요양급여비용환수처분취소청구의소

서울행정법원 2019. 6. 13. 선고 2015구합72467 판결 [요양급여비용환수처분취소청구의소] 서울행정법원 제 1 2 부 판결 사건 2015구합72467 요양급여비용환수처분 취소 청구의 소 원고 A 소송대리인 변호사 고준승 피고 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 전성주, 김준래 변론종결 2019. 4. 25. 판결선고 2019. 6. 13.

1. 피고가 2015. 8. 5. 원고에 대하여 한 장기요양급여비용 100,536,060원의 환수처분 중 65,246,000원을 초과 하여 취소를 구하는 부분을 각하한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2015. 8. 5. 원고에 대하여 한 장기요양급여비용 100,536,060원 환수처분 중 21,861,450원을 초과하는 부분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2009. 11.경부터 서울 강북구 B에서 노인요양시설로 장기요양기관으로 지정받은 'C방문요양센터'(이하 ' C')를 운영하고 있다. 나. 강북구청과 피고는 2015. 6.경 C의 장기요양급여비용 적정 청구 여부에 관하여 조사대상기간을 2013. 4.부터 2 015. 3.까지(총 24개월)로 정하여 현지조사를 실시하였다(이하 '이 사건 현지조사'). 다. 이 사건 현지조사 결과 피고는 2015. 8. 5. 원고에게 구 노인장기요양보험법(2015. 12. 29. 제13647호로 개정 되기 전의 것, 이하 같다) 제43조에 근거하여 아래와 같은 처분사유로 100,536,060원(이하 '이 사건 환수금')의 장기요양급여비용 환수결정을 통지하였다(이하 '이 사건 처분'). 이 사건 처분의 구체적인 처분사유는 아래와 같다. 라. 한편, C을 실질적으로 운영하면서 C 소속 요양보호사 등 직원들을 총괄적으로 관리하는 Q는 '① 방문요양 서비스 "장기요양급여 제공기록지 허위 작성" 급여비용 편취, ② 방문요양 서비스 "일수·횟수" 조작 급여비용 편취, ③ 방문요양 서비스 "시간 과다계상" 급여비용 편취, ④ 방문목욕 서비스 "일수·횟수" 조작 급여비용 편취, ⑤ 사회복지사 "가산기준" 위반 급여비용 편취의 점 등에 관하여 사기죄와 노인장기요양보험법위반죄로 기소되었고, 서울북부지방법원(2 015고단4092)은 2018. 8. 22. 포괄일죄 관계에 있는 일부 공소사실에 대하여 무죄로 판단하고 나머지 범죄사실을 유죄로 인정하여 Q에 대하여 징역 1년을 선고하였다. 이에 Q와 검사가 모두 항소하였고, 서울북부지방법원(2018노1 562)은 2018. 12. 21. 원심판결에서 무죄로 판단한 부분 중 일부에 대하여 추가로 유죄로 인정하여 원심판결을 파기 하고 아래와 같은 범죄사실로 징역 1년을 선고하였다. 이에 Q와 검사가 모두 상고하였으나, 대법원에서 2019. 3. 28. 상고기각판결이 선고되어 그대로 확정되었다(이하 확정된 위 형사항소심 판결을 '관련 형사판결'). 마. 피고는 2019. 4. 16. 및 같은 달 19. 원고에게 이 사건 환수금 중 33,500,910원 및 1,789,150원 합계 35,290, 060원을 환불하기로 하는 결정을 통보하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제27 내지 32, 41, 42호증, 을 제1 내지 3, 49, 50호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 직권 판단 행정처분을 한 처분청은 그 처분에 하자가 있는 경우에는 별도의 법적 근거가 없더라도 스스로 이를 취소하거나 변경 할 수 있다고 할 것인바(대법원 1986. 2. 25. 선고 85누664 판결, 대법원 2006. 5. 25. 