장기요양급여비용 환수 결정취소청구

광주고등법원 제1행정부 판결 사건 2015누5978 장기요양급여비용 환수 결정취소청구 원고, 항소인 ＿A＿ 피고, 피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 광주지방법원 2015. 6. 18. 선고 2014구단253 판결 변론종결 2015. 10. 8. 판결선고 2015. 10. 15.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심 판결을 취소한다. 피고가 2014. 3. 14. 원고에 대하여 한 장기요양부-900695호 및 900697호 장기요양급여비용 환수 처분을 각 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 전남 ＿＿군＿＿읍 ＿＿길 ＿＿에서 노인장기요양보험법상 재가장기요양기관인 ‘＿B＿요양원’(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다)과 ‘＿B＿노인복지센터’(이하 ‘이 사건 센터’라 한다)를 운영하면서 아래와 같이 장기요양급여를 제공하여 왔다(이하 이 사건 요양원과 이 사건 센터를 통틀어 ‘이 사건 시설’이라 한다). 구분 장기요양기관기호 제공하는 요양급여 정원 비고 ＿B＿요양원 0-00000-00000 주 야간보호 56명(실수급 자 20여 명) 처분대상 0-00000-00000 노인요양공동생활가정 9명 2층 ＿B＿ 노인복지센터 0-00000-00000 방문요양 목욕 처분대상 0-00000-00000 주 야간보호 7명 0-00000-00000 노인요양공동생활가정 9명 1층 나. 피고는 ＿＿군과 합동하여 2014. 1. 14.부터 2014. 1. 17.까지 이 사건 시설에 대한 현지조사(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다)를 실시한 결과, 원고가 이 사건 시설을 운영하면서 아래와 같이 요양급여비용을 부당하게 청구하였음을 적발하였다. 1) 조사대상기간 ○ 이 사건 요양원 : 2013. 7. ~ 2013. 11. (총 5개월) ○ 이 사건 센터 : 2013. 7. ~ 2013. 12. (총 6개월) 2) 이 사건 요양원(0-00000-00000, 주 야간보호 제공기관) : 합계 5,521,640원 가) 인력배치 가산 기준 위반 청구 5,317,780원 물리치료사 인력추가배치 가산 조건에 해당하지 않음에도 2013. 9.부터 2013. 11.까지 3개월간 장기요양급여비용의 7퍼센트씩을 가산하여 청구1) 나) 미가입 배상책임보험에 대한 가입비 청구 80,280원 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비한 배상책임보험을 가입하지 않고 급여를 제공하였다면, 급여비용 청구 시 공단부담금을 감액하여 청구해야 함에도, 배상책임보험에 가입한 것처럼 신고하고 100퍼센트 수가로 청구 다) 주 야간보호기관에서 숙박을 제공한 것에 대하여 급여비용 청구 70,880원 라) 이동서비스 가산 기준 위반 청구 52,700원 수급자가 지자체에 신고된 차량을 이용하여 수급자의 가정(실거주지)에서 기관으로 이동하거나 기관에서 수급자의 가정(실거주지)까지 이동한 경우에 이동서비스 수가를 산정하여야 함에도, 이동서비스를 이용하지 않은 날에도 이동서비스 가산수가를 청구하거나 편도만 이용한 경우에도 1일 1회 수가의 100퍼센트를 청구 3) 이 사건 센터(0-00000-00000, 방문요양 목욕 제공기관) : 합계 5,073,390원 가) 방문목욕 2인 수가 기준 위반 청구 4,072,890원 방문목욕 제공 시 수급자 안전을 위해 전 과정을 2인의 요양보호사가 수행해야 하 나, 몸 씻기 과정을 요양보호사 1인이 수행하였음에도 2인의 비용 청구 나) 방문요양 허위 청구 1,000,500원 - 실제로 서비스를 제공하지 않은 달에도 비용 청구 : 532,190원 - 서비스 일수, 횟수 늘려서 청구 : 317,360원 - 요양보호사 해외 출국 중 청구 : 150,950원 다. 피고는 2014. 3. 14. 구 노인장기요양보험법(2013. 8. 13. 