장기요양급여비용환수결정 취소

서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2017구합68646 장기요양급여비용환수결정 취소 원고 A 소송대리인 법무법인 한맥 담당변호사 좌세준 피고 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 이주희 변론종결 2018. 3. 20. 판결선고 2018. 4. 5.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2016. 9. 19. 원고에 대하여 한 114,870,820원의 장기요양급여비용 환수결정을 취소한 다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 정읍시 B에서 노인장기요양보험법 및 노인복지법 규정에 따른 장기요양기관인 C(이하 '이 사건 요양기관')을 운영하고 있다. 나. 피고는 2016. 5. 17.부터 같은 달 20.까지 이 사건 요양기관에 대하여 현지조사를 실시한 뒤, 2016. 9. 19. 원고에게, 원고가 아래와 같이 정원초과, 인력배치기준 위반, 배상책임보험 미가입, 인력추가배치 가산기준을 위반하여 장기요양급여비용 합계 114,870,820원을 부당하게 청구하여 수령하였다는 사유(이하 '이 사건 처분사유')로 구 노인장기요양보험법(2015. 12. 29. 법률 제 13647호로 개정되기 전의 것, 이하 '구법') 제43조에 근거하여 위 금액을 환수하는 처분(이하, '이 사건 처분')을 하였다. 다. 원고는 이에 불복하여 장기요양심판위원회에 심사청구를 하였으나 2017. 3. 17. 기각결정을 받았다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제2, 3, 4, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 1) 이 사건 처분사유 중 그 전제가 된 사실관계에 대해서는 F, G이 정원초과 입소자에 해당한다는 부분만 다툰다. F은 이 사건 요양기관의 입소자인 I과 사돈 관계로 몇 번 i을 만나러 왔다가 2~4일정도 잠을 자고 간 '일시 방문자'에 불과하므로 입소자에 해당한다고 볼 수 없다. G은 며칠만 입소하기로 하였는데 가족들이 G을 데려가지 않아 임의로 퇴소 조치를 할 수 없어서 이 사건 요양기관에 머물게 한 것으로, 원고에게 책임질 수 없는 사유가 있었다. 피고가 위와 같은 사정을 고려하지 않고 F, G을 입소자로 판단하여 정원초과기준 위반 감산규정 등을 적용하는 것은 처분사유에 관한 사실을 오인하여 위법하거나 재량권을 일탈·남용하여 위법하다. 2) 피고가 같은 기간에 대하여 정원초과기준 위반의 감산을 했음에도 다시 인력배치기준 위반의 감산을 하는 것은 중복 감산에 해당하여 위법하다. 3) 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부 고시 제2014 호-97호, 이하 '이 사건 제1고시') 제1장 제2절 제7호, 제4장 제4절 제3호 및 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부 고시 제2015호-202호, 이하 '이 사건 제2 고시') 제10조, 제68조에서 장기요양기관으로 하여금 전문인 배상책임보험에 가입하도록 하고 가입하지 않으면 감산하도록 규정한 것은 법률에 없는 전문인 배상책임보험 가입의무를 부여한다는 점에서 위법하므로, 이 사건 처분 중 위 각 규정(이하 '전문인 배상책임보험에 관한 고시 규정')에 근거하여 한 '전문인 배상책임보험 미가입 감액 부분'은 법률유보 원칙에 위배되어 위법하다. 4) 위와 같이 정원초과기준 위반과 이로 인한 요양보호사 인력배치기준 위반 사유가 위법하므로, 이로 인한 인력추가배치 가산기준 위반의 처분사유도 존재하지 않는다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 정원초과기준 위반에 해당하는지 여부 1) 을 제7 내지 10호증의 각 기재, 증인 J의 증언에 변론 전체의 취지를 더하여 보면, 다음 각 사실을 인정할 수 있다. 가) F의 며느리인 K은 조사자와 전화문답을 하면서 'F이 이 사건 요양기관에 계속 있지는 않고 왔 다갔다 하였다, 2015. 10. 22.경 시설에 1주일 정도 있었고, 11월, 2월, 3월에 각 4~5일씩 있었다'고 진술하였다. 나) 요양보호사 L는 'F은 치매기가 심하고 며느리가 부탁해서 가끔 계신다, 한번 오시면 4일~5일 계시기도 하고 한 달에 2~3번 시설로 오셔서 4~5일씩 계시는 것 같다'고 진술하였다. 