장기요양급여비용 환수 결정취소청구

3 광주지방법원 판결 사건 2014구단253 장기요양급여비용 환수 결정취소청구 원고 ＿A＿ 피고 국민건강보험공단 변론종결 2015. 6. 4. 판결선고 2015. 6. 18.

1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2014. 3. 14. 원고에 대하여 한 장기요양부-900695호 및 900697호 장기요양급여비용 환수 처분을 각 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 전남 ＿＿읍 ＿＿길 ＿＿에서 노인장기요양보험법(이하 ‘법’이라 한다) 상 장기요양기관인 ‘＿B＿요양원’(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다) 및 재가장기요양기관인 ‘＿B＿노인복지센터’(이하 ‘이 사건 센터’라 하고, 이 사건 요양원과 이 사건 센터를 통틀어 ‘이 사건 시설’이라 한다)를 각 운영하는 자이다. 나. 피고는 ＿＿군과 합동하여 2014. 1. 14.부터 2014. 1. 17.까지 이 사건 시설에 대한 현지조사(조사대상기간 : 이 사건 요양원에 대하여는 2013. 7.부터 같은 해 11.까지 총 5개월, 이 사건 센터에 대하여는 2013. 7.부터 같은 해 12.까지 총 6개월, 이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다)를 실시한 결과, 원고가 이 사건 시설에 관하여 아래와 같이 요양급여 비용을 부당하게 청구하였음을 적발하였다. [이 사건 요양원] 합계 5,521,640원 1) 인력배치 가산 기준 위반 청구 5,317,780원 물리치료사 인력추가배치 가산 조건에 해당하지 않음에도 2013. 9.부터 2013. 11.까지 3 개월간 장기요양급여비용의 7퍼센트씩을 가산하여 청구 2) 미가입 배상책임보험에 대한 가입비 청구 80,280원 장기요양기관 종사자가 급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 법률상 배상해야 하는 손해를 배상하는 배상책임보험을 가입하지 않고 급여를 제공하였다면, 급여비용 청구 시 공단부담금을 감액하여 청구해야 함에도 청구 시 배상책임보험에 정상 가입한 것처럼 공단에 신고하고 100퍼센트 수가로 청구 3) 기관 숙박 수급자에 대한 급여비용 청구 70,880원 주 야간보호 기관에서 수급자에게 숙박을 제공한 경우에는 수가를 산정할 수 없음에도 장기요양급여비용의 100퍼센트를 청구 4) 이동서비스 가산 기준 위반 청구 52,700원 주 야간보호 급여를 이용하는 수급자 중 지자체에 신고된 차량을 이용하여 수급자의 가정(실거주지)에서 기관으로 이동하거나 기관에서 수급자의 가정(실거주지)까지 이동한 경우에 이동서비스 수가를 산정하여야 함에도 불구하고, 이동서비스를 이용하지 않은 날에 도 이동서비스 가산수가를 청구하거나 편도를 이용한 경우에도 1일 1회 수가의 100퍼센트를 청구 [이 사건 센터] 합계 5,073,390원 1) 방문목욕 2인 수가 기준 위반 청구 4,072,890원 방문목욕 제공 시 수급자 안전을 위해 전 과정을 2인의 요양보호사가 수행해야 하나, 몸 씻기 과정을 요양보호사 1인이 수행하였음에도 2인의 비용 청구 2) 방문요양 허위 청구 1,000,500원 - 당월 서비스 미 제공 : 532,190원 실제로 서비스를 제공하지 않은 달에도 비용 청구 - 서비스 일수, 횟수 늘려서 청구 : 317,360원 실제로 제공한 서비스보다 더 많은 일수, 횟수의 비용 청구 - 요양보호사 해외 출국 중 청구 : 150,950원 요양보호사가 해외 출국한 기간 동안에도 서비스를 제공한 것처럼 비용 청구 다. 피고는 2014. 3. 14. 법 제43조 제1항 제3호에 따라 이 사건 요양원에 대하여 합계 5,521,640원의 장기요양급여비용의, 이 사건 센터에 대하여 합계 5,073,390원의 장기요양급여비용의 각 환수처분을 하였다(이하 ‘이 사건 각 환수처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 ⑴ 이 사건 요양원 관련 물리치료사인 ＿C＿가 영리 목적으로 물리치료를 한 것이 아니라 출퇴근시간을 전후로 30분씩 노인들을 돌봐준 것이 전부이므로 겸직을 한 것이 아니다. 