장기요양급여비용 환수처분취소의 소

서울행정법원 제 1 2 부 판결 사건 2018구합53122 장기요양급여비용 환수처분취소의 소 원고 유한회사 A 소송대리인 법무법인 새롬 담당변호사 이세영 피고 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 김준래, 권새롬 변론종결 2018. 7. 19. 판결선고 2018. 8. 30.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2017. 12. 4. 원고에 대하여 한 28,381,380 원의 장기요양급여비용 환수처분 중 27,767,100원 부분을 취소한다.

1. 처분의 졍위 가. 원고는 전주시 완산구 B, 4층에서 방문요양 서비스를 제공하는 'C센터'(이하 '이 사건 기관')를 운영하고 있다. 이 사건 기관은 2013. 12. 23. 노인장기요양보험법 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조 제3항에 따라 장기요양기관으로 지정되었다. 나. 전주시는 피고의 지원을 받아 2017. 9. 18.부터 2017. 9. 21.까지 이 사건 기관의 2015년 6 월부터 2017년 7월까지 기간의 장기요양급여비용 청구의 적정성에 관하여 현지조사(이하 '이 사건 현지조사')를 실시하였고, 그 결과 원고가 방문요양급여 제공에 관하여 다음과 같이 합계 28,381,380원의 장기요양급여비용을 부당하게 청구하였다고 판단하였다. 다. 피고는 2017. 12. 4. '노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호'에 따라 원고에 대하여 장기요양비용 28,381,380원을 차기 장기요양급여비용 지급 시 전산상계로 차감하여 환수한다는 내용의 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다) 의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 이 사건 기관이 요양보호사 7인에 관하여 배상책임보험을 가입하지 않은 기간 동안 장기요양급여비용의 10%를 감산하여 청구하지 않은 사실은 원고도 인정한다.<각주1> 그러나 위와 같이 배상책임보험에 가입하지 않은 것을 이유로 그 기간 동안의 사회복지사 배치 가산<각주2> 청구가 부당하다 고 볼 것은 아니다. 또한, 이 사건 기관의 사회복지사 K이 사회복지사 업무 외의 다른 업무를 함께 수행하였다고 하더라도 그로 인하여 사회복지사 배치 가산 청구가 부당해지는 것은 아니다. 따라서 이와 다른 전제에 서 있는 이 사건 처분 중 27,767,100 원(이 사건 처분의 총 환수금액 28,381,380원에서 원고가 배상책임보험 미가입 기간 감산하지 않고 청구한 614,280원을 공제한 금액) 부분은 위법하다. 나. 배상책임보험 미가입 상태의 사회복지사 배치 가산 청구가 법령에 위반한 것인지 여부 1) 원고의 주장 가) ① 배상책임보험은 방문요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대 비하여 가입하는 것이고, 방문요양급여의 제공과 관련된 자격사는 요양보호사인 점, ② 급여비용 가산 및 감액산정이 적용되는 급여비용은 월 한도액 범위 내의 방문요양급여비용인 점, ③ 방문요양급여비용에는 사회복지사의 인건비가 반영되어 있지 않고, 이는 '구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2017. 1. 1. 시행 보건복지부고시 제2016-242호)'가 인력배치 기준을 개정하여 방문요양기관으로부터 방문요양급여를 받는 수급자가 15명 이상인 경우 1명의 사회복지사를 의무적으로 배치하는 것으로 정한 후에도 마찬가지인 점 등에 비추어, 요양보호사의 배상책임보험 가입 여부와 사회복지사 배치 가산은 실질적 관련성이 없다. 이러한 측면에서 원고는 배상책임보험 가입 여부와 무관하게 '장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시'에 따라 사회복지사 배치 가산을 받을 수 있다. 나) 설령 위 고시의 해석상 배상책임보험에 가입하지 않은 기간에는 사회복지사 배치 가산을 받을 수 없다고 하더라도, 위 가)에서 살펴본 사정들에 더하여 '구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2017. 1. 1. 시행 보건복지부고시 제2016-242호)'가 배상책임보험 미가입으로 인해 급여비용이 감액된 기관에 대해사회복지사 배치 가산을 인정하는 내용으로 개정된 점<각주3>까지 아울러 살펴보면, 이 사건에 적용되는 '구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2014. 