법률 제12067호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조 제1항 제3호에 따라 이 사건 요양원에 대하여 합계 1) 물리치료사 ＿C＿가 이 사건 요양원의 주 야간 보호기관 뿐만 아니라 다른 기관에서도 물리치료 서비스를 제공함으로써 사실상 겸직하여 왔는데도 불구하고, 원고는 마치 ＿C＿가 위 주 야간 보호기관에서 전임으로 근무하는 것처럼 하여 부당하게 가산금을 청구하였다는 취지로 보인다. 5,521,640원의 장기요양급여비용의, 이 사건 센터에 대하여 합계 5,073,390원의 장기요양급여비용의 각 환수처분을 하였다(이하 ‘이 사건 각 환수처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 이 사건 요양원 관련 물리치료사인 ＿C＿가 이 사건 요양원의 주 야간 보호기관 이외의 기관에서는 영리 목적으로 물리치료를 한 것이 아니라 출퇴근시간을 전후로 30분씩 노인들을 돌봐 준 것이 전부이므로 겸직을 한 것이 아니다. 설령 겸직한 것으로 본다고 하더라도 노 인공동생활 수급자 9인에 대하여 하루 1시간 남짓의 물리치료를 했을 뿐이고, 이는 월 중 겸직기간이 10일 이하인 경우에는 겸직으로 보지 않는다는 단서 규정에 해당하므 로, 인력배치 가산 기준 위반이라고 할 수 없다. 2) 이 사건 센터 관련 수급자의 방문목욕을 위해 2인의 요양보호사가 수급자의 가정을 방문하는데, 남자 요양보호사가 몸을 씻겨 주는 것에 거부감을 보이는 수급자들이 있어 간혹 여자 요양보호사 1인이 할 수밖에 없다. 그러므로 목욕하는 동안에 요양보호사가 1인이었다는 수급자의 단편적인 대답만을 기초로 한 피고의 처분은 잘못이다. 나. 이 사건의 쟁점 한편, 원고는 이 사건 각 환수처분 중 이 사건 요양원의 미가입 배상책임보험에 대한 가입비, 기관 숙박 수급자에 대한 급여비용, 이동서비스 가산 기준 위반 청구 부분[위 1. 나. 2)의 나), 다), 라)항]과 이 사건 센터의 방문요양 허위 청구 부분[위 1. 나. 3)의 나)항]에 관하여는 아무런 주장을 하지 아니하므로, 이 부분에 관하여는 원고가 다투지 아니하는 것으로 본다. 따라서 이 사건의 쟁점은 ① 주 야간보호제공기관인 이 사건 요양원의 물리치료사 ＿C＿의 겸직 여부와 인력추가배치 가산조건에 해당하지 아니함에도 원고가 가산 청구를 하였는지 여부, ② 이 사건 센터의 방문목욕 시 2인의 요양보호사 비용 청구의 타당성 여부이므로, 아래에서는 위 쟁점사항에 대해서만 살펴보기로 한다. 다. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 라. 관련 규정의 내용 1) 이 사건 요양원의 주 야간 보호 관련 가) 구 노인장기요양보험법 제32조 제1항, 구 노인장기요양보험법 시행규칙 (2013. 8. 29. 보건복지부령 제204호로 개정되기 전의 것) 제24조 제1항 [별표1]은 재가 장기요양기관이 주 야간보호를 제공하고자 하는 경우 간호(조무)사 또는 물리(작업)치료사 중 1명 이상을 반드시 배치하도록 규정하고 있다. 나) 장기요양급여비용 등에 관한 고시(2013. 10. 16. 보건복지부 고시 제 2013-160호로 개정되기 전의 것, 이하 ’이 사건 고시‘라고 한다)는, 입소자 수 30명 미만인 주․야간보호기관은 물리(작업)치료사를 인력배치기준에 비해 추가로 배치한 경우 1명 이상 추가 시 공단부담금을 7퍼센트 가산하도록 규정하고 있고, 장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항(2013. 10. 31. 국민건강보험공단 공고 제2013-244호로 개정되기 전의 것, 이하 ’이 사건 공고‘라고 한다) 제3장 Ⅳ. 1.의 가항은 급여비용 가산이 적용되는 직원(필요수를 포함한다)이 겸직하는 경우에는 가산을 적용하지 아니하되, 월중 겸직기간이 10일 이하인 경우에는 겸직으로 보지 아니하는 것으로 규정하고 있다. 2) 이 사건 센터의 방문목욕 관련 이 사건 고시(제2장 Ⅱ. 방문목욕)는, 방문목욕의 급여비용은 2인 이상의 요양보호사가 60분 이상 서비스를 제공한 경우에 산정하고, 소요시간이 40분 이상 60분 미만인 경우에는 해당 급여비용의 80퍼센트를 산정하며, 방문목욕 행위에는 목욕준비, 입욕시 이동보조, 몸 씻기, 머리 감기기, 옷 갈아 입히기, 목욕 후 주변 정리까지가 포함되며, 수급자의 안전을 위하여 입욕 시 이동보조와 몸 씻기의 과정은 반드시 2인 이상의 요양보호사에 의해 제공되어야 한다고 규정되어 있다(제2, 5항). 