장기요양급여비환수처분취소

수원지방법원 2019. 5. 2. 선고 2018구합65966 판결 [장기요양급여비환수처분취소] 수원지방법원 제 2 행 정 부 판결 사건 2018구합65966 장기요양급여비환수처분취소 원고 A 소송대리인 변호사 강을영, 이정선 피고 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 이윤석 변론종결 2019. 4. 11. 판결선고 2019. 5. 2.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2017. 12. 19. 원고에 대하여 한 B요양원에 관한 장기요양급여비 4,809,070원의 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 구 노인장기요양보험법(2018. 12. 11. 법률 제15881호로 개정되기 전의 것, 이하 '법'이라 한다) 제31조에 따라 장기요양기관으로 지정된 'B요양원'(이하 '이 사건 요양원'이라 한다)을 개설·운영하고 있다. 나. 피고와 양주시장은 2017. 8. 8.부터 같은 달 11.까지 이 사건 요양원에 대하여 현지조사를 실시한 결과, 원고가 수 급자 C이 2017. 3. 1.부터 2017. 6. 27.까지 지속적으로 외박하였음에도 이 사건 요양원에서 숙박한 것으로 허위의 사실을 기록하고 급여비용을 청구하여 합계 4,809,070원의 장기요양급여비용을 부당하게 청구·수령하였다고 판단 하였다. 다. 이에 따라 피고는 2017. 12. 19. 원고에 대하여 법 제43조에 따라 장기요양급여비용 4,809,070원의 환수처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). 라. 원고는 2018. 2. 28. 국민건강보험공단에 이의신청을 하였으나 2018. 3. 27. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 가. 절차적 위법 피고는 행정절차법 제21조에 위반하여 처분의 원인이 되는 사실과 그 처분의 구체적 내용 및 법적근거 등을 사전 통지 하지 않았을 뿐만 아니라, 행정절차법 제23조 제1항을 위반하여 처분의 구체적인 이유를 제시하지 아니하였으므로, 이 사건 처분은 위법하다. 나. 실체적 위법 1) 외박 사실의 부존재 수급자 C이 주 2~3회 가량 외박한 사실이 있을 뿐, 피고 주장과 같이 매일 외박한 사실이 없다. 2) 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제45조 제2항 제1호의 무효 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2017-83호, 이하 '이 사건 고시'라 한다) 제45조 제2항 제1호는 아래와 같은 이유로 무효이므로, 이에 근거한 이 사건 처분 역시 위법하다. 가) 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2018. 4. 27. 보건복지부령 제572호로 개정되기 전의 것, 이하 '시행규칙'이라 한다) 제32조 제2호에 의하면, 시설급여는 장기요양 등급 및 급여 제공일수를 기준으로 산정하도록 되어 있음에도 이 사건 고시 제45조 제2항 제1호는 외박의 경우 급여비용의 50%만 지급하도록 되어 있는 등 상위법령에서 위임한 '급여 제공일수'라는 기준과 별개의 기준에 따라 시설급여비용을 산정하고 있으므로, 위 조항은 위임입법의 한계를 일탈 하여 위법·무효이다. 나) 이 사건 고시 제31조에 의하면, 수급자 C이 인정받은 장기요양 3등급을 기준으로 1일 8시간 이상 10시간 미만으 로 급여를 제공한 경우 지급되는 주·야간보호급여비용이 41,470원임에도, 이 사건 고시 제45조 제2항 제1호에 따라 시설급여 이용자가 외박한 경우 급여비용의 50%를 감하게 되면 장기요양 3등급을 기준으로 25,385원만이 지급된 다. 이와 같은 고시 규정은 장기요양기관이 실제로 제공한 급여 내용에 대한 정당한 보상을 고려하지 않은 규정일 뿐만 아니라, 같은 조 제1항에서 준용하는 이 사건 고시 제38조(단기보호 급여비용 산정방법)와도 배치되고, 치매 환자의 특성을 반영하지 않은 조항으로 비례의 원칙 내지 형평의 원칙에 반하여 위헌·무효이다. 3) 환수금 산정의 위법 이 사건 요양원은 수급자 C에게 매일 오전 9시부터 오후 6시까지 3끼의 식사와 목욕 등을 제공하여 주·야간보호 형태의 급여를 제공하였으므로, 적어도 이미 제공된 장기요양급여에 상당하는 공단부담금은 환수비용에서 제외되어야 한다. 4) 개정된 이 사건 고시의 미적용 이 사건 고시가 2017. 