장기요양급여비용환수결정 취소

서울고등법원 제 6 행 정 부 판결 사건 2018누43721 장기요양급여비용환수결정 취소 원고,항소인 A 소송대리인 법무법인 한맥 담당변호사 좌세준 피고,피항소인 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 이주희 제1심판결 서울행정법원 2018. 4. 5. 선고 2017구합68646 판결 변론종결 2018. 8. 29. 판결선고 2018. 9. 12.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2016. 9. 19. 원고에 대하여 한 114,870,820원의 장기요양급여 비용 환수결정을 취소한다.

1. 제1심판결의 인용 이 법원이 적을 이유는, 아래 제2항과 같이 원고의 항소이유에 대한 판단을 추가하는 것 외에는 제1 심판결문 이유 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하 여 이를 그대로 인용한다. 2. 항소이유에 대한 판단 가. 항소이유의 요지 1) '정원초과기준 위반'과 관련한 제1심의 사실오인 및 법리오해 가) F은 이 사건 요양기관에 입소한 것이 아니라 이 사건 요양기관의 입소자인 사돈 I을 만나기 위 해 이 사건 요양기관을 일시 방문한 것에 불과하며, 방문한 기간도 피고가 이 사건 처분 사유에 명 시하고 있는 것처럼 매월 4일씩이 아니고 짧게는 2일(하루 잠을 자고 가는 경우)에서 길어야 4일 정도에 불과했다. F의 일시 방문과 관련하여 정원초과기준 위반 감산규정을 적용하는 것은 '장기요양 급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시'(이하 '이 사건 고시'라 한다) 및 '장기요양급 여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항'(이하 '이 사건 세부사항'이라 한다)의 입법 취지에 어긋난다. 나) G이 이 사건 요양기관에 입소하게 된 경위에 비추어 G이 입소한 후 원고가 G을 임의로 퇴소하 도록 조치하지 못한 데에는 원고의 책임으로 돌릴 수 없는 부득이한 사정이 있었음에도 이를 고려하 지 아니한 채 '정원초과기준 위반'으로 판단한 것은 이 사건 고시와 이 사건 세부사항의 적용과 관련하여 가지고 있는 재량권의 범위를 일탈하거나 남용한 잘못이 있다. 2) '인력배치기준 위반 감산'과 관련한 제1심의 법리오해 가) 이 사건 고시와 이 사건 세부사항에서 '인력배치기준 위반'을 이유로 급여비용 감산 및 감산 비율을 규정하고 있는 것은, 장기요양기관 운영자가 인가받은 입 소정원의 범위 내에서 '입소자 2.5명당 1명'의 요양보호사를 배치하지 않은 경우에만 적용되는 규정으로 보아야 한다. 나) 따라서 정원 초과된 입소자 수를 기준으로 하여 '2.5명당 1명'의 요양보호사를 배치할 의무가 있음을 전제로 급여비용을 환수하는 결정을 하는 것은 '정원초과기준 위반'과 '인력배치기준 위반' 규정을 중복 적용하는 것으로서 '침익적 행정처분은 의도하는 목적 달성을 위해 필요하고도 최소침 해의 것이어야 한다'는 비례성의 원칙에 반한다. 3) '전문인 배상책임보험 미가입 감액'과 관련한 제1심의 법리오해 통상의 영업배상책임보험 가입의무가 법률에 규정되어 있는 반면, 영업배상책임보험보다 보험료가 고액이고, 가입하지 아니한 경우에 급여비용 감산처분 및 업무정지처분이라는 침익적 행정처분이 내려지는 전문인 배상책임보험 가입의무가 법률에 규정되어 있지 않고 고시에만 규정되어 있다는 것은 '행정작용은 근거를 요한다'는 행정의 법률유보원칙에 배치된다. 나. 판단 1) '정원초과기준 위반'과 관련한 제1심의 사실오인 및 법리오해 주장에 대하여 가) F<각주1>의 입 소 여부에 관한 판단 제1심에서 인정한 사실에다가 을 제7 내지 10호증의 각 기재와 제1심증인 O의 증언 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 즉, 이 사건에서 입소 여부가 문제되는 F은 2층에 있는 방에서 잔 사실, F의 며느리 K은 '어머니(F을 가리킨다)가 치매진단을 받으셨어요. ··· 어머니가 저희 집에 계셨었고 치매진단을 받았고, 같이 지내시기 어렵고, 또 P에 예전에 지내시던 집 도 그대로 있어서 왔다 갔다 하시겠다고 해서 내려가셨고, 아직도 시설에 적응은 못하고 계세요. 