장기요양급여비환수처분취소

수원고등법원 2019. 8. 21. 선고 2019누10883 판결 [장기요양급여비환수처분취소] 수원고등법원 제 1 행 정 부 판결 사건 2019누10883 장기요양급여비환수처분취소 원고,항소인 A 소송대리인 법무법인 참본 담당변호사 김경, 이정도 피고,피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 수원지방법원 2019. 5. 2. 선고2018구합65966 판결 변론종결 2019. 7. 17. 판결선고 2019. 8. 21.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2017. 12. 19. 원고에게 한 B요양원에 관한 장기요양급여비 4,809,070원의 환수처 분을 취소한다.

1. 제1심판결의 인용 이 법원의 판결 이유는 원고가 이 법원에서 추가하였거나 강조하는 주장에 대하여 다음과 같이 판단하는 외에는 제1심판결의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 2. 원고가 이 법원에서 추가 내지 강조하는 주장에 대한 판단 가. 현장조사 시 사전통지 절차를 위반하였다는 주장에 대한 판단 원고는, 피고가 현장조사 개시 7일 전까지 이 사건 요양원에 현장출입조사서 등 관련 문서를 통지하지 아니한 채 현장조사를 하였으므로, 이 사건 처분에는 사전통지절차를 위반한 절차적 위법이 있다고 주장한다. 행정조사기본법 제17조 제1항에 의하면, 행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 같은 법 제9 내지 11조에 따른 현장출입조사서 등을 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 하나(본문), 다만 행정조사를 실시하 기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우에는 행정조사의 개시와 동시에 현장출입조사서 등을 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있다(단서). 이 사건에서 보건대, 피고가 이 사건 요양원을 현장조사하기 7일 전까지 현장출입조사서 등을 통지하지 않은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없으나, 을 제22호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 각 사실 내 지 사정, 즉, ① 장기요양기관이 제출하는 자료와 관계인들의 진술에 의존하여 이루어지는 장기요양기관에 대한 현장조사의 특성상 이를 미리 통지할 경우 장기요양기관으로서는 관계 자료를 사후에 작성하거나 관계인들의 진술을 맞추는 방법으로 현장조사를 무력화시킬 가능성이 있는 점, ② 한편 피고는 2017. 8. 8. 이 사건 요양원에 대한 현장조사를 시작하면서 원고에게 현장조사서 등을 제시하였고, ③ 위 현장조사서에는 조사대상, 목적, 기간 등이 명시되어 있으며 원고 또한 "현지조사에 응하겠으며, 권리구제제도에 대한 안내를 받았다고 자필로 기재한 사실 등에 비추어 보면, 피고의 이 사건 요양원에 대한 현장조사는 행정조사기본법 제17조 제1항 단서에 따른 것으로 적법하고, 거기에 어떠한 절차적 위반이 있다고 볼 수 없다. 원고의 주장은 이유 없다[한편 원고는 법 제61조 제2항, 제3항 위반도 주장하는 듯하나(2019. 7. 1.자 준비서면 5쪽 참조), 주장하는 구체적인 위법 사유가 무엇인지 알 수 없을 뿐만 아니라 피고가 위 법령을 위반하였다고 볼 수도 없으 므로, 이 부분 주장도 받아들이지 않는다]. 나. 환수금 산정의 위법 여부에 대한 판단 1) 원고의 주장 원고는, 장기요양급여의 환수가 가능하더라도 그 법적성격은 부당이득반환청구이므로 원고가 수급자 C에게 정당한 서비스를 제공한 부분은 환수금액에서 제외되어야 한다고 하면서, 원고가 수급자 C에게 제공한 요양급여의 형태가 단기보호 또는 주·야간보호와 유사하므로, 피고는 단기보호 또는 주·야간보호 급여비용 기준으로 산정한 급여비용을 초 과한 범위에 한하여서만 환수하여야 한다는 취지로 주장한다. 2) 판단 가) 법 제23조 제1항은 장기요양급여의 종류를 재가급여(제1호)와 시설급여(제2호) 및 특별현금급여(제3호)로 구분하고 있으며, 제1호 각 목에서는 급여형태에 따라 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호, 단기보호, 기타재가급여 로 재가급여를 세분하여 규정하고 있다. 