5. 24. 개정되었음에도 피고가 개정된 위 고시를 적용하지 아니한 위법이 있다. 3. 관계 법령 별지 기재와 같다. 4. 판단 가. 절차적 위법 여부 1) 관련 법리 행정절차법 제23조 제1항에서 행정청이 처분을 하는 때에는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하도록 규정하고 있는 것은 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 데 그 취지가 있는 것이므로, 처분서에 기재된 내용과 관계 법령 및 당해 처분에 이르기까지의 전체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데에 별다른 지장이 없었던 것으로 인정되는 경우에는 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명시되어 있지 않았다 하더라도 그로 말미암아 그 처분이 위법한 것으로 된다고 할 수는 없다(대법원 2009. 12. 10. 선고 2007두20348 판결 등 참조). 또한 행정절차법 제21조 제1항에 의하면, 행정청은 당사자에게 의무를 과하거나 권익을 제한하는 처분을 하는 경우에는 미리 처분하고자 하는 원인이 되는 사실과 처분의 내용 및 법적 근거, 이에 대하여 의견을 제출할 수 있다는 뜻과 의견을 제출하지 아니하는 경우의 처리 방법 등의 사항을 당사자 등에게 통지하여야 하는데, 이러한 사전통지규정은 침 해적 행정처분에 있어 당사자의 이익을 보호하고 권리구제의 기회를 가지게 하는 절차적 권리를 부여하여 행정의 투명 성·공정성 등을 확보하고, 궁극적으로는 적법한 행정을 실현하고자 하는데 그 취지가 있다 할 것이다. 2) 판단 갑 제2, 3호증, 을 제2호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면 피고의 2017. 9. 7.자 장기요양급여 환수 예정통 보서 및 이 사건 처분서에 환수사유로 'H17(외박기간 동안 1일당 수가 청구)'가, 급여제공월로 '2017. 3.부터 2017. 6.'이, 근거규정으로 '노인장기요양보험법 제43조'가 각 기재되어 있고 위반사항에 관련된 수급자 이름과 위반기간 등 이 기재된 구체적인 환수결정 내역서가 첨부되어 있는 사실, 원고가 의견제출·이의신청 등을 통해 이 사건 처분의 처분사유와 구체적인 산정내역에 관하여 충분히 다툰 사실이 인정된다. 그렇다면 피고로서는 이 사건 처분을 함에 있어서 행정절차법 제21조 제1항, 제23조 제1항에 정한 사전통지절차를 준 수하였으며, 처분의 근거 및 이유제시 의무를 다하였다고 할 것이고, 원고는 이 사건 처분 당시 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데에 별다른 지장이 없었으며 권리구제의 기회를 충분히 보장받았다고 할 것이다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 나. 실체적 위법 여부 1) 외박 사실의 인정 여부 가) 관련 법리 행정관청이 현지조사를 실시하는 과정에서 조사의 상대방으로부터 구체적인 위반 사실에 대하여 이를 자인하는 내용의 확인서를 작성 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 그 내용의 미비 등 때문에 구체적인 사실에 대한 증명 자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없다(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 등 참조). 항고소송에서 당해 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 그 처분의 적법을 주장하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 당해 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 그 책임이 돌아간다고 봄이 상당하다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결, 대법원 2016. 10. 27. 선고 2015두42817 판결 등 참조). 나) 판단 을 제3 내지 19호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 2017. 8. 