설령 겸 직한 것으로 본다고 하더라도 노인공동생활 수급자 9인에 대하여 하루 1시간 남짓의 물리치료를 했을 뿐이고, 이는 월 중 겸직기간이 10일 이하인 경우에는 겸직으로 보지 않는다는 단서 규정에 해당하므로, 인력배치 가산 기준 위반이라고 할 수 없다. ⑵ 이 사건 센터 관련 수급자의 방문목욕을 위해 2인의 요양보호사가 수급자의 가정에 방문하는데, 남자 요양보호사가 몸을 씻겨 주는 것에 거부감을 보이는 수급자들이 있어 간혹 여자 요양보호사 1인이 할 수밖에 없다. 목욕하는 동안에 요양보호사가 1인이었다는 수급자의 단편적인 대답만을 기초로 한 피고의 처분은 잘못이다. 나. 이 사건의 쟁점 한편, 이 사건 요양원에 대한 미가입 배상책임보험에 대한 가입비, 기관 숙박 수 급자에 대한 급여비용, 이동서비스 가산 기준 위반 청구 등에 관해서, 이 사건 센터에 대한 방문요양 허위 청구에 관해서는 원고가 아무런 주장을 하지 아니하였으므로, 이 들에 관해서는 원고가 다투지 아니하는 것으로 본다. 따라서 이 사건의 쟁점은 ① 이 사건 요양원 물리치료사인 ＿C＿의 겸직 여부 및 물리치료사 인력추가배치 가산 조건에 해당하지 아니함에도 불구하고 원고가 가산 청구를 하였는지 여부, ② 이 사건 센터의 방문목욕에서의 2인의 요양보호사 비용 청구의 타당성 여부이다. 아래에서는 이들 쟁점에 관해서 살펴보기로 한다. 다. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 라. 판단 ⑴ 관련 규정 ㈎ 준수의무 법에 의하면 시설급여를 제공하는 입소시설은 법 제31조 제2항, 법 시행규칙 제23조 제2항 제2호, 노인복지법 제35조 제3항 및 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표4]에 따른 직종별 인력배치기준을 준수하여 운영하여야 하고, 단기보호급여를 제공하는 기관은 법 제32조 제1항, 법 시행규칙 제24조 제1항 [별표1]에 따른 직종별 인력배치기준을 준수하여 운영하여야 한다. ㈏ 인력 추가배치 가산 특례 ‘장기요양급여비용 등에 관한 고시’(보건복지부 고시, 이하 ‘이 사건 고시’라고 한다)에 의하면, 입소자 수 30명 미만 입소시설, 주․야간보호기관 및 단기보호기관은 요양보호사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사를 인력배치기준에 비해 추가로 배치한 경우 공단부담금을 가산하고(요양보호사 1명의 경우 5퍼센트, 2명의 경우 7퍼센트, 간호사 및 물리 치료사사의 경우 각 1명 추가 시 7퍼센트), 급여비용 가산이 적용되는 직원(필요수를 포함 한다)이 겸직하는 경우에는 가산을 적용하지 아니하되, 월 중 겸직기간이 10일 이하인 경우에는 겸직으로 보지 아니하는 것으로 규정되어 있다. ㈐ 방문목욕 급여비용 산정 기준 이 사건 고시에 의하면, 방문목욕의 급여비용은 2인 이상의 요양보호사가 60 분 이상 서비스를 제공한 경우에 산정하고, 소요시간이 40분 이상 60분 미만인 경우에는 해당 급여비용의 80퍼센트를 산정하며, 방문목욕 행위에는 목욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기, 머리감기기, 옷 갈아입히기, 목욕 후 주변 정리까지가 포함되나, 수급자의 안전을 위하여 입욕 시 이동보조와 몸 씻기의 과정은 반드시 2인 이상의 요양보호사에 의해 제공되어야 하는 것으로 규정되어 있다. ㈑ 징수 이 사건 고시 및 공고에 의하면, 시설급여를 제공하는 입소시설 및 단기보호급여를 제공하는 기관이 위 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 사회복지사 및 요양보호사 등의 직종별 인력배치기준을 위반하여 운영한 경우에는 인력 배치 결원 수 또는 비율 에 따라 해당기간 동안 수급자 전원에 대한 공단부담금이나 급여비용을 일정한 비율로 감산하여 청구하여야 하고, 법 제43조 제1항 제3호는 “공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 제37조 제1항 제4호ㆍ제3항 제3호에 따른 거짓이 나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다.”고 규정하고 있 다. ⑵ 원고의 주장에 대한 판단 ㈎ 인력배치 가산 기준 위반 여부 을 제13 내지 21호증의 각 기재에 의하면, 원고는 물리치료사 ＿C＿를 전임 근무자로 등록하였으나, 실제로 ＿C＿는 원고가 대표로서 운영하는 노인요양공동생활 가정 2개소와 주․야간보호센터 2개소의 물리치료사로 등록되어 2012. 4. 2.부터 같은 해 9. 27.까지는 이 사건 센터에서, 2012. 12. 1.부터 2013. 6. 4.까지는 이 사건 요양원에서 매일 출퇴근시간 외의 근무시간에도 그 수급자들을 대상으로 물리치료를 제공해 온 사실이 인정된다. 