장기요양급여비용 환수처분 취소

의정부지방법원 제1행정부 판결 사건 2014구합1500 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고 ＿A＿ 피고 국민건강보험공단 변론종결 2015. 4. 14. 판결선고 2015. 5. 19.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2014. 7. 3. 원고에 대하여 한 장기요양급여비용 25,461,640원의 환수처분을 취소한다. - 1 -

1. 처분의 경위 가. 원고는 2012. 1. 26.부터 ＿＿시 ＿＿동 504-1에서 ‘＿_B_＿요양원’이라는 이름으로 노인요양공동생활가정(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다)을 운영해 오고 있다. 나. 피고는 2014. 4. 21.부터 같은 달 24.까지 이 사건 요양원에 대하여 2013. 6.부터 2014. 2.까지를 대상기간으로 하여 그 기간 동안의 급여내역 등 장기요양보험 전반에 관한 현지조사를 실시하였다. 그 조사결과 피고는, ＿C＿가 대상기간 동안 이 사건 요양원에서 요양보호사로서 근무를 하지 않았고, 따라서 이 사건 요양원은 요양보호사 인력 배치 기준을 충족시키지 못하였기 때문에 원고는 대상기간 동안 피고에게 수급자 전원에 대하여 장기요양급여비용을 감산하여 청구하였어야 함에도 불구하고, 피고로부 터 같은 기간 동안 장기요양급여비용의 100%를 지급받았음을 확인하였다. 다. 이에 피고는 2014. 7. 3. 원고에게 노인장기요양보험법 제43조에 따라 피고가 지 급한 장기요양급여비용 중 25,461,640원을 환수한다는 결정을 통보하였다(이하 ‘이 사건 환수처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 6호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 환수처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 ＿C＿가 2013. 6.부터 2014. 2.까지 이 사건 요양원에서 요양보호사로서 근무하지 - 2 - 않았다고 하더라도, ＿D＿이 2014. 2. 1.부터 2014. 3. 31.까지 요양보호사로서 근무하 였다. 따라서 원고는 적어도 2014. 2. 1.부터 2014. 3. 31.까지는 요양보호사 인력 배치 기준을 위반하지 않았으므로, 원고가 2013. 6.부터 2014. 2.까지 요양보호사 인력 배치 기준을 위반하였음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 판단 앞서 든 각 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 2013. 6.부터 2014. 2.까지 이 사건 요양원의 입소자 정원은 9명인 사실, 원고는 ＿C＿를 포함하여 요양보호사 3명 이 위 기간 동안 이 사건 요양원에 근무하고 있다는 내용으로 종사자 근무현황 통보서를 작성하여 제출한 사실 등을 인정할 수 있다. 위와 같이 인정된 각 사실들 및 앞서 본 관계 법령에 따르면, 2013. 6.부터 2014. 2. 까지 이 사건 요양원에는 입소자 3명당 1명 기준으로 요양보호사 3인이 근무하였어야 하고(노인복지법 시행규칙 [별표4] 중 제6항 참조), 만약 위 기간 동안 이 사건 요양원에서 요양보호사 1인이 근무하지 않았다면, 원고는 같은 기간 동안 이 사건 요양원의 장기요양급여비용을 30% 감산하여 청구하고 지급받았어야 한다[구 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2012-162호) 제3장 Ⅱ. 2. 나항 및 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2013-160호) 제2장 Ⅷ. 2. 가항 참조]. 그런데 앞서 든 증거들 및 인정된 사실들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ＿C＿가 2013. 6.부터 2014. 2.까지 이 사건 요양원에서 요양보호사로서 근무하였음을 인정할 객관적 증거가 없는 점, 다만 원고는 ＿D＿이 2014. 2. 1.부터 같은 해 3. - 3 - 31.까지 이 사건 요양원에서 요양보호사로서 근무하였으므로 위 기간 동안은 인력 배 치기준을 충족하였다고 주장하나, 갑 제5호증의 기재만으로는 위 주장사실을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없는 점 등을 종합하면, 2013. 6.부터 2014. 2.까지 이 사건 요양원에는 2인의 요양보호사가 근무하였다고 보아야 하고, 원고는 위 기간 동안 이 사건 요양원의 장기요양급여비용을 30% 감산하여 청구하고 지급받았어야 함에도 불구하고 3인의 요양보호사가 근무하였음을 전제로 100% 청구하여 지급받은 것은 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호의 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시 설 급여비용을 청구하여 지급받은 경우’에 해당한다고 할 것이다. 따라서 피고가 위와 같은 사유를 들어 원고에게 이 사건 환수처분을 한 것은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 박남천 판사 김윤희 판사 김윤석 - 4 -