11. "이 사건 고시 제45조에 따라 밤 12시를 기준으로 수급자가 시설 외에서 지낸 경우에는 외박비용(급여비용의 50%)을 산정하여야 하고, 1회당 최대 1 0일(1개월에 15일)까지 산정하여야 함에도, 붙임1 '외박기간 동안 1일당 수가 청구 명단'과 같이 수급자 C이 2017. 3. 부터 6.까지 해당기간 동안 외박하였음에도 1일당 수가로 급여비용을 청구하여 지급받은 사실이 있음"이라고 기재된 확인서에 서명·날인한 사실, 이 사건 요양원의 직원들에 대한 유선문답서, 수급자 C의 사실확인서, 수급자 C의 자녀 D, E에 대한 유선문답서에 의하더라도, 수급자 C이 위 기간 동안 이 사건 요양원이 아닌 본인의 집에서 숙박하였다는 내 용이 기재되어 있는 사실이 인정되고, 위 각 사실확인서나 유선문답서가 작성자나 진술자의 의사에 반하여 강제로 작 성되었다거나 그 내용의 미비 등 때문에 구체적인 사실에 대한 증명 자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정은 보이지 않으므로, 그 증거가치를 쉽게 부인할 수 없다. 따라서 이 사건 처분사유와 같이 수급자 C이 위 기간 동안 이 사건 요양원 이외의 곳에서 숙박함으로써 외박한 사실은 위 각 증거들을 종합하여 충분히 인정되고, 이에 반하는 듯한 갑 제4호증의 1 내지 4의 각 기재는 믿기 어렵다. 결국 원고의 주장은 이유 없다. 2) 이 사건 고시 제45조 제2항 제1호의 무효 여부 가) 상위법령의 위임범위를 벗어났다는 주장에 대해 (1) 위임명령은 법률이나 상위명령에서 구체적으로 범위를 정한 개별적인 위임이 있을 때에 가능하고, 여기에서 구체적인 위임의 범위는 규제하고자 하는 대상의 종류와 성격에 따라 달라지는 것이어서 일률적 기준을 정할 수는 없지만, 적어도 위임명령에 규정될 내용 및 범위의 기본사항이 구체적으로 규정되어 있어서 누구라도 당해 법률로부터 위임명령에 규정될 내용의 대강을 예측할 수 있어야 하나, 이 경우 그 예측가능성의 유무는 당해 위임조항 하나만을 가지고 판단할 것이 아니라 그 위임조항이 속한 법률의 전반적인 체계와 취지·목적, 당해 위임조항의 규정형식과 내용 및 관련 법규를 유기적·체계적으로 종합 판단하여야 하며, 나아가 각 규제 대상의 성질에 따라 구체적·개별적으로 검토함을 요 한다(대법원 2002. 8. 23. 선고 2001두5651 판결 등 참조). (2) 법 제39조 제1항은 보건복지부장관으로 하여금 급여종류, 장기요양등급에 따라 급여비용을 정하여 고시하도록 규정하고, 제3항은 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항을 보건복지부령으로 정하도록 규정하고 있다. 그리고 그 위임에 따라 시행규칙 제32조는 법 제39조 제3항에 따른 재가 및 시설급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목을 급여의 종류별로 정하면서 특히 시설급여에 대해서는 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정하도록 정하되, 그 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 위임하고 있다. 이에 따라 이 사건 고시 제45조 제1항, 제38조 제1항은 시설급여비용은 일 단위로 산정하고, 이때 1일이라 함을 0시부터 24시까지를 의 미한다고 규정하면서, 다만 제45조 제2항 제1호에서 시설급여의 수급자가 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박하는 경우에는 그 급여비용을 50% 감액하도록 하고 있다. 즉, 이 사건 고시 제45조 제2항 제1호는 상위법령으로부터 급여비용 산정에 관한 권한을 위임받아 수급자의 외박 여부에 따라 급여비용을 달리 산정하도록 정한 것에 불과하다. 따라서 위 고시 내용은 상위법령으로부터 위임받은 내용을 구체화한 것에 불과하여 상위법령의 위임범위를 벗어난 것으로서 위법·무효라고 볼 수 없다. 나) 비례의 원칙 내지 형평의 원칙 등을 위반하였다는 주장에 대해 (1) 법 제23조 제1항은 장기요양급여의 종류를 재가급여, 시설급여, 특별현금급여 등으로 구분하면서 제1호 라목에서 재가급여 중 '수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여'를 '주·야간보호급여'로, 제2호에서 '장기요양기관에 장기간 입소한 수급자에게 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여'를 '시설급여'로 정하고 있다. 