7. 1. 시행 보건복지부고시 제2014-97호)'<각주4>, '장기요양급여 고시(2015. 7. 1. 시행 보건복지부고시 제2015-126호)', '장기요양급여 고시(2016. 1. 1. 시행 보건복지부고시 제2015-223호)', '장기요양급여 고시(2016. 7. 1. 시행 보건복지부고시 제 2016-121호)', '장기요양급여 고시(2016. 9. 6. 시행<각주5> 보건복지부고시 제2016-171호)' 중에서 장기요양기관이 배상책임보험에 가입하지 않은 기간에는 사회복지사 배치 가산을 받을 수 없도록 규정한 부분은 부당결부금지원칙과 과잉금지원칙을 위반하여 원고의 재산권을 침해하고 있 으므로 위헌무효이다. 따라서 원고는 배상책임보험 미가입 기간에도 사회복지사 배치 가산을 받을 수 있다. 2) 보건복지부고시의 해석 가) '장기요양급여 고시 제2014-97호' 및 '장기요양급여 고시 제2015-126호'는 제4장 제5절에서 "배상책임보험 미가입으로 감액산정이 적용되는 기관은 해당 월에 급여비용 가산을 적용하지 아니 한다."고 규정한다. 또한, '장기요양급여 고시 제2015-202호', '장기요양급여 고시 제2015-223 호', '장기요양급여 고시 제2016-121호', '장기요양급여 고시 제2016-171호'는 제5장 제2절 제54조 제2항에서 "제5장 제3절의 감액산정이 적용되는 기관은 해당 월에 급여비용 가산을 적용하지 아 니한다."고 규정(이하 위 각 규정을 통칭하여 '가산 금지 규정')한다. 나) ① 가산 금지 규정은 급여비용 가산의 일반적인 기준을 정하는 것이고, 특히 위 제54조의 표제는 "급여비용 가산 산정의 원칙"으로 되어 있어 이를 더욱 분명히 알 수 있는 점, ② 가산 금지 규정은 배상책임보험 미가입으로 가산이 적용되지 않는 항목을 '급여비용' 일반으로 규정한 점, ③ 가산 금지 규정은 배상책임보험 미가입 시 '기관'의 급여비용 가산이 적용되지 않는다고 규정한 점, ④ '장기요양급여 고시 제2016-242호'<각주6>가 제54조에서 배상책임보험에 미가입한 기간에도 사회복지사 배치 가산을 받을 수 있도록 허용하면서도 부칙 규정을 통해 위 제54조는 위 고시의 시행 후 최초로 제공하는 급여분부터 적용하도록 한 점 등을 종합하여 보면, 가산 금지 규정은 '장기요양 급여기관은 배상책임보험에 미가입한 기간 사회복지사 배치 가산을 받을 수 없다.'는 내용으로 해석 된다. 다) 따라서 가산 금지 규정에 따라 배상책임보험 가입 여부와 무관하게 사회복지사 배치 가산을 받을 수 있다는 원고의 주장은 이유 없다. 3) 가산 금지 규정의 위헌 여부 다음과 같은 이유에서, 가산 금지 규정은 부당결부금지원칙이나 과잉금지원칙을 위반하여 원고의 재산권을 침해한다고 볼 수 없다. 따라서 가산 금지 규정이 위헌무효라는 원고의 주장은 이유 없다. 가) 가산 금지 규정은 노인장기요양보험법 시행규칙과 결합하여 원고의 재산권을 제한하고 있다. 그런데 재산권 행사의 대상이 되는 객체가 지닌 사회적 기능과 연관성이 크면 클수록 입법자에 의 한 보다 광범위한 재산권 제한이 허용된다(헌법재판소 2005. 5. 26. 선고 2004헌가10 결정 참 조). 나) 장기요양급여제도는 장기요양보험료를 재원으로 하여 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상 생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인들의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어 주려는 공익적 목적에서 설계 및 시행되었다. 가산 금지규정은, 장기요양급여제도에 기한 방문요양급여의 제공 과정에서 요양보호사의 과실 등으로 수급자에게 상해가 발생할 경우를 대비한 배상책임보험의 가입을 촉진하려는 목적에서 규정되었고, 그 정당성이 인정된다. 다) 가산 금지 규정은 장기요양기관이 배상책임보험에 가입하지 않은 기간에는 사회복지사 배치로 인한 급여비용 가산을 인정하지 않음으로써, 위와 같은 목적을 달성하는 데 효과적으로 기여하고 있다. 라) ① 방문요양기관의 사회복지사는 원칙적으로 요양보호사의 급여제공 시간 중에 수급자의 가정을 방문하여 욕구사정 및 요양보호사의 적정 서비스 제공 여부 확인 등의 업무를 수행하므로 요양보호사와 사회복지사의 업무는 밀접하게 관련되어 있다고 볼 수 있는 점, ② 가산 금지 규정은 방문요양기관이 배상책임보험에 가입하지 않은 해당 월에 한정되어 적용되고, 보험 가입 후에는 곧바로 사회복지사 배치 가산이 가능하게 되는 점, ③ 피고가 가산 금지 규정에 따라 사회복지사 배치 가산을 인정하지 않는 실무례가 확고히 정착되어 방문요양기관은 이를 숙지하고 가산기준에 위반하지 않은 급여비용 청구를 할 수 있었던 점 등을 고려하면, 가산 금지 규정이 이 사건 기관을 운영하는 원고에게 지나치게 가혹하거나 불합리한 내용이라고 할 수 없다. 