다) 요양보호사 M은 '2층 F 어르신은 1층에 오시기도 하고 2층에서 드시기도 한다, 계신지 1년 돼 가는 거 같다'고 진술하였고, 요양보호사 N은 'F은 214호에서 혼자 방을 사용하시고 저녁에는 이 동변기를 이용한다, 2015. 9.경 자신이 입사하였는데 그 전부터 계셨다'고 진술하였다. 라) 이 사건 요양기관에서 사무장으로 근무한 J은 이 법원에 증인으로 출석하여 'F이 이 사건 요양기관에서 자고 가거나 식사를 할 때도 있었다, G이 2015.부터 2016. 4.경까지 5개월 동안 위 요양기관에 있었고, 이곳에서 식사를 하고 목욕을 하였으며, 침실에서 자기도 했다'고 진술하였다. 2) 위 인정사실에 의하면 F과 G은 이 사건 처분사유와 같이 해당 기간에 이 사건 요양기관에 입소하여 생활한 사실을 인정할 수 있으므로, 이 사건 정원초과기준 위반의 처분사유가 모두 인정된다. F이 1달에 4일 정도의 단기간 간헐적으로 머물렀다고 하더라도 그 기간 숙식 등 요양서비스를 제공 받은 이상 일시 방문자에 불과하다고 볼 수 없고, G이 장기간 입소하게 된 경위에 대한 원고의 주장을 감안하더라도 달리 볼 수 없다. 3) 나아가 구법 제43조 제1항 제3호, 제4항의 문언 및 입법취지 등에 비추어 보면,위 규정에 따른 부당이득 징수처분은 피고에게 그 징수 여부나 범위에서 재량권이 부여되지 않은 '기속행위'라고 봄 이 옳다. 따라서 이 사건 처분의 법적 성격이 '재량행위'임을 전제로 한 원고의 주장은 더 나아가 살 필 필요 없이 이유 없다. 라. 인력배치기준 위반 감산의 위법 여부 피고는 ① 입소자로 신고하지 않은 D 등이 입소한 기간 정원초과가 발생하였으므로 정원초과기준 위반을 감액산정의 처분사유로 삼고, ② 이와 같이 정원을 초과하여 운영한 결과 이 사건 요양기관에 노인복지법 시행규칙 [별표 4]에서 요구하는 인력이 배치되지 않았다는 이유로 인력배치기준 위반을 감액산정의 처분사유로 삼았다. 이는 각각 다른 처분사유를 원인으로 한 것이어서 중복 감산에 해당한다고 볼 수 없다. 그리고 이 사건 제1고시 제4장 제4절 제4호는 "(급여비용 감액산정 기준을 정한) 제1호 내지 제3호 가 중복되는 경우 각각 급여비용 산정제외 비율을 합산하여 적용한다. 다만, 제1호와 제2호에 의하 여 급여비용 산정제외 비율의 합이 40%를 초과할 때에는 급여비용의 60%를 산정한다."고 규정하고, 이 사건 제2고시 제64조는 "제63조의 감액이 중복되는 경우 제65조, 제66조 및 제68조의 급여비용 산정제외 비율을 합산하여 적용한다. 다만, 정원초과 감액과 인력배치기준 위반으로 급여비용 산정제외 비율의 합이 40%를 초과할 때에는 급여비용의 60%를 산정한다."고 규정하고 있으므로, 피고가 이 사건 처분을 하면서 정원초과 위반의 감액산정 비율과 인력배치기준 위반 감액산정 비율을 합산하여 적용한 것은 위 규정에 따른 것으로 적법하다. 마. '전문인 배상책임보험 미가입 감액'에 관한 법률유보 원칙의 위반 여부 1) 어떤 법령이 특정 행정기관에 그 법령 내용의 구체적 사항을 정할 수 있는 권한을 부여하면서 그 권한 행사의 구체적인 절차나 방법을 특정하고 있지 않은 관계로 수임 행정기관이 그 법령의 내용 이 될 사항을 구체적으로 규정한 고시는, 당해 법률 및 그 시행령의 위임 한계를 벗어나지 아니하는 한 그와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서 효력을 가지는 것이며, 그와 같은 고시의 내용이 관계 법령의 목적이나 근본 취지에 명백히 배치되거나 서로 모순되는 등의 특별한 사정 이 없는 한 효력이 없는 것이라고 할 수 없다(대법원 2002. 9. 27. 선고 2000두7933 판결 등 참 조). 2) 가) 노인장기요양보험(이하 '법') 제39조 제1항은 "재가 및 시설 급여비용은 급 여종류 및 장기 요양등급 등에 따라 제45조에 따른 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 정하여 고시 한다."라고, 제3항은 "제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다."라고 규정하고 있다. 그 위임에 따라 노인장기요양보험법 시행규칙(이하 '규칙') 제32조는 법 제39조 제3항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목을 급여의 종류별로 정하는 한편, 그 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 위임하였다. '전문인 배상책임보험에 관한 고시 규정'은 이와 같이 법 제39조 제1항 과 규칙 제32조의 위임에 근거한 것이다. 나) 법률이 장기요양급여 비용의 세부적 산정기준에 관하여 직접 규율하지 아니하고 하위 법령이나 고시에 위임할 필요성이나 적합성이 있는지 여부를 본다. 