또한 법 제31조 및 구 노인장기요양보험법 시행령(2018. 5. 29. 대통령령 제28924호로 개정되기 전의 것) 제10조, 제11조 및 시행규칙 제23조, 제24조는 수급자에게 장기요양급여를 제공하는 기관인 장기요양기관에 대하여, 제공하는 장기요양급여의 종류에 따라 시설급여를 제공할 수 있는 장기요양기관과 재가급여를 제공할 수 있는 장기요양기관으로 구분하면서 이들의 설치 기준 및 절차, 시설 및 인력기준 등에 관하여 달리 정하고 있다. 한편, 이 사건 고시 제2조는 장기요양등급 1, 2등급인 수급자만이 원칙적으로 시설급여를 이용할 수 있도록 정하고 있고, 이 사건 고시 제30조 제4항 본문은 주·야간보호기관은 수급자를 24시간 이상 보호하지 못하도록 정하고 있으며, 이 사건 고시 제32조 제1항 본문은 이에 위반하여 주·야간보호기관이 수급자를 24시간 이상 보호한 경우에는 일체의 급여비용을 산정하 지 않도록 정하고 있다. (2) 이와 같이 법 및 시행규칙을 비롯한 관련 규정들이 장기요양급여 의 종류를 구분하여 수급자의 자격 및 장기요양기관의 시설 인력기준 등을 별도로 정하면서, 특히 이 사건 고시 제45조 제2항 제1호에서 시설급여를 제공받는 수급자가 시설장의 허가를 받아 외박을 한 경우 급여비용을 50%로 산정하되, 그 횟수에도 제한을 두고 있는 것은, 수급자가 장기요양급여의 종류를 구분하고 급여를 선택하여 이용하게 함으로써 장기요양급여 대상자의 상태와 가족상황 등에 따른 적절하고 효과적인 서비스 제공체계를 구축하기 위한 것인 한편, 시설급여를 제공받는 수급자의 무분별한 외박을 제한함으로써 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 안정적인 장기요양급여가 제공되도록 하려는 것에 그 취지가 있다. 또한 치매전담형 장기요양기관과 관련하여서는 이 사건 고시에서 따로 자세한 규정을 두고 있기도 하다. 따라서 이 사건 고시 제45조 제2항 제1호는 법 및 시행규칙에서 정하고 있는 장기요양급여의 개별 특성을 고려하고 수급자들의 복지향상을 추구하기 위한 규정으로 합리적 이유 없이 주·야간보호급여 와 시설급여를 달리 취급한다고 볼 수 없으므로, 형평의 원칙에 위반된다거나 치매환자의 특성을 고려하지 않는 등 비례의 원칙에 위반된다고 볼 수 없다. (3) 나아가 이 사건 고시 제45조 제1항이 시설급여 비용 산정을 단기보호 급여비용 산정 방법에 관한 제38조를 준용 하도록 하면서도 제45조 제2항에서 시설급여 수급자가 외박한 경우의 급여비용을 따로 정하고 있는 것은 다음 사항 과 같이 합리적인 취지에 기인한 것이므로, 이 사건 고시 제45조 제2항 제1호가 이 사건 고시 제38조와 배치되는 내 용이라고 볼 수도 없다. ① 수급자를 월 9일 이내의 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육· 훈련 등을 제공하는 단기보호(법 제23조 제1항 마.목, 시행규칙 제11조)는 그 특성상 수급자가 외박한 경우를 따로 상 정하여 급여비용에 관한 내용을 정할 필요성이 적다. ② 단기보호의 경우, 이 사건 고시 제38조 제1항 및 제2항에 따라 입·퇴소일을 제외한 나머지 단기보호기간 중의 급여는 1일 단위로 산정하되, 이때 1일이란 0시부터 24시까지를 의미하므로, 외박 등으로 인해 급여제공이 계속 이루어지 지 않을 경우 해당일의 급여비용 자체를 인정받지 못한다. ③ 그런데 시설급여의 경우 위 규정에도 불구하고 위 제45조 제2항 제1호에서 수급자가 시설장의 허가를 받아 외박한 경우에는 50%의 급여비용을 인정하여 주도록 하고 있고, 이는 단기보호급여와 시설급여가 제공하는 급여제공의 기간의 차이 등을 고려한 규정이다. 3) 환수금 산정의 적법 여부 가) 이 사건 고시는 비록 보건복지부장관이 고시의 형식으로 제정한 것이기는 하지만, 법 제39조 제1항은 보건복지부장관으로 하여금 급여종류, 장기요양등급에 따라 급여비용을 정하여 고시하도록 규정하고, 제3항은 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항을 보건복지부령으로 정하도록 규정하고 있으며, 그 위임을 받은 시행규칙 제32조가 급여비용의 세부적인 산정기준을 보건복지부장관에게 위임함에 따라 그와 같이 위임받은 사항에 대해 정한 규정으로서, 법령의 위임한계를 벗어나지 아니하는 한 법령의 내용을 보충하는 기능을 하면서 그와 결합하여 대 외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다. 