마) 결국 가산 금지 규정으로 인한 사익의 제한 정도가 그로 인하여 달성되는 공익에 비하여 결코 중하다고 볼 수 없으므로, 가산 금지 규정이 과잉금지원칙에 위반하여 원고의 재산권을 침해한다고 볼 수 없다. 또한, 배상책임보험의 가입과 사회복지사 배치 가산 사이에는 실질적 관련성이 있으므 로, 가산 금지 규정이 부당결부금지원칙에 위반하여 원고의 재산권을 침해한다고 볼 수도 없다. 4) 소결 따라서 원고가 배상책임보험 미가입 상태에서 사회복지사 배치 가산 청구를 한 것은 위법하다. 다. K과 관련한 사회복지사 배치 가산 청구가 법령에 위반한 것인지 여부 1) 원고의 주장 ① 이 사건 기관의 사회복지사 K은 사회복지사 배치 가산을 받을 수 있는 업무를 수행한 점, ② 이 사건 기관과 같은 방문요양기관의 사회복지사에 대하여 겸임을 금지한다는 규정이 없는 점, ③ 급여비용의 가산을 위한 근무인원 1인당 월 기준 근무시간을 정한 '장기요양급여 고시 제2016-242 호' 제49조 등의 규정은 사회복지사 배치가산과는 무관한 점, ④ 피고가 노인장기요양보험법 시행 규칙상의 감독권한을 발동하여 K의 겸임 문제를 시정할 수 있음에도 환수처분에까지 이른 것은 부당한 점 등에 비추어, 원고는 이 사건에서 K의 겸임이 문제된 기간(2016. 4.~2016. 7., 2016. 9., 2016. 11.~2017. 7.)에도 사회복지사 배치 가산을 받을 수 있다. 2) K이 사회복지사 업무와 다른 업무를 겸임하였는지 여부 을 제3, 4호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정 에 의하면, K은 위 기간 중 사회복지사 업무와 다른 업무를 겸임하였다고 볼 수 있다. 가) 이 사건 기관의 시설장 L이 이 사건 현지조사 당시 작성한 사실확인서와 문답서에는 "K이 가산 사회복지사(방문요양)임을 인지하고 있었으나, 타 사업 대상자 방문 등 업무를 수행하지 않아야 함을 인지하지 못하였다.", "가산 사회복지사(K)의 업무 범위: 일 8시간 중 행정시간 3시간, 상담시간 (요양대상자) 3시간(일2~3분), 타 업무(돌보미, 가사간병 대상자 방문) 시간 2시간"이라는 내용이 기재되어 있다. 나) K이 이 사건 현지조사 당시 작성한 사실확인서와 문답서에도 "노인돌봄, 가사간병 수급자 자택 방문 시에는 구두로 시설장께 보고하였고 사전 허락이 되어서 상담방문 하였음. 2015. 6.부터 현재 까지 장기요양등급자와 노인 가사간병 대상자, 신규신청대상자의 요청에 의해 방문하였음. 1일 8시 간 근무 중 장기요양 대상자 상담시간 2시간, 노인 가사대상자 상담시간 1시간 정도, 신규발굴대상 자 방문 2시간, 사무실업무 3시간 정도"라는 내용이 기재되어 있다. 다) L과 K이 작성하여 제출한 위 사실확인서와 문답서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 입증자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정은 보이지 않는다(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 참조). 3) 겸임 근무기간 사회복지사 배치 가산의 허용 여부 '장기요양급여 고시 제2015-202호', '장기요양급여 고시 제2015-223호', '장기요양급여 고시 제 2016-121호', '장기요양급여 고시 제2016-171호', '장기요양급여 고시 제2016-242호'는 모두 제49조 제1항에서 "급여비용의 가산 또는 감액 산정을 위한 근무인원 1인당 월 기준 근무시간은 [해당 월에 공휴일, 근로자의 날 및 토요일을 제외한 근무가능일수 × 8시간]으로 한다."라고 규정한다. 원고는 위 제49조 제1항의 규정이 사회복지사 배치 가산과는 무관하다고 주장하나, ① 위 제49조 제1항의 규정은 "급여비용의 가산 및 감액산정에 관한 일반원칙"을 규율하는 위 각 고시의 제 5장 제1절에 규정되어 있는 점, ② 위 제49조 제1항의 규정은 특정한 유형의 장기요양기관으로 적 용대상을 한정하지 않는 점, ③ 사회복지사 배치 가산은 전임 사회복지사의 배치로 충실한 장기요양급여를 제공한 것에 대한 반대급부로 볼 수 있는 점 등에 비추어, 원고의 위 주장은 이유 없다. 