한편, 법 제39조는 보건복지부장관으로 하여금 급여종류, 장기요양등급에 따라 급여비용을 정하여 고시하도록 규정하고 있고(제1항), 보건복지부장관은 급여비용을 정할 때 대통령령으로 정하는 바에 따라 국가 및 지방자치단체로부터 장기요양기관의 설립비용을 지원받았는지 여부 등을 고려할 수 있으며(제2항), 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항을 보건복지부령으로 정하도록 규정하고 있다(제3항), 시행규칙 제17조에 의하면 재가급여, 시설급여 및 특별현금급여를 중복하여 받을 수 없고(제1항), 재가급여의 경우에도 방문목욕과 방문간호, 방문요양과 방문간호를 제외하고는 동일한 시간에 2가지 이상의 급여를 받을 수 없다(제2항), 시행규칙 제32조에서는 급여형태에 따라 급여비용 산정방법을 정하면서 세부적인 산정기준을 보건복지부장관에게 위임하고 있다. 나) 위와 같이 노인장기요양보험법령의 규정에 의해 급여비용 산정에 관한 권한을 위임을 받은 이 사건 고시는 장기요양등급에 따른 구분뿐만 아니라, 재가급여와 시설급여를 구분하고 재가급여의 종류 중에서도 급여 형태에 따라 급여비용 산정기준 및 급여한도 등을 달리 정하고 있다. 이와 같이 노인장기요양보험법령 및 이 사건 고시 등 관련 규정들이 장기요양급여의 종류 및 장기요양등급에 따라 급여비용 산정방법 등을 별도로 정한 것은 한정적인 자원을 효율적으로 배분하여 장기요양급여 대상자의 상태와 가족상황 등에 따른 적절하고 효과적인 서비스를 제공함과 동시에 위 관련 규정들을 악용하는 것을 방지하여 안정적인 장기요양급여가 제공되도록 하는데 그 취지가 있다. 다) 또한, 장기요양급여비용은 원고와 같은 요양원을 운영하는 자가 실제 지출한 비용을 지급하는 것이 아니라 장기요양급여의 종류, 장기요양등급 및 장기요양기관이 제공하는 급여행태 등을 고려하여 해당하는 기준에 맞는 비용을 지급하는 것이다. 즉, 같은 장기요양등급인 수급자라고 하더라도 실제로 해당 수급자에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동 지원은 차이가 있어 그에 드는 비용이 다를 수 있지만, 그와 같은 사정을 고려하지 않고 장기요양급여의 종류 및 장기요양등급 등을 기준으로 설정하여 획일적으로 급여비용을 지급하는 것이다. 그리고 위와 같은 급여비용의 성격은 지 급할 때뿐만 아니라 법 제43조에 의한 부당이득 징수의 경우에도 동일하게 적용되어야 할 것이고, 이 경우 민법상 부당이득의 법리가 전면적으로 적용된다고 할 수 없다. 라) 따라서 설령 원고의 주장과 같이 이 사건 요양원에서 원고가 수급자 C에게 제공한 급여가 재가급여의 일종인 단기보호 또는 주·야간보호와 유사한 것이라고 보더라도, 원고는 시설급여를 제공하는 장기요양기관에 불과하므로, 원고가 관련 법령에 따라 재가급여 상당액을 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없을 뿐만 아니라 재가급여 형태의 비용을 공 제할 수도 없으므로, 결국 원고가 지급받은 시설급여비용 전부가 환수되어야 한다. 마) 원고의 주장은 이유 없다. 다. 의무위반에 정당한 사유가 있다는 주장에 대한 판단 원고는, 수급자 C이 시설급여를 제공하는 이 사건 요양원에 입소하여 이를 주·야간보호급여와 같이 이용하였다고 하더라도, 수급자 C 및 보호자의 사정을 고려하여 보았을 때 원고에게는 그 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있으므로 이 사건 처분은 위법하다는 취지로 주장한다. 