이 4퍼센트 이상 5퍼센트 미만 인 경우 법 제37조 제3항 제3호 경고 영업정지 10일 영업정지 20일 영업정지 30일 영업 정지 60일 폐쇄 명령 비고 : 1) 부당청구액의 비율(퍼센트)은 (대상기간의 총부당금액/대상기간의 장기요양급여비용총액) × 100으로 산출 한다. 다만, 대상기간은 최소 1개월로 한다. 2) 부당청구액이 5퍼센트 이상인 경우에는 초과 1퍼센트마다 영업정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이하의 부당비율은 1퍼센트로 본다. 3) 위반행위의 차수에 따른 행정처분의 기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용한 다. ▣ 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2008-66호, 2008. 6. 30. 제정) 제2장 노인장기요양 수가 및 산정기준 1. 재가급여 수가 가. 방문요양 (11) 수급자와 동거가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여는 소요시간에 따라 산정하되 1일 최대 120분 미만으로 하며, 야간 및 공휴일에 서비스를 제공한 경우에도 소정수가만 산정한다. 이 경우 동거가족이라 함은 수급자와 같은 주택에서 생활하는 가족(「민법」 제 779조에 따름)을 말한다. ▣ 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2009-125호, 2009. 6. 30. 개정) 제2장 급여비용 및 산정기준 Ⅰ. 방문요양(방문당) 3. 방문요양 급여비용의 산정특례 라. 수급자의 동거가족인 요양보호사가 급여를 제공한 경우 1) 수급자와 가족 모두를 위한 행위에 대하여는 급여비용을 산정하지 아니하고 신체활동 지원 등 수급자만을 위한 행위에 대하여만 급여비용을 산정한다. 2) 90분 이상 급여를 제공하더라도 수급자 1인에 대하여 1일 “가-3”의 급여비용을 산정하고 가산규정을 적용하지 아니한다. 3) 가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용을 산정하는 날에는 동 비용 이외 방문요양 급여비용은 산정하지 아니한다. 4) 동거가족이라 함은 수급자와 같은 주택에서 생활하는 자로서 민법 제779조에서 규정하는 가족 등을 말한다. 5) 동거가족 여부, 구체적인 재가급여의 제공범위 등 세부 급여기준은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다. ▣ 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2011-72호, 2011. 6. 29.) 제1장 장기요양급여비용 산정의 일반원칙 Ⅱ. 재가급여의 일반원칙 8. 수급자의 가족 등인 요양보호사(이하 ‘가족인 요양보호사’)가 제공하는 방문요양 및 방문목욕 가. 장기요양기관의 장은 수급자와 요양보호사의 가족관계를 확인하여 이를 공단에 통보하여야 하며, 그 내용이 변경된 경우에도 또한 같다. 이 경우 가족관계를 고의로 누락하거나, 통보된 가족관계 여부 가 사실과 다를 때에는 해당 수급자의 급여비용을 산정하지 아니한다. 나. 가족인 요양보호사가 다른 직업에 종사하면서 수급자에게 급여를 제공한 경우 해당 급여비용을 산정하지 아니한다. 이 경우 ‘다른 직업’의 기준 등 구체적 사항은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다. 9. 가족 등이라 함은 배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매를 말한다. 제2장 급여비용 및 산정기준 Ⅰ. 방문요양(방문당) 4. 방문요양 급여비용의 산정특례 라. 수급자의 가족인 요양보호사가 급여를 제공한 경우 1) 수급자와 가족 모두를 위한 행위에 대하여는 급여비용을 산정하지 아니하고 신체활동 지원 등 수급자만을 위한 행위에 대하여만 급여비용을 산정한다. 2) 60분 이상 급여를 제공하더라도 수급자 1인에 대하여 1일 “가-2”의 급여비용을 산정하고 가산규정을 적용하지 아니한다. 3) 가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용은 매월 20일 범위 내에서 산정하고, 가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용을 산정하는 날에는 동 비용 이외의 방문요양 급여비용을 산정하지 아니한다. Ⅱ. 방문목욕(방문당) 1. 방문목욕의 급여비용은 방문횟수를 기준으로 산정하고 목욕에 필요한 용품(물, 비누, 수건, 욕조, 목욕 의자, 로션 등) 비용은 별도로 산정하지 아니한다. 분류번호 분류 금액 (원 ) 나-1 방문목욕 차량을 이용한 경우 (차량내 목욕) 71,290 나-2 방문목욕 차량을 이용한 경우 (가정내 목욕) 64,160 나-3 방문목욕 차량을 이용하지 아니한 경우 39,590 2. 방문목욕의 급여비용은 2인 이상의 요양보호사가 60분 이상 서비스를 제공한 경우에 산정하고, 소요시간이 40분 이상 60분 미만인 경우에는 해당 급여비용의 80퍼센트를 산정한다. 4. 방문목욕은 욕조를 활용한 전신입욕 등의 방법으로 실시하되 수급자의 신체적 상태(혈압, 체온 및 감염성 질환 보유 여부 등) 등에 따라 적절하게 제공하여야 한다. 5. 방문목욕 행위에는 목욕준비, 입욕시 이동보조, 몸 씻기, 머리 감기기, 옷 갈아 입히기, 목욕 후 주변 정리까지가 포함되며, 수급자의 안전을 위하여 입욕시 이동보조와 몸 씻기의 과정은 반드시 2인 이상의 요양보호사에 의해 제공되어야 한다. ▣ 장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항(국민건강보험공단 공고 제2011-157호) 제4장 가정방문급여 Ⅱ. 세부 적용기준 2. 가족인 요양보호사의 다른 직업에 관한 세부기준 「장기요양급여비용 등에 관한 고시」 제1장-Ⅱ-8-나의 “다른 직업”이라 함은 국민건강보험 직장가입자인 가족요양보호사가 장기요양기관 이외의 직장에 소속되어 1일 8시간, 월 20일 이상(근무형태에 따라 근무일수가 월 20일 미만이라 하더라도 총 근무시간이 160시간 이상인 경우를 포함한다) 상근하는 경우를 말한다. 부칙<제2011-157호, 2011. 7. 29.> 이 세부사항은 2011년 7월 1일부터 시행한다. 다만, 제4장-Ⅱ-제2호 및 제3호는 2011년 8월 1일부터 시행한다. 끝.