장기요양급여비용 환수처분 취소

의정부지방법원 제1행정부 판결 사건 2014구합1494 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고 ＿A＿ 피고 국민건강보험공단 변론종결 2015. 6. 16. 판결선고 2015. 7. 14.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2014. 7. 3. 원고에 대하여 한 장기요양급여비용 38,316,640원의 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2012. 1. 25.부터 2014. 2. 5.까지 사이에 ＿＿시 ＿＿이길 ＿＿(＿＿동) 에서 ‘＿_____B______＿’이라는 이름으로 노인요양공동생활가정시설(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다)을 운영하였다. 나. 피고는 2014. 4. 21.부터 같은 달 24.까지 이 사건 요양원에 대하여 2012. 2.부터 2014. 2.까지를 대상 기간으로 하여 그 기간 동안의 급여내역 등 장기요양보험 전반에 관한 현지조사를 실시하였다. 다. 현지조사 결과 피고는 원고의 아래와 같은 노인장기요양보험법 제43조 위반 사실을 확인하였다. 1) 요양보호사 ＿C＿가 2012. 2. 및 같은 해 3., 같은 해 5.부터 같은 해 11.까지, 2013. 3.부터 같은 해 5.까지 사이(이하 ‘이 사건 제1쟁점기간’이라 한다)에 이 사건 요양원에 근무한 사실이 없어 위 기간 중 이 사건 요양원의 요양보호사가 2인이었으므로, 이 사건 요양원은 요양보호사 3인의 인력배치기준을 위반하였고, 이에 따라 원고는 장기요양급여비용을 감산하여 청구하여야 함에도 장기요양급여비용을 100퍼센트 청구하여 지급받았다. 2) 요양보호사 ＿C＿가 2012. 4. 및 2013. 1.(이하 ‘이 사건 제2쟁점기간’이라 한다) 이 사건 요양원에 근무하지 아니하여 위 기간 중 이 사건 요양원의 요양보호사가 3인이었으므로, 이 사건 요양원은 요양보호사를 추가배치 한 것이 아님에도 원고는 이 사건 요양원에 요양보호사를 추가배치하였다는 이유로 5퍼센트의 장기요양급여비용 가산금을 청구하여 지급받았다. 3) 간호조무사 ＿L＿이 2013. 4. 17.부터 같은 해 5. 31.까지 사이에 이 사건 요양원에서 실제로 근무하지 아니하여 위 기간 중 이 사건 요양원은 간호조무사 1인의 인력배치기준을 위반하였으므로, 원고는 장기요양급여비용을 감산하여 청구하여야 함에도 장기요양급여비용을 100퍼센트 청구하여 지급받았다. 라. 이에 피고는 2014. 7. 3. 원고에게 노인장기요양보험법 제43조에 따라 피고가 원고에게 지급한 장기요양급여비용 중 초과 지급된 38,316,640원을 환수한다는 결정(이 하 ‘이 사건 환수처분’이라 한다)을 통보하였다. [인정근거] 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 환수처분의 적법여부 가. 원고의 주장 ＿C＿는 2012. 2.경부터 2013. 4. 13.까지 야간에 근무내용은 다소 다르지만 이 사건 요양원에서 요양보호사로서 실제로 근무하였다. 따라서, 이 사건 처분 중 ＿C＿ 의 실제 근무사실을 인정하지 않은 부분{위 1의 다. 1), 2)항 부분}은 위법하다. 나. 관계법령 별지 ‘관계법령’ 기재와 같다. 다. 판단 갑 제1, 5, 6호증, 을 제1, 3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지를 종합하면, 2012. 2.경부터 2013. 5.경까지 이 사건 요양원의 입소자 정원은 9명인 사실, 원고는 이 사건 제1쟁점기간에 ＿C＿를 포함한 요양보호사 3인이 이 사건 요양원에 근무하였음을 전제로 장기요양급여비용 100퍼센트를 청구하고, 이 사건 제2쟁점기간에 ＿C＿를 포함한 요양보호사 4인이 이 사건 요양원에 근무하였음을 전제로 장기요양급여비용 가산금 5퍼센트를 청구하여 피고로부터 이를 지급받은 사실 등이 인정되는바, 앞서 본 관계법령에 따르면, 2012. 2.경부터 2013. 5.경까지 이 사건 요양원에는 입소자 3명당 1명 기준으로 요양보호사 3인이 근무하였어야 하고(노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표4] 중 제6항 참조), 만약 이 사건 요양원에, 요양보호사 4인이 근무한 경우에는 장기요양급여비용을 5퍼센트 가산하여 청구하고 지급받을 수 있으며, 요양보호사 2인이 근무한 경우에는 장기요양급여비용을 30퍼센트 감산하여 청구하고 지급받았어야 한다[구 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2011-153호, 제2012-162호) 제3장 Ⅰ. 2. 