장기요양급여비용환수처분취소

서울고등법원 2019. 11. 27. 선고 (춘천)2019누274 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울고등법원 춘 천 제 1 행 정 부 판결 사건 (춘천)2019누274 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고,항소인 A 소송대리인 법무법인 한맥 담당변호사 좌세준 피고,피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 춘천지방법원 2019. 2. 19. 선고 2017구합266 판결 변론종결 2019. 10. 30. 판결선고 2019. 11. 27.

1. 제1심판결 중 아래에서 취소를 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2016. 12. 22. 원고에 대하여 한 11,402,990원의 장기요양급여비용 환수처분 중 5,432,800원을 초과하는 부분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 항소를 기각한다. 3. 소송 총비용 중 50%는 원고가, 50%는 피고가 각 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2016. 12. 22. 원고에 대하여 한 11,402,990원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소 한다.

1. 제1심판결의 일부 인용 이 법원의 판결 이유 중 "1. 처분의 경위", "2. 이 사건 처분의 적법 여부"의 "가. 원고의 주장", "나. 관계 규정", "다. 방문목욕 2인 수가 기준 위반 부분 주장에 대한 판단" 중 "1) 관계 규정의 내용", "2) 이 사건 고시조항의 해석" 및 "라. 전 문인 배상책임보험 미가입 관련 부분 주장에 대한 판단" 부분은, 제1심판결 해당 부분(제2쪽 제5행부터 제6쪽 제4행까지, 제9쪽 13행부터 제10쪽 제17행까지 및 제12 내지 15쪽) 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 2. 새로 쓰는 부분 가. 제1심판결 제6쪽 제5행부터 제9쪽 제12행까지 『3) D 등 수급자 11인에 대한 몸 씻기 과정이 요양보호사 2인에 의해 제공되었는지 여부 가) 민사소송법 규정이 준용되는 행정소송에서 증명책임은 원칙적으로 민사소송 일반원칙에 따라 당사자 간에 분배되 고, 항고소송의 경우에는 그 특성에 따라 처분의 적법성을 주장하는 피고에게 그 적법사유에 대한 증명책임이 있다. 피고가 주장하는 일정한 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 만한 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하다고 볼 수 있고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 그 상대방인 원고에게 그 책임이 있다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결, 대법원 2016. 10. 27. 선고 2015두42817 판결 등 참조). 나) 먼저 수급자들 중 D, F, G, K에 관하여 본다. 을 제3 내지 6, 11, 12호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고 소속 직원들이 위 수급자들과 직접 대면하여 그들의 진술을 청취하고 사실확인서를 작성한 사실, 이와 같은 조사 과정에서 수급자들은 다음과 같이 일치하여 '여자 요양보호사 1인이 몸 씻기 과정을 수행하였고, 남자 요양보호사 1인은 참여하지 않았다'라는 취지로 진술한 사실이 인정된다. 위 인정사실에 의하면, 위 수급자들에 대한 몸 씻기 과정이 요양보호사 1인에 의해 제공되었다는 사실을 인정할 수 있다. 이에 대하여 원고는, 피고 측의 조사 내용은 신빙성이 없다고 주장하면서 각 사실확인서(갑 제4호증의 1, 3, 4, 8)를 제출하였다. 그러나 ① 원고가 제출한 위 각 사실확인서는 원주시장의 현장조사(2016. 7. 25.부터 7. 28.