마. 판단 1) 이 사건 요양원의 인력배치 가산 기준 위반 여부 을 제13 내지 21호증, 을 제31호증의 1 내지 3의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 2012. 9. 28.부터 2014. 4. 29.까지 물리치료사 ＿C＿를 수급자가 20여 명인 이 사건 요양원(0-00000-00000, 주 야간보호 제공기관)의 전임근무자로 등록한 뒤 법령상 인력배치기준보다 추가로 배치하였음을 이유로 공단부담금을 가산하여 청구 수령하였으나, 실제로 ＿C＿는 이 사건 요양원(0-00000-00000, 주 야간보호 제공기관)의 수급자들에게 물리치료를 제공함은 물론, 같은 건물 1, 2층에 위치한 이 사건 센터의 노인요양공동생활가정(0-00000-00000) 및 주 야간보호센터(0-00000-00000) 와 이 사건 요양원의 노인요양공동생활가정(0-00000-00000)에서도 매일 근무시간 중 위 각 시설의 수급자들을 대상으로 물리치료를 제공하여 온 사실이 인정되고, 이와 다른 취지의 갑 제4호증의 4의 기재는 받아들이지 아니한다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 더 나아가 살펴 볼 필요 없이 이유 없다. 2) 이 사건 센터의 방문목욕 급여비용 산정 기준 위반 여부 가) 위 관련규정과 을 제1 내지 5호증의 각 기재에 의하면, 방문목욕 시 몸 씻기 등의 모든 과정을 2인의 요양보호사가 함께 제공하여야 함에도 ＿D＿ 등 4명의 여성수 급자의 경우에는 여성 요양보호사 1인이, 남성수급자인 ＿E＿는 남성 요양보호사 1인이 혼자서 위 수급자들의 몸을 씻어 준 사실이 인정된다. 따라서 특별한 사정이 없는 한, 피고는 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호에 따라 원고에게서 부정한 방법으로 지급받은 재가급여비용 상당액 5,073,390원을 환 수할 수 있다. 나) 이에 대하여 원고는 수급자가 이성(異性) 요양보호사가 몸을 씻겨 주는 것에 거부감을 보여서 부득이 성별이 같은 요양보호사 1인이 몸 씻기를 하였으나 이를 제외한 나머지 과정은 함께 진행하였고, 실제로 여성 요양보호사 2인만으로는 방문목욕 급여를 제공하는 것이 극히 곤란하므로, 위와 같이 2인의 요양보호사가 방문목욕 급여를 제공한 것으로 청구하였다 하더라도 이를 들어 같은 법 제43조 제1항 제3호의 부정한 방법이라고 할 수 없다고 주장한다. 살피건대, 앞서 본 바와 같이 ‘수급자의 안전을 위하여 입욕 시 이동보조와 몸 씻기의 과정은 반드시 2인 이상의 요양보호사에 의해 제공되어야 하는 것’으로 규정되어 있는 이 사건 고시의 취지와 수급자가 이성 요양보호사가 몸을 씻기는 것에 대하여 거부감을 표출하리라는 것은 당연히 예상되는 점에 비추어 보면, 원고는 애초에 수급자 와 같은 성별의 요양보호사 2인으로 하여금 방문목욕 서비스를 제공하도록 조치하였어 야 할 것인바, 그러한 조치를 취하지 아니한 채 남녀로 구성된 요양보호사 2인으로 하여금 방문목욕 서비스를 제공하도록 하면서 1인의 요양보호사가 수급자의 몸을 씻는 동안 다른 요양보호사는 목욕차량 밖에서 대기하게 한 것은 위와 같은 고시의 취지를 몰각한 것이고, 여성 요양보호사 2인만으로는 방문목욕 급여를 제공하는 것이 극히 곤 란하다고 볼 만한 증거도 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 이 사건 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각할 것인데, 제1심 판결은 이 와 결론이 같아 정당하므로 이에 대한 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하 여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 박병칠 판사 박현수 판사 장찬수