■ 노인장기요양보험법 제31조(장기요양기관의 지정) ② 제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다. 제38조(재가 및 시설 급여비용의 청구 및 지급) ① 장기요양기관은 수급자에게 제23조에 따른 재가급여 또는 시설급여를 제공한 경우 공단에 장기요양급여비용을 청구하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 장기요양기관으로부터 재가 또는 시설 급여비용의 청구를 받은 경우 이를 심사하여 장기요양에 사용된 비용 중 공단부담금(재가 및 시설 급여비용 중 본인일부 부담금을 공제한 금액을 말한다)을 당해 장기요양기관에 지급하여야 한다. 제39조(재가 및 시설 급여비용의 산정) ① 재가 및 시설 급여비용은 급여종류 및 장기요양등급 등에 따라 제45조에 따른 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ③ 제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제43조(부당이득의 징수) ① 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하 나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 3. 제37조 제1항 제4호ㆍ제3항 제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조(장기요양기관 지정기준 등) - 5 - ② 법 제31조 제2항에 따라 장기요양기관으로 지정받을 수 있는 자와 지정받으려는 자가 갖추어야 하는 시설 및 인력은 다음 각 호와 같다. 2. 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설 : 「노인복지법」 제35조제3항에 따른 시설 및 인력 제32조(재가 및 시설 급여비용의 산정방법 및 항목) 법 제39조 제3항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목은 다음 각 호와 같다. 이 경우 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 2. 시설급여 : 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다. ■ 노인복지법 제34조(노인의료복지시설) ① 노인의료복지시설은 다음 각 호의 시설로 한다. 2. 노인요양공동생활가정 : 치매 중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생 하여 도움을 필요로 하는 노인에게 가정과 같은 주거여건과 급식 요양, 그 밖에 일상 생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설 제35조(노인의료복지시설의 설치) ③ 노인의료복지시설의 시설, 인력 및 운영에 관한 기준과 설치신고 및 설치허가 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ■ 노인복지법 시행규칙 제22조(노인의료복지시설의 시설기준 등) ① 법 제35조의 규정에 의한 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준은 별표 4와 같다. - 6 - [별표 4] 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준(제22조제1항 관련) 6. 직원의 배치기준 시설별 직종별 요양보호사 노인요양공동생활가정 입소자 3명당 1명 ■ 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2012-162호) 제3장 급여비용의 가산 및 감산 Ⅱ. 급여비용의 감산 2. 인력 배치기준 위반 감산 나. 입소시설 및 단기보호기관이 요양보호사 배치기준을 위반하여 운영한 기간 동안 수 급자 전원에 대하여 다음과 같이 공단부담금을 감산한다. 요양보호사 결원비율 공단부담금 감산비율(%) 5% 미만 5 5% 이상 ~ 10% 미만 10 10% 이상 ~ 15%미만 15 15% 이상 ~ 20% 미만 20 20% 이상 ~ 25% 미만 25 25% 이상 30 ■ 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2013-160호) 제2장 급여비용 및 산정기준 Ⅷ. 급여비용 산정의 일반기준 2. 입소시설 및 단기보호기관이 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제23조 및 제24조에 따른 인력배치기준을 위반하여 운영한 기간 동안 수급자 전원에 대하여 해당 월의 급여비용을 인력 결원비율(결원수)에 따라 다음과 같이 산정한다. 가. 요양보호사 요양보호사 결원비율 급여비용 산정비율(%) 5% 미만 95 5% 이상 ~ 10% 미만 90 10% 이상 ~ 15%미만 85 15% 이상 ~ 20% 미만 80 20% 이상 ~ 25% 미만 75 25% 이상 70 끝. - 7 -