선고 2003두4669 판결 등 참조), 장기요양급여비용 환수처분에 있어 행정청이 환수의무자에 대하여 환수처분을 한 후 그 환수처분의 하자를 이유로 환수금의 액수를 감액하는 경우에 그 감액처분은 감액된 환수금 부분에 관하여만 법적 효과가 미치는 것으로서 당초 환수처분과 별개 독립의 처분이 아니라 그 실질은 당초 환수처분의 변경이고, 그에 의하여 환수금의 일부취소라는 환수의무자에게 유리한 결과를 가져오는 처분이므로 당초 환수처분이 전부 실효되는 것은 아니다. 따라서 그 감액처분에 의하여 감액된 부분에 대한 환수처분 취소청구는 이미 소멸하고 없는 부분에 대한 것으로서 그 소의 이익이 없어 부적법하다(대법원 2008. 2. 15. 선고 2006두4226 판결 참조). 피고는 원고에게 장기요양급여비용 100,536,060원을 환수하는 이 사건 처분을 하였다가, 2019. 4. 16. 및 같은 달 19. 33,500,910원 및 1,789,150원 합계 35,290,060원을 환불하기로 하는 결정을 통보하였음은 앞에서 보았다. 이에 의하면, 이 사건 처분 중 35,290,060원 부분은 환불 결정으로 취소되어 이미 소멸하였으므로, 원고의 이 사건 청구 중 65,246,000원(= 100,536,060원 - 35,290,060원)을 초과하여 취소를 구하는 부분은 소의 이익이 없어 부적법하다. 3. 이 사건 처분 중 65,246,000원 부분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 피고는 관련 형사판결에서 유죄로 인정된 금액보다 더 많은 금액을 이 사건 처분으로 환수하였다. 이 사건 환수금 중 수급자가 부담하는 본인일부부담금 부분은 피고가 환수할 수 없다. 또한 인력 추가배치 가산기준 위반의 경우 관련 형사판결에서 유죄로 인정되었으나, 사회복지사로 신고되어 C에서 실질적으로 사회복지사 업무를 전담하여 수행한 O 에 대해서는 가산급여가 인정되어야 하고, 실질적으로 C의 사회복지사들이 사회복지사 업무를 수행하였으므로 피고는 이 부분 급여비용을 환수할 수 없다. 정리하면, 이 사건 환수금 중 수급자별로 ① 환수금이 관련 형사판결에서 유죄로 인정된 금액보다 클 경우 그 차액 또 는 환수금 중 본인일부부담금 부분(환수금 중 본인일부부담금 부분이 위 차액보다 큰 경우에는 본인일부부담금액을 미환불금으로 계산), ② 환수금이 관련 형사판결에서 유죄로 인정된 금액보다 적은 경우에는 본인일부 부담금 부분, ③ 인력 추가배치 가산기준 위반으로 환수한 급여비용 28,985,290원 합계 78,674,610원(= ①, ② 합계 49,689,32 0원 + ③ 28,985,290원)은 피고가 부당하게 환수한 금액이므로, 이 사건 처분 중 위 금액 부분은 위법하다. 나. 판단 1) 환수금이 관련 형사판결에서 유죄로 인정된 금액보다 큰 경우 그 차액 부분 가) 환수금이 관련 형사판결에서 유죄로 인정된 금액보다 큰 이유는이 사건 처분의 환수금에 관련 형사판결에서 일부 무죄로 판단된 부분이 포함되어 있기 때문이기도 하지만,이 사건 처분의 환수금에는 공단부담금과 본인일부부담금이 모두 포함되어 있는 반면, 관련 형사판결에서는 원고가 피고로부터 편취한 금액만을 부당금액으로 산정하여 피고의 이 사건 환수금 중 공단부담금에 해당하는 금액만이 유죄로 인정되었기 때문이다. 유죄로 판단된 부분에 해당하는 본인일부부담금은 관련 형사판결의 부당금액에 포함되어 있지 않더라도 아래 2)항에서 보는 것과 같이 피고가 환수함이 타당하고, 을 제49, 50호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 피고는 관련 형사판결에서 유죄로 판단된 부분을 제외한 나머지 부분에 대한 공단부담금과 그 본인일부부담금을 모두 환불하였다. 나) 한편, 원고는 2019. 4. 24.자 준비서면에서 피고가 환수한 공단부담금, 본인일부부담금과 관련 형사판결에서 유죄로 인정된 부당금액, 피고의 환불금액을 처분사유별 및 수급자별로 표로 정리하여 미환불금을 표시하였는데, 위 표 에 의하면 환수금 중 공단부담금과 관련 형사판결에서 유죄로 인정된 부당금액을 비교하였을 때 환수금이 더 다액임에 도 환불이 이루어지지 않거나 그 차액보다 적은 금액만이 환불이 된 내역이 존재한다. 