우 리 어머니(K의 친정 어머니 I을 가리킨다)가 거기 계시기 때문에 왔다 갔다 하시면서 등급이나오면 입소하려고 했는데 이번에 등급도 안 나왔어요'라고 진술한 사실, 요양보호사 M은 '2층 F 어르신은 걸어 다니시긴 하는데 정신이 좀 덜 밝아요'라고 진술한 사실, 요양보호사 L는 'F은 213호에서 지내시고 213호는 Q 어르신 방으로 정해져 있는데 ('Q 어르신은'이 생략된 것으로 보인다) 1층에 주로 계셔요'라고 진술한 사실, 이 사건 요양기관의 사무장 O은 노인요양시설에서 방문자의 취침은 원칙적으로 허용되지 않는다고 진술한 사실을 더하여 보면, F이 단순히 사돈 I을 방문한 것으로 보기에는 이 사건 요양기관에 거주한 횟수나 기간이 많고 긴 점, F이 이 사건 요양기관에 거주한 기간 동안 적어도 숙식을 제공받았고 치매 정도에 따른 최소한의 보호를 받았을 것으로 보이는 점 등에 비추어 볼 때, F이 일시 방문자에 불과하다고 보기는 어렵고 이 사건 요양기관의 입소자에 해당한 다고 봄이 타당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 나) G에 관한 재량권 일탈·남용 주장에 대하여 설령 원고의 주장과 같이 G의 아들 R가 사정함에 따라 G을 입소시켰다고 하더라도, 제1심에서 인정한 바와 같이 G이 5개월 동안이나 이 사건 요양기관에 있었던 점, 을 제5호증의 기재, 제1심증인 O의 증언 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 바와 같이 원고가 한 달에 G의 가족으로부터 한 달에 50만 원씩 받은 점 등을 종합하여 보면, 피고가 G을 '정원초과기준 위반'으로 판단한 것에 이 사건 고시와 이 사건 세부사항의 적용과 관련하여 가지고 있는 재량권의 범위를 일탈하거나 남용한 잘못이 있다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) '인력배치기준 위반 감산'과 관련한 제1심의 법리오해 주장에 대하여 ① '인력배치기준 위반 감산'과 관련한 이 사건 제1고시 제4장 제4절 제2호와이 사건 제2고시 제66조에서 정원을 초과한 노인의료복지시설은 인력배치기준 위반이 적용되지 않는다고 규정하고 있지 않은 점, ② 이 사건 제1고시 제4장 제4절 제4호는 '제1호(정원초과), 제2호(인력배치기준 위반)가 중복되는 경우 각각 급여비용 산정제외비율을 합산하여 적용한다'는 취지로 규정하고 있고, 이 사건 제2고시 제64조는 '제63조의 감액(정원초과, 인력배치기준 위반 등)이 중복되는 경우 제65조, 제66조 및 제68조의 급여비용 산정제외 비율을 합산하여 적용한다'는 취지로 규정하고 있어, 요양기관 운영자가 정원을 초과하여 수급자를 입소시킴으로써 인력배치기준을 위반하게 된 경우 중복 적용됨을 전제로 규정하고 있는 점, ③ 노인의료복지시설이 정원을 초과할 경우 입소자가 전문종사 자로부터 양질의 서비스를 받지 못할 뿐만 아니라 일정 규모 이상의 물적 시설을 보장받지 못하게 되는 것을 방지하기 위하여 정원초과 위반으로 인한 감산 규정을 마련한 것이고, 이는 인력배치기준 위반으로 인한 감산 규정의 구체적인 취지나 목적과 동일하다고 보기 어려운 등을 고려하면, 정원초과 위반으로 감산 규정이 적용되었다고 하더라도, 아울러 인력배치기준을 위반한 경우 그로 인 한 감산 규정을 적용할 수 있다 할 것이다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 3) '전문인 배상책임보험 미가입 감액'과 관련한 제1심의 법리오해 주장에 대하여 제1심이 제1심판결문 제6면 마지막행부터 제10면 제2행까지 상세히 근거를 들어 '전문인 배상책임보험에 관한 고시 규정'이 노인장기요양법 제39조 제1항과 노인 장기요양보험법 시행규칙 제32조의 위임에 근거하였고, 그 내용이 위임받은 입법재량의 한계를 벗어나지 않았다고 판단한 것은 정당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 박형남(재판장) 김진석 이숙연 각주1: 이 사건 요양기관에는 이 사건에서 입소 여부가 문제되는 F과 같은 이름의 등록된 입소자가 있었다. 이 사건에서 입소 여부가 문제되는 F은 입소자로 등록되어 있지 않은S생 F이다.