이와 다른 취지의 갑 제4호증의 4의 기재는 믿기 어렵다. 따라서 인력배치 가산 기준 위반에 관한 원고의 주장은 더 나아가 살펴 볼 필요 없이 이유 없다. ㈏ 방문목욕 급여비용 산정 기준 위반 여부 방문목욕에서 몸 씻기 등의 모든 과정을 2인의 요양보호사가 함께 제공하여야 한다는 점은 앞서 본바와 같다. 그런데, 이 사건에서 문제된 사안들에서 수급자가 남성 일 경우에는 남성 요양보호사 1인이, 여성일 경우에는 여성 요양보호사 1인이 수급자의 몸을 씻어주었다는 점은 원고도 인정하고 있다. 몸 씻기 과정이 1인의 요양보호사에 의해 진행되었다면, 그것이 설령 수급자가 이성 요양보호사에 대하여 거부감을 표 출하였기 때문이었다고 하더라도(그리고 몸을 씻는 동안 이성 요양보호사는 밖에서 대 기하고 있었다고 하더라도), 방문목욕 급여비용을 청구함에 있어 2인의 비용을 청구하는 것은 허용되지 아니한다고 할 것이다. 수급자가 이성 요양보호사에 대한 거부감을 표출하는 것은 당연히 예상되는 일이므로 원고는 애초에 수급자와 같은 성의 요양보호사 2인으로 하여금 방문목욕 서비스를 제공하도록 조치했어야 한다. 그럼에도 불구하고 그러한 조치를 취하지 아니하고 만연히 수급자와 다른 성의 요양보호사를 함께 보 냄으로써 몸을 씻는 동안 밖에서 대기하게 한 것은 ‘수급자의 안전을 위하여 입욕 시 이동보조와 몸 씻기의 과정은 반드시 2인 이상의 요양보호사에 의해 제공되어야 하는 것’으로 규정되어 있는 이 사건 고시의 취지를 몰각한 것이다. 원고가 2인의 비용을 청 구하려면, 수급자와 같은 성의 요양보호사 2인으로 하여금 방문목욕 서비스를 제공하도록 조치하였어야 함은 당연한 전제이다. 따라서 방문목욕 급여비용 산정 기준 위반에 관한 원고의 주장도 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다. 3. 결론 원고의 이 사건 청구는 전부 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 박길성

▣ 노인장기요양보험법 제1조(목적) 이 법은 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인등에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 한다. 제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. 2. "장기요양급여"란 제15조 제2항에 따라 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정 되는 자에게 신체활동ㆍ가사활동의 지원 또는 간병 등의 서비스나 이에 갈음하여 지급하는 현금 등 을 말한다. 4. "장기요양기관"이란 제31조에 따라 지정을 받은 기관 또는 제32조에 따라 지정의제된 재가장기요양기관으로서 장기요양급여를 제공하는 기관을 말한다. 제31조(장기요양기관의 지정) ① 장기요양기관을 설치ㆍ운영하고자 하는 자는 소재지를 관할 구역으로 하는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 지정을 받아야 한다. ② 제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다. 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) ① 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다. 다만, 제1호 또는 제7호에 해당하는 경우에는 지정을 취소하여야 한다. 4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 제39조(재가 및 시설 급여비용의 산정) ① 재가 및 시설 급여비용은 급여종류 및 장기요양등급 등에 따라 제45조에 따른 장기요양위원회의 심 의를 거쳐 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ③ 제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제43조(부당이득의 징수) ① 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 3. 