노인장기요양보험법은 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하여 노후의 건강증진 및 생활 안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 하고 있다(제1조). 이러한 입법 목적을 달성하기 위해서는 노인 등의 노후 건강증진과 생활 안정 및 국민의 삶의 질 향상에 영향을 미치는 다양한 요소가 종합적으로 고려되어야 하고, 장기요양급여비용은 장기요양기관이 수급자에게 제공한 재가급여 또는 시설급여에 대한 급부의 성격을 갖는 것으로 장기요양기관이 수급자에 대한 급여제공을 위해 투입된 인적·물적 설비의 정도, 제 공된 급여의 수준 등에 따라 그 비용이 평가될 수밖에 없는 데다가 장기 요양보험료 등을 토대로 마 련된 재정의 상황 등도 아울러 고려되어야 하므로 전문적·기술적으로 판단할 수밖에 없다. 이러한 전문적·기술적 사항을 구체적 상황에 맞게 시의적절하게 규율하기 위하여 보건복지부 장관으로 하여금 그 구체적인 내용을 정하도록 위임할 필요성이나 적합성이 인정된다. 다) 나아가 '전문인 배상책임보험에 관한 고시 규정'이 상위 법령의 위임 한계를 벗어났는지 여부를 본다. (1) 법 제39조 제3항, 규칙 제32조에 의하면, 시설급여 비용은 개개 급여행위에 따라 산정하는 '행 위수가제' 방식이 아니라, 수급자의 장기요양 등급과 수급자에 대한 급여제공일수에 따라 산정하는 '포괄수가제' 방식을 취하고 있다. 노인장기요양보험 제도는 노인장기요양보험법이 2008. 7. 1. 시 행됨에 따라 시작되었고, 같은 날 시행된 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지가족부 고시 제2008-66호) 제1장(수가산정의 일반원칙) 제4호는 "장기요양급여 수가에는 종사자가 수급자에게 급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등을 대비하기 위한 배상보험료가 반 영되어 있으므로 (재가)장기요양기관은 배상보험에 가입하여야 하며, 가입하지 아니한 경우 수가를 감산하여 지급할 수 있다."라고 규정하고 있다. 여기서 배상보험료란 '요양기관 종사자가 수급자에게 급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등을 대비하기 위한 것'이므로 전문인 배상책임보험의 보험료를 뜻한다. (2) 장기요양보험 수급자들은 노인성 질병 등으로 거동이 불편한 경우가 대부분이므로 요양보호사 등이 수급자에게 급여를 제공하는 과정에서 뜻하지 않는 상해 등이 발생할 위험성이 높다. 이런 점을 고려하여 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시는 장기요양기관 종사자가 급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해를 배상하는 보험 에 가입하도록 하고, 그 비용(보험료)을 포괄수가제인 장기요양급여비용에 반영한 것으로 보인다. (3) '전문인 배상책임보험에 관한 고시 규정'이 장기요양기관 운영자에게 전문인 배상책임보험의 가입을 강제하고, 미가입시 요양급여비용을 일정 비율 감산하도록 정한 것은 장기요양기관 종사자가 급여제공 과정에서 생길 수 있는 손해배상책임의 위험에서 벗어나 안정적으로 업무를 수행할 수 있도록 하고, 수급자의 손해배상청구권 실현을 보장함으로써 장기요양급여의 적정성을 확보하기 위 한 것이다. 앞서 보았듯이 장기요양급여비용이 전문인 배상책임보험의 보험료를 반영하여 산정된 것이므로, 전문인 배상책임보험에 가입하지 않은 경우 급여비용을 10% 상한 범위 안에서 단계별 로 일정 비율 감액하는 것이 적정 범위를 벗어났다고 단정하기 어렵고, 이로 인하여 장기요양급여 기관이 받을 불이익이 위 규정이 추구하는 공익에 비해 지나치게 크다고 보기 어렵다. (4) 이러한 이유로 '전문인 배상책임보험에 관한 고시 규정'은 상위 법령의 위임에 근거하고 그 내 용이 위임받은 입법재량의 한계를 벗어났다고 볼 수 없다. 따라서 위 고시 규정은 법 제39조, 규칙 제32조와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서 효력을 가진다. 원고의 위 주장은 이 유 없다. 바. 소결론 이 사건 처분은 원고가 주장하는 위법사유가 없고 적법하다. 3. 결론 원고의 청구는 받아들일 수 없으므로, 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 김정중(재판장) 김나경 홍승모

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