▣ 노인장기요양보험법(2013. 8. 13. 법률 제12067호로 개정되기 전의 것) 제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. 4. "장기요양기관"이란 제31조에 따라 지정을 받은 기관 또는 제32조에 따라 지정의제된 재가장기요양기관으로서 장기요양급여를 제공하는 기관을 말한다. 제23조(장기요양급여의 종류) ① 이 법에 따른 장기요양급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 1. 재가급여 나. 방문목욕 : 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방 문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여 라. 주ㆍ야간보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활 동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여 2. 시설급여 제32조(재가장기요양기관의 설치) ① 제23조 제1항 제1호의 재가급여 중 어느 하나 이상에 해당하는 장기요양급여를 제공하고자 하는 자는 시설 및 인력을 갖추어 재가장기요양기관을 설치하고 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 이를 신고하여야 한다. 신고를 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 신고 명세를 공단에 통보하여야 한다. ② 제1항 전단에 따라 설치의 신고를 한 재가장기요양기관은 장기요양기관으로 본다. 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) ① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소할 수 있다. 다만, 제1호에 해당하는 경우 지정을 취소하여야 한다. 4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 제39조(재가 및 시설 급여비용의 산정) ① 재가 및 시설 급여비용은 급여종류 및 장기요양등급 등에 따라 제45조에 따른 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ③ 제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제43조(부당이득의 징수) ① 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 3. 제37조 제1항 제4호·제3항 제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 ▣ 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2013. 8. 29. 보건복지부령 제204호로 개정되기 전의 것) 제24조(재가장기요양기관의 시설기준 등) ① 법 제32조에 따라 재가장기요양기관을 설치ㆍ운영하려는 자는 별표 1에 따른 시설 및 인력을 갖춘 후 별지 제21호 서식의 재가장기요양기관 설치신고서에 다음 각 호의 서류를 첨부 하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. 이 경우 2명 이상이 공동으로 재가장기요양기관을 설치ㆍ운영하려는 경우에는 각 구성원의 연명으로 신고서를 제출하여야 한다. [별표 1] 장기요양기관 및 재가장기요양기관의 시설·인력기준(제23조 제2항 제1호 및 제24조 제1항 관련) 3. 인력기준 가. 다음 기준에 해당하는 인원을 두어야 한다. 1) 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호, 단기보호를 제공하는 기관 구분 관리 책임자 사회 복지사 요양보호사 간호 (조무)사 물리(작업) 치료사 보조원 (운전사) 방문요양 1명 필요수 15명 이상(1급 또는 2급) ※농어촌지역의 경우: 5명 이상(1급 또는 2급) 필요수 방문목욕 1명 2명 이상(1급) 필요수 방문간호 1명 1명 이상 주·야간 보호 수급자 10명 이상 1명 1명 이상 수급자 7명당 1명 이상(1급) 1명 이상 필요수 수급자 10명 미만 1명 1명 이상 필요수 아. 주·야간보호 및 단기보호급여를 제공하는 기관에 근무하는 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 요양보호사 1급은 다른 업무와 겸직할 수 없다. 차. 모든 종사자는 기관의 장(법인의 대표자)과 근로계약이 체결된 자이어야 한다. 끝.