그러나 다음과 같은 이유로 이 사건 처분의 환수금 중 이미 환불된 내역을 제외하고는 피고가 원고에게 추가로 환불할 금액이 남아있지 않다. 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2014. 6. 26. 보건복지부고시 제2014-97호) 제1장 제 5절 1.의 가항은 시설급여기관이 시행규칙 제23조, 제24조에 의한 인력배치기준에 비하여 사회복지사를 추가로 1명 이상 배치하여 운영한 경우, 해당 월의 수급자 전원에 대하여 추가인력 수에 따라 가중치를 달리 계산한 산정점수와 이 에 따른 가산점수를 기초로 산정한 가산금액을 피고가 부담하는 급여비용(공단부담금)에 가산하여 지급하도록 정하고 있다. 이에 따라 피고는 수급자별 급여비용에 가산금액을 더한 금액을 총 급여비용으로 지급하였다가 원고가 요양보호 사들의 요양일수·횟수·시간 등을 과다계상하여 급여비용을 편취한 사실과 인력 추가배치 가산기준 위반 사실을 확인하 고 수급자별로 '가산금액이 포함된 총 급여비용'을 그대로 환수하였다. 반면 관련 형사판결에서는 가산기준위반의 점으로 인한 부당금액을 따로 산출하고 각 사기죄마다 '가산금액을 더하기 전의 급여비용'을 기준으로 부당금액을 정리 하였다. 이러한 차이로 인하여 원고가 정리한 위 표상으로는 모두 유죄로 인정된 수급자들에 대하여 환수결정된 공단부담금이 관련 형사판결에서 유죄로 인정된 부당금액보다 더 큰 경우가 발생하게 되었고, 전부 또는 일부 무죄로 인정된 수급자들에 대하여도 인력 추가배치로 인한 가산금액에 해당하는 금액은 환불하지 않았기 때문에 원고의 위 표상으로는 위 가산금액에 해당하는 금액이 미환불금액으로 존재할 수밖에 없다. 2) 본인일부부담금 부분 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'를 장기요양급여비용 환수처분의 요건으로 규정하고 있고, 같은 조 제4항, 제1항 제3호는 장기요양기관이 '피고로부터 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 지급받은 경우'로서 '수급자로부터도 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 받은 때'에는 피고가 당해 장기요양기관으로부터 이를 징수하여 수급자에게 지체 없이 지급하여야 하는 것으로 규정하고 있다. 원고가 수급자에게 방문요양 급여를 제공하지 않았음에도 장기요양급여비용을 청구하거나 서비스 일수·횟수·시간을 늘려서 급여비용을 청구하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 지급받아 이 사건 처분의 사유가 인정 됨은 앞에서 보았고, 원고가 지급받은 급여비용에는 피고의 부담금뿐 아니라 수급자의 본인일부부담금도 포함되어 있 으므로, 원고는 수급자들로부터도 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로' 본인일부부담금을 지급받았다고 봄이 타당하다. 따라서 피고는 수급자들이 부담한 본인일부부담금 부분도 원고로부터 징수할 수 있다. 3) 인력 추가배치 가산기준 위반으로 환수한 부분 가) 관련 규정 장기요양급여비용 등에 관한 고시(2013. 10. 16. 보건복지부고시 제2013-160호) 제3장 Ⅰ.의 제2호, 제1호 가목에 따르면, 수급자 수 20명 이상인 방문요양기관이 사회복지사를 배치하여 운영한 경우 ① 사회복지사가 1명인 경우 가산점수 1.2를, ② 사회복지사가 2명인 경우 가산점수 2.7을 각 부여하여 해당 월의 수급자 전원에 대하여 지급하여야 할 보험급여에 가산급여를 지급하되, 수급자 수에 따라 수급자 수가 20명 이상 40명 미만인 경우 가산점수를 1.2 이 하를 한도로, 40명 이상 80명 미만인 경우 가산점수를 2.7 이하를 한도로 하고 있다. 이는 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2014. 6. 26. 보건복지부고시 제2014-97호)에서도 마찬가지이다. 