장기요양급여비용환수처분취소

춘천지방법원 2019. 2. 19. 선고 2017구합266 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 춘천지방법원 제 1 행 정 부 판결 사건 2017구합266 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고 A 소송대리인 법무법인 아시아 담당변호사 최유덕 피고 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 허은정 변론종결 2018. 12. 11. 판결선고 2019. 2. 19.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2016. 12. 22. 원고에 대하여 한 11,402,990원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 'B'라는 기관명으로 노인장기요양보험법 제32조에 규정된 재가장기요양기관(이하, '이 사건 요양기관'이라 한다)을 운영하고 있다. 나. 피고는 이 사건 요양기관에 대하여 2016. 5. 23.부터 5. 25.까지와 2016. 7. 25.부터 7. 28.까지 조사를 실시한 뒤(조사대상기간: 2014년 9월부터 2016년 5월까지 21개월), 2016. 12. 22. 원고에 대하여, 다음과 같은 사유로 노인장기요양보험법 제43조에 따라 11,539,190원의 장기요양급여비용 환수처분을 하였다. 다. 원고는 위 처분에 불복하여 피고에 이의신청을 제기하였고, 피고는 2017. 2. 24. 피고의 2016. 12. 22.자 장기요양급여비용 환수처분 중 136,200원 부분(서비스 일수 ·횟수를 늘려서 청구한 부분)을 취소하였다(이하, 취소된 부분을 제외한 11,402,990원의 장기요양급여비용 환수처분을 '이 사건 처분'이라 한다). 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 5, 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1호증의 각 기 재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 방문목욕 2인 수가 기준 위반 부분(아래와 같이 이해한다) 다음과 같은 이유로 이 사건 처분 중 방문목욕 2인 수가 기준 위반 부분은 위법하다. 가) D 등 11인은 실제로 요양보호사 2인으로부터 목욕서비스를 받았다. 나) 설령 D 등 11인이 동성(여성) 요양보호사 1인으로부터만 목욕서비스(몸 씻기)를 받았다고 하더라도, 원고가 위반 하였다는 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제24조 제2항('몸 씻기의 과정은 반드시 2 인 이상의 요양보호사에 의해 제공되어야 한다'라고 규정하고 있다, 이하, '이 사건 고시 규정'이라 한다)은 헌법상 기본 권[사생활의 비밀과 자유(헌법 제17조), 일반적 인격권(헌법 제10조)]을 침해하고, 노인장기요양보험법 제39조 제3항, 같은 법 시행규칙 제32조 제1호 나.목의 위임범위를 벗어나 무효일뿐더러, 수급자 중 일부는 이성(남성) 요양보호사가 목욕에 참여하는 것을 거부하였다. 2) 전문인 배상책임보험 미가입 관련 부분 원고가 전문인 배상책임보험에 가입하지 않은 상태에서 방문요양 및 방문목욕을 제공하기는 하였으나, 이는 이 사건 요양기관에서 요양보호사 · 사무보조원으로 일하던 Q의 실수에 따른 것이므로, 이 사건 처분 중 전문인 배상책임보험 미가입 관련 부분은 위법하다. 나. 관계 규정 별지 기재와 같다. 다. 방문목욕 2인 수가 기준 위반 부분 주장에 대한 판단 1) 관계 규정의 내용 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호 나. 목은 '장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여'를 장기요양급여 중 '방문목욕'으로 규정하고 있고, 노인장기요양보험법 제39조, 같은 법 시행규칙 제32조는 방문목욕에 따른 급여비용은 방문횟수를 기준으로 산정하도록 규정하면서 세부 적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 하고 있다. 이에 따른 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제24조 제2항은 '방문목욕급여에는 목욕준 비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기, 머리 감기기, 옷 갈아입히기, 목욕 후 주변 정리까지가 포함되며 수급자의 안전을 위하여 입욕 시이동보조와 몸 씻기의 과정은 반드시 2인 이상의 요양보호사에 의해 제공되어야 한다'고 규정하고 있고, 제26조 제2항은 '2인 이상의 요양보호사가 목욕을 제공하지 아니한 경우에는 일체의 급여비용을 산정하지 아니한다'고 규정하고 있다.