따라서 요양기관의 급여비용 청구가 그 규정에 적합하지 아 니하여 급여비용 심사지급기관이 그 지급을 거절하였다면 특별한 사정이 없는 한 그 처분은 적법하다고 보아야 한다. 또한 한정된 재원으로 노인 등에게 효율적이고도 적정한 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강 증진과 생활안정을 도모함을 목적으로 하는 입법 취지와 '장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다'라고 규정하고 있는 법 제43조 제1항의 문언 및 위 조항에 따른 징수는 부당하게 장기요양급여비용이 지급된 경우 이를 전부 원상회복시키려는 취지인 점 등을 종합하면, 법 제43조 제1항에 근거한 이 사건 처분은 재량행위가 아니라 기속행위에 해당한다고 보는 것이 타당하다. 그런데 법 제38조 제3항의 위임에 따른 시행규칙 제32조 및 이 사건 고시에서는 시설 급여비용 산정에 있어 수급자가 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박을 한 경우에는 급여비용의 50%를 산정하되, 1회당 최대 10일(1개월에 15일)까지 산정할 수 있도록 제한을 두고 있고, 이를 벗어나는 급여에 대하여는 급여비용을 지급하지 아니하 도록 정하고 있다. 피고는 이와 같이 관련 규정이 허용하는 한도에 따라 수급자 C에 대한 시설 급여비용을 산정하였으 므로(수급자 C이 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박한 것도 아니나, 피고는 이 사건 고시 제45조 제2항 제1호를 적용하여 월 15일을 한도로 급여비용의 50%를 산정하는 등 원고에게 최대한 유리하게 급여비용을 산정 하였다고도 볼 수 있다), 위 규정에 근거한 이 사건 처분은 적법하다. 나) 한편 원고는, 이 사건 요양원에서 수급자 C에게 주·야간보호 형태의 장기요양급여를 제공하였으므로, 실제 제공한 급여 내용에 상당하는 급여비용은 환수금액에서 제외되어야 한다고 주장한다. 법 제23조 제1항은 장기요양급여의 종류를 재가급여, 시설급여, 특별현금급여로 구분하고 있고, 제1호에서 재가급여의 구체적 급여 내용으로 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호, 단기보호, 기타재가급여를 들고 있으며, 제2호에서 시설급여를 '장기요양기관이 운영하는 노인복지법 제34조에 따른 노인의료복지시설 등에 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여'로 규정하고 있다. 또한 수급자는 재가급여, 시설급여 및 특별현금급여를 중복하여 받을 수 없고(시행규칙 제17조), 시설급여를 제공하는 장기요양기관에 입소한 수급자에게는 재가급여 및 특별현금급여를 제공할 수 없다(이 사건 고시 제4조). 그런데 이 사건 요양원은 시설급여를 제공하는 장기요양기관에 해당하므로, 설령 이 사건 요양원에서 수급자 C에게 제공한 급여가 실질적으 로 보아 재가급여의 일종인 주·야간 보호의 급여 형태를 가진다고 보더라도, 원고가 관련 법령에 따라 재가급여 상당액을 장기요양급여비용으로 지급받을 수는 없다. 또한 원고가 그 주장의 근거로 드는 대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두 22785 판결은 실제로 치료를 받거나 입원을 하여 발생한 치료비와 같이 정당하게 지급받을 수 있는 진료비는 산업재 해보상보험법에서 정한 부당이득 징수의 대상에서 제외되어야 한다는 것으로, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받은 이 사건과는 사안을 달리하여 원용하기에 적절하지 아니하 다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 4) 이 사건 고시 적용의 위법 여부 처분의 적법 여부는 행정처분을 할 때의 법령과 사실상태를 기준으로 하여 판단하여야 하고, 이 사건 고시가 2017. 5. 24. 보건복지부고시 제2017-83호로 일부 개정되기는 하였으나, 이 사건 처분의 근거가 되는 이 사건 고시 제45조 등의 조문은 개정되지 아니하였으므로, 이 사건 처분의 법령 적용에 어떠한 위법이 있다고 보기도 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 5. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 김정민(재판장) 지창구 최윤영