위와 같이 노 인장기요양보험 관계 법령이 방문요양기관이 사회복지사를 배치하여 운영하는 경우 가산급여를 지급하는 취지는 위 기관이 수급자들에게 요양서비스를 제공함에 있어서 사회복지 업무 분야에 필요한 전문 종사자를 배치함으로써 수급자에게 적정하고 적합한 양질의 서비스가 제공되도록 하기 위한 것이다. 위 각 보건복지부고시는 '가산 지급기준, 지급절차방법 및 가산기관 관리 등 세부사항은 급여심사위원회의 심의를 거 쳐 공단 이사장이 정한다'고 정하고, 위 각 보건복지부고시의 위임에 따른 장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항(2013. 10. 31. 공고 제213-244호) 제3장 제1절 2. 나.의 1)에서 '방문요양기관에서 사회복지사 가산을 받고자 하면 사회복지사는 모든 수급자에 대하여 매월 2회 이상 방문하여 욕구사정 및 요양보호사의 적정 서비스 제공 여부 확인 등의 업무를 수행하여야 한다.'고 정하고 있다. 나) 구체적 판단 갑 제42호증, 을 제29 내지 34, 39, 43호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 2014. 3.부터 2015. 1.까지 C에 등록된 사회복지사는 O(2014. 4. 7. 등록), N(2014. 3. 1. 등록), P(2015. 1. 2. 등록)이 있었던 사실, N는 피고 인의 처로서 주로 C 사무실에서 보험급여청구 업무 등을 담당한 사실, L과 M는 모두 사회복지사 자격증이 없는 사람 들로서 각 2014. 2.경 C의 사무직원으로 채용되었으나 그 무렵부터 퇴사한 2014. 8.경까지 수급자 가정을 방문하여 실질적으로 사회복지사 업무를 수행하면서도, 상담일지와 업무수행일지는 N나 O의 이름으로 작성한 사실, P은 사회복지사 자격증을 소지한 사람으로서 2014. 8.경 C에 입사하여 그 무렵부터 퇴사한 2015. 5.경까지 실질적으로 사회복지사 업무를 수행하면서도, 남편의 이름으로 근로계약을 체결하였고 관할관청인 강북구청에 사회복지사로 등록되 어 있지 않아서 2015. 1.경까지 상담일지와 업무수행일지는 N나 O의 이름으로 작성한 사실, 이 사건 무렵 C에는 60 여 명의 등록된 수급자가 있었는데, 원고는 피고에 2014. 3.부터 같은 해 4.까지 각 1명의 사회복지사를, 2014. 5.부터 2015. 1.까지 각 2명의 사회복지사를 배치하여 운영하였다는 내용으로 가산급여를 청구하여 피고로부터 인력 추가배치에 따른 가산금액을 지급받은 사실이 인정된다. 위 각 규정 및 그 취지에 의하면, 사회복지사 인력의 추가배치에 따른 가산금액을 받기 위해서는 '사회복지사가 모든 수급자에 대하여' 매월 2회 이상 방문하여 욕구사정 및 요양보호사의 적정 서비스 제공 여부 확인 등의 업무를 수행하여야 할 것인데, 2014. 3.경부터 2015. 1.경까지 사회복지사가 아닌 L, M와 강북구청에 사회복지사로 등록되지 않은 P이 수급자의 가정에 방문하였고 사회복지사로 등록된 O, N가 모든 수급자의 가정에 방문한 것이 아니므로, 원고는 위 기간 동안 사회복지사 인력의 추가배치에 따른 가산금액을 지급받을 수 없다. 원고의 주장과 같이 2014. 5.부터 2 015. 1.까지는 강북구청에 사회복지사로 신고된 O가 일부 수급자들의 가정에 2회 이상 방문하여 욕구사정 및 요양보호사의 적정 서비스 제공 여부 확인 등의 업무를 수행하였다고 하더라도, O가 모든 수급자들의 가정에 매월 2회 이상 방문한 것이 아닌 이상 사회복지사 인력 추가배치에 따른 가산 요건을 충족하지 못하므로 0에 대하여도 가산급여가 인 정되지 않는다. 4) 소결 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. 이 사건 처분 중 65,246,000원 부분은 적법하다. 4. 결론 그렇다면, 이 사건 청구 중 65,246,000원을 초과하여 취소를 구하는 부분은 부적법하므로 각하하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 홍순욱(재판장) 김언지 이원재