<1> 한편 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호, 제37조 제3항 제4호에 따르면, 피고는 재가급여비용을 받은 자가 거 짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구하여 이를 지급 받은 경우에는 그 재가급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 2) 이 사건 고시조항의 해석<2> 이 사건 고시조항의 의미를 유기적 · 체계적으로 해석하면, 방문목욕에 있어서 수급자의 안전을 고려할 때 '몸 씻기'의 과정은 2인 이상의 요양보호사에 의하여 제공되어야 함이 원칙이나, 다만 수급자가 수치심 등을 이유로 하여 성별이 다른 요양보호사의 참여를 거부하거나 친척 등 친밀도가 높은 요양보호사만의 참여를 요구하는 등 합리적 이유를 들어 요양보호사 1인이 몸 씻기 과정을 진행하여 달라는 의사를 명시적으로 표시하고, 요양보호사 1인이 몸 씻기 과정을 제공하더라도 수급자의 안전에 별다른 문제가 없는 특별한 사정이 인정되는 경우에는 예외적으로 요양보호사 1인에 의하여 제공될 수 있다고 보아야 한다(대법원 2018. 10. 4. 선고 2016두33841 판결 참조). 3) D 등 11인에 대한 몸 씻기 과정이 요양보호사 2인에 의해 제공되었는지 가) 민사소송법 규정이 준용되는 행정소송에서 증명책임은 원칙적으로 민사소송일반원칙에 따라 당사자 간에 분배되 고, 항고소송의 경우에는 그 특성에 따라 처분의 적법성을 주장하는 피고에게 그 적법사유에 대한 증명책임이 있다. 피고가 주장하는 일정한 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 만한 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하다고 볼 수 있고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 그 상대방인 원고에게 그 책임이 있다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결, 대법원 2016. 10. 27. 선고 2015두42817 판결 등 참조). 나) 을 제3에서 7호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정에 비추어 보면, D 등 11인에 대한 몸 씻기 과정이 요양보호사 1인에 의해 제공되었다는 사실을 충분히 인정할 수 있고, 갑 제4호증의 기재와 증인 O, R의 각 증언만으로는 위 인정사실을 뒤집기 부족하다. (1) D, F, G, K는 피고 측의 조사 과정에서 다음과 같이 일치하여 '여자 요양보호사 1인이 몸 씻기 과정을 수행하였고, 남자 요양보호사 1인은 참여하지 않았다'고 진술하였다. (2) 피고 측은 현지조사 과정에서 D, F, G, K에 대하여만 방문목욕 관련 조사를 하고, 나머지 수급자들(E, H, I, J, L, M, N)에 대하여는 직접 조사를 하지 않았는데, 위 나머지 수급자들이 방문목욕 서비스를 받은 기간(2014년 9월부터 2014년 11월까지) 중 이 사건 요양기관에서 근무한 Q은 피고 측의 조사 과정에서 '목욕 차량을 운전하여 수급자에게 가서 요양보호사가 목욕하는 것을 도왔는데, 수급자가 할머니인 경우에는 이동서비스만 도왔고, 동행한 여자 요양보호사가 혼자 목욕서비스를 제공하였다'고 진술하였다. (3) 원고는, 'D 등 11인은 모두 2인의 요양보호사로부터 목욕서비스를 받았고, 피고 측은 수급자 중 D, E, G, K에 대한 확인 과정에서 남자 요양보호사가 몸을 씻겨준 사실이 있느냐는 식으로 성적 수치심을 자극하는 질문을 하여 여자 요양보호사가 씻겨 주었다는 답변을 얻었으므로, 피고 측의 조사 내용은 신빙성이 없다'는 취지로 주장하며 각 사실확인서(갑 제4호증)를 제출하였다. 그러나 ① 위 각 사실확인서가 피고의 현지조사(2016. 7. 25.부터 7. 28.까지) 이후인 2016년 8월 무렵 작성된 점, ② 수급자 F의 딸 R는 '요양보호사 2인이 같이 목욕을 시켜주었다'는 내용의 사실확인서(갑 제4호증의 3)를 제출하였으나, 이 법정에서는 '위 사실확인서를 직접 작성한 것이 아닐뿐더러, 요양보호사 2인이 F와 함께 목욕 차량에 들어가는 것은 보았으나 목욕 차량에 들어가 보지 않아 남자 요양보호사가 목욕 과정에서 구체적으로 어떤 행동을 하였는지는 모른다'고 증언한 점, ③ 수급자 G가 제출한 사실확인서(갑 제4호증의 4)에는 '여자 요양보호사가 몸을 씻는 동안 남자 요양보호사는 밖에서 기다렸다'는 상반된 내용이 기재되어 있는 점 등에 비추어 그 내용에 신빙성이 있다고 보기 어렵다. 4) D 등 11인이 요양보호사 1인이 몸 씻기 과정을 진행하여 달라는 의사를 명시적으로 표시하였고, 요양보호사 1인이 몸 씻기 과정을 제공하더라도 해당 수급자의 안전에 별다른 문제가 없었는지 여부 가) 을 제5, 6호증의 각 기재에 따르면, 피고 조사 과정에서 수급자 G가 '남편이 남자 요양보호사가 목욕시켜 주는 것을 싫어하여 남자 요양보호사는 목욕에 참여하지 않았다'고 진술하였고, 수급자 K가 '남자가 목욕할 때 들어오는 것을 싫어하여 여자 요양보호사 1인이 (목욕서비스를) 한다'고 진술한 사실이 인정된다. 