그러나 처분의 경위 등에서 인정한 사실에 이 사건 변론 전체를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 각 사정, 즉, ① 수급자 C은 대부분의 날 외박을 하였고 보호자 등 관련자들의 진술에 의하여 그러한 사실이 뒷받침되며 원고 또한 이를 잘 알고 있었던 것으로 보이는 점(원고는 이 법원에서 이를 인정하고 수급자 C이 외박을 한 적이 없다는 주장을 철회하였다), ② 원고는 수급자 C이 시설급여에 적합치 않은 상태임을 잘 알면서도 이 사건 요양원에서 시설급여를 제공한 것으로 보이는데(원고 제출 2019. 7. 1.자 준비서면 17 내지 19쪽 참조), 그럼에도 수급자 C의 행동에 대하여 어떠한 적절한 대처를 취하였다는 사정도 보이지 않는 점, ③ 오히려 원고는 수급자 C이 이 사건 요양원에서 숙박한 것으로 허위사실을 기록하고 급여비용을 청구하는 등 적극적인 의무위반으로 나아갔던 점 등에 비추어보면, 원고에게 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다고 볼 수 없다. 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 라. 재량권 일탈·남용에 대한 판단 1) 원고의 주장 원고는 이 사건 처분이 확정되면 양주시장이 원고에게 한 40일의 업무정지 처분도 확정될 가능성이 있어 그로 인해 원고는 사실상 더 이상 이 사건 요양원을 운영할 수 없고 직원들도 생계가 곤란해질 우려가 있으며, 이 사건 요양원에 입 소 중인 수급자들도 다른 장기요양기관으로 옮겨야 하는 불편이 있고 그 과정에서 요양보호의 공백이 발생할 수 있어 고령인 수급자들의 생명이나 신체에 위험이 될 수도 있으므로, 이 사건 처분은 현저히 부당한 것으로 재량권을 일탈하 였거나 남용한 것이라고 주장한다. 2) 판단 법 제43조 제1항은 '장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다'라고 규정하고 있는 점, 위 조항에 따른 징수는 원 래대로라면 지급받을 수 없는 장기요양급여비용을 부정한 방법으로 받아간 사람에게 제제를 가하기 위한 것만이 아니라 장기요양급여비용을 부정한 방법으로 받아간 사람이 얻은 부당한 이득을 징수하도록 하는 부당이득 반환의 성격도 가지고 있는 점 등을 고려하면 법 제43조 제1항에 근거한 이 사건 처분은 재량행위가 아니라 기속행위라고 보는 것이 타당하므로, 이 사건 처분이 재량행위임을 전제로 하는 원고의 위 주장은 이유 없다. 설령, 이 사건 처분을 재량행위로 본다 하더라도, 처분의 경위 등에서 인정한 사실에 이 사건 변론 전체를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 각 사정, 즉, ① 원고가 허위사실을 기록하여 급여비용을 청구하는 등 적극적인 방법으로 부당하 게 장기요양급여를 지급받았던 점, ② 앞서 본 바와 같이 원고는 수급자 C과 관련하여 시설급여를 받을 요건을 충족하 지 못하였으므로, 원칙적으로는 피고가 지급한 시설급여 전부를 환수하여야 하는 것이지만, 피고가 이 사건 고시 제45조 제2항 제1호를 적용하여 월 15일을 한도로 급여비용의 50%를 산정하는 등 원고에게 최대한 유리하게 급여비용을 산정한 것으로 보이는 점, ③ 노인장기요양보험법은 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인등에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하여 노후의 건강증 진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 하고 있는바, 이 사건 처분은 노인장기요양보험의 장기요양급여를 거짓 청구하여 부당수령하는 행위를 제재하여 수급기관의 도덕 적 해이를 막고 건전한 보험 재정을 확보함으로써 더 많은 수급자가 혜택을 누리게 하기 위한 것으로 그 공익적 필요성 이 상당히 큰 점, ④ 이 사건 처분이 그대로 유지된다고 하여 필연적으로 업무정지 처분이 확정된다고 단정할 수도 없는 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 처분이 재량권을 일탈·남용하여 위법한 처분이라고 볼 수 없다. 이 부분 원고의 주장도 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 제1심판결은 정당하므로 원고의 항소를 기각한다. 판사 김주현(재판장) 안재훈 허승