나항, Ⅱ. 2. 나항 참조]. 살피건대, 갑 제11 내지 15호증의 각 기재에 의하면, 원고와 ＿C＿는 ＿C＿가 이 사건 요양원에서 요양보호사로서 근무한다는 내용의 2012. 1. 26.자 근로계약서를 작성한 사실, 원고는, 피고에게 ＿C＿가 2012. 1. 26.부터 이 사건 요양원의 요양보호사로 배치되었다는 인력변경신고를 하고, 국민연금공단에 ＿C＿가 2012. 7.경부터 2013. 5. 경까지 이 사건 요양원에서 근무한 것으로 신고한 사실, 이 사건 요양원의 급여 대장에는 ＿C＿에게 2012. 2.분부터 2013. 5.분까지의 급여를 지급한 것으로 기재되어 있는 사실이 각 인정되나, 을 제4, 6 내지 8호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, ＿C＿는 이 사건 요양원에서 요양보호사로서 근무하지 않은 것으로 봄이 상당하다. ① 위 각 인정사실은 원고가 장기요양급여비용을 지급받기 위해서 필요한 것들 이고, 원고와 ＿C＿가 남매지간이라는 점에 비추어 보면, 위 각 인정사실만으로 ＿C＿ 가 이 사건 요양원에서 실제로 근무하였다고 보기 어렵다. ② ＿C＿가 이 사건 요양원에서 실제로 근무하였다는 증거로 제출한 ＿D＿ 작성의 진술서인 갑 제9호증에도 ‘요양보호사 ＿C＿는 2013년 6월 ＿ E ＿요양원에 요양보호사로 입사하여 야근근무자로 근무한 사실을 알고 있으며’라고 기재되어 있어 ＿C＿의 근무기간에 관하여 2012. 2.경부터 2013. 4. 13.까지 이 사건 요양원에서 근무하였다는 원고의 주장과 다르다(오히려, 위 갑 제9호증의 기재에 의하면, ＿C＿는 이 사건 각 쟁점기간에 이 사건 요양원에서 근무하지 않은 것으로 보인다). ③ 원고 및 ＿C＿의 부친인 ＿F＿은 2014. 4. 23. ‘요양보호사 ＿C＿는 본인의 친딸 관계인데, 야간에 근무편성을 하였으나, 실제로는 근무를 하지 않았음, 기간 (2012. 1. 26. ＿ E ＿요양원이 개원한 이후부터 지금 현재까지)’라는 내용의 자필 확인서(을 제3호증)를 작성하였다. 이에 대하여 원고는, ＿F＿이 ＿C＿에 대한 조사 내 용을 인정할 수 없다는 취지로 작성한 2014. 4. 24.자 사실확인서(을 제3호증)와 확인서 추가기재부분(을 제1호증) 및 2015. 4. 20.자 진술서(갑 제10호증)를 근거로 위 자필 확인서(을 제3호증)의 내용을 다투고 있으나, 위 자필 확인서(을 제3호증)는 ＿F＿이 작성한 최초의 진술서인 점, ＿C＿가 이 사건 요양원에서 실제로 근무하였다면 ＿F＿ 이 원고에게 불리한 진술을 할 이유가 없는 점, ＿F＿이 위와 같이 진술을 번복한 수긍할 만한 이유를 대지 못하고 있는 점 등에 비추어 보면, ＿F＿이 작성한 자필 확인서(을 제3호증)의 기재 내용은 신빙성이 있다. ④ 이 사건 각 쟁점기간 무렵 이 사건 요양원에서 근무한 ＿G＿, ＿H＿, ＿ I ＿, ＿J＿, ＿K＿는 아래와 같이 진술하였는데(을 제4호증), 이와 같은 각 진술 내용 에 비추어 보면, ＿C＿는 이 사건 요양원에서 실제로 근무하였다고 보기 어렵다. <각 진술 내용> 진술자 내용 ＿G＿ ‘＿C＿ 요양보호사는 야간에 근무한다고 신고가 되어 있으나 실제 근무한 사실이 없습니다’ ＿H＿ ‘＿C＿라는 사람은 ＿F＿ 목사님 딸인데 학교다니고 그래서 일은 안했어요’ ＿ I ＿ ‘아, 걔는 대학생이에요 무슨 일을 해요. 요양보호사로 올려놨다고만 들었 어요’, ‘걔는 거기서 지 엄마랑 2층에서 산거죠. 애가 일을 어떻게 해요’ ＿J＿ ‘그 애는 그냥 학교다니고 2층에서 잠자고 그렇게만 지냈어요. 일은 안했죠’ ＿K＿ ‘같이 일한 건 없는 거 같은데, 그 애는 ＿F＿ 원장 딸이에요’ ⑤ 이 사건 요양원의 야간순찰일지(을 제8호증)에 기재된 ＿C＿의 서명과 근로계약서(갑 제12호증)에 기재된 ＿C＿의 서명이 상이하고, 달리 ＿C＿가 이 사건 요양원에서 실제로 근무하였다는 사실을 인정할 객관적인 증거가 없다. 