나) 그러나 을 제3, 5, 6, 8호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 요양보호사 1인이 몸 씻기 과정을 제공하더라도 수급자 G, K의 안전에 문제가 없는 경우에 해당한다고 보기 어려우므 로, 수급자 G, K에 대하여 여자 요양보호사 1인이 몸 씻기 과정을 제공한 것은 이 사건 고시조항에 반한다고 판단된다. (1) 수급자 G(S 생으로 방문목욕 서비스를 받을 당시 만 66~67세)는 류마티스성 관절염, 척추관협착증, 좌측 무릎 · 발목 수술 등의 병력이 있어, 손과 발의 통증이 심하고 일어나 앉거나 이동할 때 어깨를 부축하여야 하는 상태이고, 수 급자 K(T 생으로 방문목욕 서비스를 받을 당시 만 90세)는 치매, 좌측 무릎 인공관절 수술 등의 병력이 있어, 양치 · 목욕 시 부축하여야 하는 상태이므로, 몸 씻기 과정에서 위 각 수급자의 몸을 부축할 필요가 있다고 판단된다. (2) 그런데 피고 조사 과정에서, 수급자 D은 '몸 씻기 과정을 제공한 여자 요양보호사가 70세의 할머니였다'고 진술하였고, 수급자 G는 '여자 요양보호사도 고령으로 목욕 전반에 부족함이 있다'고 진술하였으며, 수급자 K도 '여자 요양보호사가 늙은 할머니이다'라고 진술하였다. 수급자의 안전을 고려할 때, 고령의 여자 요양보호사가 혼자서 수급자의 몸을 부축한 상태에서 몸 씻기 서비스까지 동시에 제공하는 것은 쉽지 않을 것으로 판단된다. 라. 전문인 배상책임보험 미가입 관련 부분 주장에 대한 판단 1) 관계 규정의 내용 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 에 따르면, 장기요양기관 중 가정방문급여를 제공하는 기관은 급여를 제공하는 종사자를 기준으로 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상하는 보험(전문인 배상책임보험)에 가입하여야 하고(제10조 제2호), 장기요양기관이 수급자 전원에 대하여 전문인 배상책임보험에 가입하지 아니한 경우 가입하지 아니한 기간 동안 미가입 종사자가 제공한 급여에 대하여 해당일 급여비용의 90%를 급여비용으로 산정 한다(제68조 제1호). 2) 판단 가) ① 이 사건 요양기관에서 근무한 요양보호사 C 외 13인이 전문인 배상책임보험에 가입하지 않은 기간 방문요양 서비스를 제공하였음에도, 원고가 재가급여비용을 90%로 감액하지 않고 전액을 청구하여 706,400원을 추가로 지급 받은 사실, ② 이 사건 요양기관에서 근무한 요양보호사 O, P이 전문인 배상책임보험에 가입하지 않은 기간 방문목욕 서비스를 제공하였음에도, 원고가 재가급여비용을 90%로 감액하지 않고 전액을 청구하여 105,580원을 추가로 지급 받은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 나) 이에 대하여 원고는, '이 사건 요양기관에서 요양보호사 · 사무보조원으로 일하던 Q의 실수에 따른 것'이라고 주장 한다. 그러나 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착 안하여 가하는 제재이므로, 위반자가 그 의무를 알지 못한 것을 정당시할 수 있는 사정 또는 그 의무의 이행을 그 당사자에게 기대할 수 없는 사정이 있는 등 그 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 경우가 아니면 위반자에게 고 의나 과실이 없더라도 부과할 수 있고(대법원 2012. 6. 28. 선고 2010두24371 판결 등 참조), 원고에게 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다고 볼 만한 사정도 찾아볼 수 없으므로, 원고가 주장하는 사정만으로 이 사건 처분 중 전문인 배상책임보험 미가입 관련 부분이 위법하다고 볼 수 없다. 마. 소결 따라서 이 사건 처분은 적법하므로, 원고의 주장을 받아들이지 아니한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 성지호(재판장) 류하나 문지용

1 구「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 (2015. 11. 25. 보건복지부고시 제2015-202호 로 전부개정되기 전의 것)를 비롯하여 D 등 11인이 이 사건 요양기관으로부터 방모목욕을 제공받은 기간(2014년 9월 부터 2016년 5월까지) 시행된 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 는모두 같은 내용의 규 정을 두고 있다. 2 이와 같이 이 사건 고시조항을 상위법령에 합치되도록 해석하는 이상, 이 사건 고시 규정이 헌법에 위배되거나위임 범위를 벗어나 무효라는 주장은 받아들이지 아니한다. - 1 0 -