까지) 이후인 2016년 8 월 무렵 작성된 점, ② 수급자 F의 딸 R는 제1심에서 자신의 명의로 작성된 '요양보호사 2인이 같이 목욕을 시켜주었다 '는 내용의 사실확인서(갑 제4호증의 3)에 관하여 '위 사실확인서를 직접 작성한 것이 아닐 뿐더러, 요양보호사 2인이 F와 함께 목욕 차량에 들어가는 것은 보았으나 목욕 차량에 들어가 보지 않아 남자 요양보호사가 목욕 과정에서 구체 적으로 어떤 행동을 하였는지는 모른다'라고 증언한 점, ③ 수급자 G 명의의 사실확인서(갑 제4호증의 4)에는 '여자 요양보호사가 몸을 씻는 동안 남자 요양보호사는 밖에서 기다렸다'라는 내용 또한 기재되어 있는 점 등에 비추어 보면, 위 각 사실확인서의 내용은 신빙성이 있다고 보기 어렵다. 반면 피고가 제출한 각 사실확인서(을 제3 내지 6호증)의 경우, 그 기재형태에 비추어 내용 전체를 수급자들이 직접 작성한 것으로 보이지는 않으나, 아래에서 보는 바와 같이 일부 수급자가 명시적으로 남자 요양보호사가 몸 씻기 과정 에 참여하는 것을 거부하는 의사를 표시하였다는 내용이 포함되어 있는 등 피고에게 불리한 내용 또한 그대로 기재되어 있는 점에 비추어 보면 피고 소속 직원들이 직접 수급자들과 대면하여 진술을 청취한 다음 그 진술내용을 기재한 것으로 인정할 수 있다. 따라서 원고의 위 주장은 받아들이지 않는다. 다) 다음으로 나머지 수급자들 E, H, I, J, L, M, N에 관하여 본다. 을 제2, 7호증의 각 기재에 의하면 피고 소속 직원인 U이 2016. 7. 27. 원고 소속 요양보호사였던 Q에게 전화를 걸어 그로부터 '2014년 7월경부터 2015년 3월 ~ 4월경까지 목욕 차량을 운전하여 수급자에게 가서 요양보호사가 목욕하는 것을 도왔는데, 수급자가 할머니인 경우에는 이동서비스만 도왔고, 동행한 여자 요양보호사가 혼자 목욕서비스를 제공하였다'라는 진술을 청취한 사실, 원고는 2016. 5. 25. "붙임 2. 방문목욕 산정기준 위반 청구자 명단과 같이 1인의 요양보호사가 몸 씻기 과정을 시행한 후 차량이용수가 100%로 청구한 사실이 있음"이라는 내용이 포함된 확인서를 작성한 사실은 인정된다. 그러나 한편, ① 피고 소속 직원들이 위 수급자들과 직접 대면하여 그들의 진술을 청취하였다는 사실을 인정할 증거가 없는 점, ② Q의 위 진술은 Q이 요양보호사를 그만둔 뒤 약 1년 3개월 뒤에 이루어졌고, Q의 진술은 개별 수급자에 관 한 내용이 아니라 요양보호사로서의 활동 전반에 관한 개괄적인 사항만을 포함하고 있고, Q이 위 수급자들에 대한 방문목욕 서비스 제공 시 항상 동행하였다고 인정할 증거도 없는 점, ③ 원고가 작성한 위 확인서의 '붙임 2' 문서의 표제는 '방문목욕 산정기준 위반 청구자 명단(G)'로 되어 있어 G 외 나머지 수급자들에 관한 내용이 포함되어 있는지 알 수 없고, 설령 포함되어 있다고 하더라도 명단에 기재된 개별 수급자 모두가 1인의 요양보호사로부터 몸 씻기 과정을 제 공받은 사실을 원고가 명시적으로 확인하였다고 단정할 수 없는 점(오히려 을 제18호증의 기재에 의하면 원고는 201 6. 7. 28. 원주시장의 조사를 받으면서 본문에서 수급자별로 위반 횟수 및 기간을 특정한 확인서에 서명·날인을 거부 한 사실이 인정된다) 등을 종합하면, 앞서 본 Q의 진술내용 및 원고가 작성한 확인서의 기재내용만으로는 위 수급자들에 대해서도 몸 씻기 과정이 요양보호사 2인이 아니라 1인에 의해 제공되었다는 사실, 즉 이 사건 처분의 사유가 합리적으로 수긍할 만큼 증명되었다고 할 수 없고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 4) 수급자 D, F, G, K가 요양보호사 1인이 몸 씻기 과정을 진행하여 달라는 의사를 명시적으로 표시하였는지 여부 가) 수급자 D, F의 경우 앞서 본 바와 같이 갑 제4호증의 1, 3, 4, 8의 기재내용은 신빙성이 있다고 보기 어렵고, 을 제7호증의 기재에 의하여 인정되는 Q의 진술 또한 개별 수급자에 관한 내용이 아니라 요양보호사로서의 활동 전반에 관한 개괄적인 사항만을 포함하고 있으므로, 위 각 증거만으로는 수급자 D, F가 요양보호사 1인이 몸 씻기 과정을 진행하여 달라는 의사를 명시적으로 표시하였다는 사실을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 나) 