제37조 제1항 제4호·제3항 제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용 을 청구하여 이를 지급받은 경우 ▣ 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조(장기요양기관 지정기준 등) ① 법 제31조 제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받으려는 자는 별지 제19호 서식의 장기요양기관 지 정신청서에 일반현황·인력현황 및 시설현황을 적은 서류를 첨부하여 특별자치시장·특별자치도지사·시장· 군수·구청장에게 제출하여야 한다. ② 법 제31조 제2항에 따라 장기요양기관으로 지정받을 수 있는 자와 지정받으려는 자가 갖추어야 하는 시설 및 인력은 다음 각 호와 같다. 1. 「노인복지법」 제38조에 따른 재가노인복지시설 : 「노인복지법」 제39조 제3항에 따른 시설 및 인력과 별표 1에 따른 시설 및 인력 2. 「노인복지법」 제＿＿조에 따른 노인의료복지시설 : 「노인복지법」 제35조제3항에 따른 시설 및 인력 ③ 제1항에 따라 장기요양기관 지정신청을 받은 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 제2항의 요건을 확인한 후 별지 제20호서식의 장기요양기관 지정서를 발급하여야 한다. 제24조(재가장기요양기관의 시설기준 등) ① 법 제32조에 따라 재가장기요양기관을 설치ㆍ운영하려는 자는 별표 1에 따른 시설 및 인력을 갖춘 후 별지 제21호 서식의 재가장기요양기관 설치신고서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 특별자치시장ㆍ 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. 이 경우 2명 이상이 공동으로 재가장기요양기관을 설치ㆍ운영하려는 경우에는 각 구성원의 연명으로 신고서를 제출하여야 한다. 제32조(재가 및 시설 급여비용의 산정방법 및 항목) 법 제39조 제3항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목은 다음 각 호와 같다. 이 경우 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 2. 시설급여 : 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다. [별표 1] 장기요양기관 및 재가장기요양기관의시설·인력기준(제 2 3 조 제 2 항 제 1 호 및 제 2 4 조 제 1 항 관 련 ) 3. 인력기준 가. 다음 기준에 해당하는 인원을 두어야 한다. 1) 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호, 단기보호를 제공하는 기관 구분 관리 책임자 사회 복지사 요양보호사 간호(조 무)사 물리(작 업)치료 사 치과 위생사 사무원 조리원 보조원 (운전사) 단기보 호 수급자 10명 이상 1명 1명 이상 수급자 4명당 1명 이상 수급자 25명당 1명 1명 (수급자 30명 이상) 필요수 필요수 수급자 10명 미만 1명 1명 필요수 필요수 ▣ 노인복지법 제35조(노인의료복지시설의 설치) ③ 노인의료복지시설의 시설, 인력 및 운영에 관한 기준과 설치신고 및 설치허가 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ▣ 노인복지법 시행규칙 제22조(노인의료복지시설의 시설기준등) ① 법 제35조의 규정에 의한 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준은 별표 4와 같다. [별표 4] 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준(제22조 제1항 관련) 6. 직원의 배치기준 직종별 시설별 시설 의 장 사무 국장 사회 복지사 의사 (한의사 를 포함한 다) 또는 촉탁의 사 간호 사 또는 간호 조무 사 물리치료사 또는 작업치료사 요양 보호사 사무원 영양사 조리 원 위생 원 관리 인 노인 요양 시설 입소 자 30명 이상 1명 1명 (입소 자 50명 이상 인 경우 로 한정 함) 1명 (입소자 100명 초과할 때 마다 1명 추가) 1명 이상 입소 자 25명 당 1명 1명 (입소자 100명 초과할 때 마다 1명 추가) 입소자 2.5명당 1명 필요 수 1명 (입소자 50명 이상인 경우로 한정함) 필요 수 필요 수 필요 수 입소 자 30명 미만 10명 이상 1명 1명 1명 1명 필요수 입소자 2.5명당 1명 필요 수 필요 수 비고: (7) 모든 종사자는 시설의 장과 근로계약을 체결한 사람이어야 한다. (8) 위 표에서 직원의 배치기준에 관하여 "필요수"로 규정한 경우에는 해당 직원의 배치와 관련 하여 그 시설의 장이 판단하여 결정할 수 있다. <끝>