결국 사회복지사 배치 가산을 위해서는 사회복지사도 위 제49조 제1항의 월 기준 근무시간을 충족하 여야 하고, 방문요양기관의 사회복지사가 전임근무를 하지 않는 기간에는 사회복지사 배치 가산이 허용되지 않는다고 볼 수 있다. 따라서 이와 관련한 원고의 주장은 이유 없다. 4) 소결 따라서 원고가 K이 사회복지사 업무 이외의 다른 업무를 겸임하는 기간 K과 관련하여 사회복지사 배치 가산 청구를 한 것은 위법하다.<각주7> 라. 이 사건 처분의 재량권 일탈 · 남용 여부 1) 원고의 주장 배상책임보험 미가입 기간 감산 없이 청구한 요양급여비용이 614,280원에 불과함에도, 피고가 배상책임보험 미가입 상태에서 사회복지사 배치 가산 청구를 하였다는 이유로 원고로부터 11,808,970원을 환수한 점 등에 비추어 이 사건 처분에는 재량권을 일탈 · 남용한 위법이 있다. 2) 판단 ① 한정된 재원으로 장기요양급여를 실시함으로써 노인들의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상함을 목적으로 하는 노인장기요양보험법의 입법 취지, ② 구 노인장기요양보험법(2018. 3. 13. 법률 제15443호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조 제1항의 문언("공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징 수한다."), ③ 위 조항에 따른 징수는 원래 지급받을 수 없는 급여비용을 부당한 방법으로 받아간 사람에게 제재를 가하기 위한 목적에서 내려지는 처분이 아니라, 잘못 지급된 돈을 원래 있어야 할 자리에 돌려놓기 위한 목적에서 내려지는 부당이득반환의 성격을 지닌 처분인 점 등을 종합하여 보면, 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제1호에 근거한 징수처분은 재량행위가 아니라 기속행위 라고 보아야 한다. 따라서 위 조항에 따른 이 사건 환수처분이 재량행위임을 전제로 하는 원고의 이 부분 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다. 마. 소결론 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 홍순욱(재판장) 김영일 이원재

- 1 0 - - 1 1 - - 1 2 - 각주1: 원고가 인정하는 처분사유에 관해서는 이하에서 판단하지 않는다. - 1 3 - 각주2: 원고는, 이 사건 기관이 배상책임보험 미가입 상태에도 불구하고 사회복지사 배치를 이유로 요양급여비용을 가산받은 것(기간: 2015. 6.~2016. 3., 2016. 10.)에 관하여, 보건복지부고시의 변천에 따라 시기를 둘로 나 누어 2015. 6.부터 2015. 12.까지의 비용 가산은 '인력 추가배치 가산', 2016. 1.부터2016. 10.까지의 비용 가산은 '사회복지사 배치 가산'이라고 지칭해야 한다고 주장한다. 그러나 '사회복지사 배치 가산'은 어디까지나 '인력 추가배치 가산'의 하위개념이고, 이 사건에서는 원고의 개념분류를 따를 특별한 이유도 없다고 판단되므로, 이하에서는 이 사건 기관이 배상책임보험 미가입 상태에서 사회복지사 배치를 이유로 요양급여비용을 가산받은 것도 시기에 관계없이 배상책임보험 미가입상태의 '사회복지사 배치 가산'이라고 지칭한다. 각주3: 원고는, 노인장기요양보험법 시행령 제11조가 방문요양에 관한 업무를 수행하는 장기요양요원의 범위에 사회복지사를 추가한 것도 이와 관련된 사정으로 들고 있다. 각주4: 이하에서는 '구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시'를 '장기요양급여 고시'로 약 칭한다. 각주5: 이하에서는 원칙적으로 고시의 시행일자의 기재를 생략한다. 각주6: 2017. 1. 1. 시행, 이 사건 처분의 '배상책임보험 미가입으로 인한 사회복지사 배치 가산 환수 부분'에는 적용되지 않는다. 각주7: 갑 제9호증의 기재에 의하면, 원고는 2015. 6. 26. 전주시장에게 'K이 전임 사회복지사로 2015. 6. 1.부터 근무를 시작하였다.'는 내용의 신고를 한 사실이 인정된다. 원고는 위 신고내용과 달리 K을 겸임사회복지사로 사 용하였으면서도 K이 사회복지사 전임근무를 한 것처럼 가장하여 요양급여비용을 청구하였다. 이와 같은 원고의 행위는 그 자체로 구 노인장기요양보험법(2018. 3. 13. 법률 제15443호로개정되기 전의 것) 제43조 제1항 제3호의 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'에 기한 요양급여비용 청구에 해당한다. - 1 4 -