수급자 G, K의 경우 을 제5, 6호증의 각 기재와 당심 증인 V의 증언을 종합하면, 수급자 G는 남편이 남자가 목욕해주는 것을 싫어한다는 이유로, 수급자 K 또한 남자가 들어오는 것을 싫어한다는 이유로 각 요양보호사 1인이 몸 씻기 과정을 진행하여 달라는 의사를 명시적으로 표시한 사실이 인정된다. 5) 수급자 G, K에 대하여 요양보호사 1인이 몸 씻기 과정을 진행하더라도 안전에 별다른 문제가 없는지 여부 가) 갑 제8, 9호증, 을 제5, 6호증, 을 제8호증의 4, 8의 각 기재 또는 영상, 제1심 증인 O과 당심 증인 V의 각 증언에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하면, 수급자 G, K에 대하여 요양보호사 1인이 몸 씻기 과정을 진행하더라도 안전에 별다른 문제가 없었다고 봄이 타당하다. ① 요양보호사 1인이 몸 씻기 과정을 진행한 경우에도, 몸 씻기를 제외한 나머지 과정(목욕준비, 이동보조 등)은 동행 한 남자 요양보호사가 함께 진행하였다. 특히 남자 요양보호사는 수급자가 목욕차량 내 침대로 이동하는 것을 보조하 였고, 이후 여자 요양보호사가 목욕침대와 그 옆의 목욕의자에서 수급자에 대한 몸 씻기 과정을 진행하였는데, 목욕침대와 목욕의자는 매우 가까이 위치하여 많은 이동이 필요하다고 보이지 않는다(V는 수급자가 목욕침대에서 목욕의자 로 이동할 때 목욕의자를 목욕침대 가까이에 붙인 후 자신이 부축하여 의자에 앉힌다고 증언하였다). 또한 여자 요양보호사가 몸 씻기 과정을 진행하는 동안 남자 요양보호사는 목욕차량 내에서 뒤돌아 서있거나 목욕차량 밖에서 대기하고 있었으므로 위급한 상황이 발생하더라도 여자 요양보호사의 요청에 바로 응할 수 있었다. ② 원고는 방문목욕 서비스를 제공하면서 목욕을 위하여 제작된 특수차량을 사용하였는데, 위 목욕차량에는 수급자들 이 안전하게 이동할 수 있도록 내부 벽면과 침대 옆면에 손잡이가 마련되어 있고, 목욕의자 밑에는 미끄럼방지 패드가 깔려 있다. ③ 피고의 조사 과정에서 G는 '여자 요양보호사도 고령으로 목욕 전반에 부족함이 있다'고 진술하였고, K도 '여자 요양보호사가 늙은 할머니이다'라고 진술하기는 하였다. 그러나 G와 K의 위 각 진술에서 '고령' 또는 '늙은 할머니'가 뜻하는 연령이 어느 정도인지 파악하기 어렵고, 위 진술만으로 요양보호사의 연령으로 인하여 안전을 확보할 수 없었다고 단정할 수 없다. ④ 수급자 G는 S생으로 방문목욕 서비스를 받을 당시 만 66세~67세로서 류마티스성 관절염, 척추관협착증, 좌측 무릎·발목 수술 등의 병력이 있어 손과 발의 통증이 심하고 일어나 앉거나 이동할 때 어깨를 부축하여야 하는 상태이고, 수급자 K는 T생으로 방문목욕 서비스를 받을 당시 만 90세로서 치매, 좌측 무릎 인공관절 수술 등의 병력이 있어 양치 ·목욕 시 부축하여야 하는 상태이다. 그러나 위 수급자들에게 발작·경련 등의 병력이 있다거나 방문목욕 중 요양보호사 에 저항한다거나 목욕을 거부하는 등의 특성이 있다고는 보이지 않는다.』 나. 제1심판결 제10쪽 제18, 19행 『마. 소결 따라서 이 사건 처분에서 전문인 배상책임보험 미가입 관련 부분 811,980원(= 방문요양 706,400원 + 방문목욕 10 5,580원) 및 방문목욕 2인 수가 기준 위반으로 인한 부분 중 몸 씻기 과정이 요양보호사 1인에 의해 제공되었고 수급자가 그러한 형태의 서비스 제공을 원하는 의사를 명시적으로 표시하지 않은 수급자 D, F에 관한 부분 4,620,820원(= D 3,895,420원 + F 725,400원)은 적법하나, 방문목욕 2인 수가 기준 위반으로 인한 부분 중 나머지 수급자들에 관한 부분은 처분사유가 존재하지 아니하여 위법하다.』 3. 결론 그렇다면 이 사건 처분 중 5,432,800원(= 811,980원 + 4,620,820원)을 초과하는 부분은 위법하므로 이를 취소하 여야 할 것인바, 이와 일부 결론을 달리한 제1심판결 중 위 취소 부분에 해당하는 원고 패소 부분은 부당하므로 원고의 항소를 일부 받아들여 이를 취소하고 이 사건 처분 중 5,432,800원을 초과하는 부분을 취소하며, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 김복형(재판장) 양승우 이건희