그러므로, 이 사건 요양원에서 이 사건 제1쟁점기간 동안에는 2인의 요양보호사가, 이 사건 제2쟁점기간 동안에는 3인의 요양보호사가 각 근무한 것으로 보아야 하고, 원고는 이 사건 제1쟁점기간에 대하여는 이 사건 요양원의 장기요양급여비용을 30퍼센트 감산하여 청구하여 지급받고, 이 사건 제2쟁점기간에 대하여는 이 사건 요양원의 장기요양급여비용 가산금을 청구하지 않았어야 함에도 이 사건 제1쟁점기간 동안에는 장기요양급여비용 100퍼센트를, 이 사건 제2쟁점기간 동안에는 장기요양급여비용 100퍼센트에 5퍼센트를 가산하여 각 청구하고 이를 지급받은 것은 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호의 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설 급여비용을 청구하여 지급받은 경우’에 해당 한다고 할 것이다. 따라서 피고가 위와 같은 사유를 들어 원고에게 이 사건 환수처분을 한 것은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 박남천 판사 김윤희 판사 김윤석

<관계법령> ■ 노인장기요양보험법 제35조(장기요양기관의 의무 등) ② 장기요양기관은 제23조 제3항에 따른 장기요양급여의 제공 기준·절차 및 방법 등에 따라 장기요양급여를 제공한다. 제39조(재가 및 시설 급여비용의 산정) ① 재가 및 시설 급여비용은 급여종류 및 장기요양등급 등에 따라 제45조에 따른 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ③ 제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제43조(부당이득의 징수) ① 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하 나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 3. 제37조 제1항 제4호ㆍ제3항 제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조(장기요양기관 지정기준 등) ② 법 제31조 제2항에 따라 장기요양기관으로 지정받을 수 있는 자와 지정받으려는 자가 갖추 어야 하는 시설 및 인력은 다음 각 호와 같다. 2. 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설 : 「노인복지법」 제35조제3항에 따 른 시설 및 인력 ■ 노인복지법 제34조(노인의료복지시설) ① 노인의료복지시설은 다음 각 호의 시설로 한다. 2. 노인요양공동생활가정 : 치매 중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생 하여 도움을 필요로 하는 노인에게 가정과 같은 주거여건과 급식 요양, 그 밖에 일상 생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설 제35조(노인의료복지시설의 설치) ③ 노인의료복지시설의 시설, 인력 및 운영에 관한 기준과 설치신고 및 설치허가 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ■ 노인복지법 시행규칙 제22조(노인의료복지시설의 시설기준 등) ① 법 제35조의 규정에 의한 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준은 별표 4와 같다. [별표 4] 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준(제22조제1항 관련) 6. 직원의 배치기준 시설별 직종별 요양보호사 간호사 또는 간호조무사 노인요양공동생활가정 입소자 3명당 1명 1명 ■ 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2011-153호, 제2012-162호) 제3장 급여비용의 가산 및 감산 Ⅰ. 급여비용의 가산 2. 인력 추가배치 가산 나. 입소자 수 30명 미만인 입소시설, 주·야간모호기관 및 단기보호기관은 요양보호사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사를 인력배치기준에 비해 추가로 배치한 경우 다음과 같이 공단 부담금을 가산한다. 1) 요양보호사 요양보호사 배치 공단부담금 가산율(퍼센트) 1명 추가 5퍼센트 2명 이상 추가 7퍼센트 Ⅱ. 급여비용의 감산 2. 인력 배치기준 위반 감산 나. 입소시설 및 단기보호기관이 요양보호사 배치기준을 위반하여 운영한 기간 동안 수 급자 전원에 대하여 다음과 같이 공단부담금을 감산한다. 요양보호사 결원비율 공단부담금 감산비율(퍼센트) 5퍼센트 미만 5 5퍼센트 이상 ~ 10퍼센트 미만 10 10퍼센트 이상 ~ 15퍼센트미만 15 15퍼센트 이상 ~ 20퍼센트 미만 20 20퍼센트 이상 ~ 25퍼센트 미만 25 25퍼센트 이상 30 끝.