장기요양급여비용환수처분취소청구의소

서울행정법원 2019. 6. 27. 선고 2018구합67183 판결 [장기요양급여비용환수처분취소청구의소] 서울행정법원 제 5 부 판결 사건 2018구합67183 장기요양급여비용 환수처분 취소 청구의 소 원고 A 소송대리인 법무법인 해우 담당변호사 김좌진 피고 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 장덕규 변론종결 2019. 4. 18. 판결선고 2019. 6. 27.

1. 피고가 2017. 9. 15. 원고에 대하여 한 [별지 1] 처분 목록 순번 1번 기재 장기요양급여비용 32,500,150원의 환수 처분 중 17,908,790원을 초과하는 부분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 4/5는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

피고가 2017. 9. 15. 원고에 대하여 한 [별지 1] 처분 목록 기재 각 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 남양주시에서 재가장기요양기관인 B노인주간보호센터, B노인주간보호센터(2센터), B노인주간보호센터(3센터)를 설치·운영하면서, 수급자들에게 재가급여(주·야간보호 서비스)를 제공하여 왔는데, 구체적인 내용은 다음과 같다(이하 순번에 따라 '제1, 2, 3센터'라 하고, 이를 합하여 '이 사건 각 센터'라 한다). 나. 피고는 2017. 4. 11.부터 2017. 4. 17.까지 남양주시장과 합동으로 이 사건 각 센터에 대한 현지조사를 실시한 다음, 2017. 9. 15. 원고에게 구 노인장기요양보험법(2018. 12. 11. 법률 제15881호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조에 따라 [별지 1] 처분 목록 기재와 같이 장기요양급여비용을 환수하는 결정을 하였다(이하 위 [별지 1] 순번에 따라 '이 사건 제1, 2, 3처분'이라 하고, 이를 합하여 '이 사건 각 처분'이라 한다). 위반행위의 세부내용과 구체적인 환수 결정금액은 다음과 같다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 처분사유의 부존재 가) 원고가 2015. 2.부터 2017. 2.까지 매주 토요일에 제2센터 수급자들을 제1센터로 이동시켜 제1, 2센터를 통합 운영한 사실은 인정한다. 그러나 장기요양급여를 반드시 신고된 장소에서만 제공하여야 한다는 규정은 존재하지 않고, 오히려 관련 법령에서 주·야간보호기관의 시설 중 일부를 병용하거나 같은 대지 안의 다른 건물에서 장기요양기관의 병설을 허용하고 있으므로, 제2센터 수급자들에게 제1센터에서 주·야간보호 서비스를 제공하였다 하여 이들을 제1센터의 수급자로 볼 수는 없다. 그리고 제1센터와 제2센터의 수급자들이 각각 배상책임보험에 가입되어 있고, 보험약관 에 따라 보상이 이루어질 수 있으므로, 원고의 통합 운영으로 인하여 제1센터의 수급자 정원이 초과되었다거나, 정원 이 초과된 수급자에 대하여 전문인 배상책임보험에 가입하지 않았다는 이 사건 제1처분사유는 존재하지 않는다. 설령 위 처분사유가 인정되더라도, 배상책임보험에 가입하지 않았다는 사유는 매주 토요일마다 새로이 발생하므로, 배상책임보험 미가입 상태가 계속 유지됨을 전제로 사유발생 다음달에 5%, 사유발생 다음 다음달부터 10%의 비율로 급여비용을 감액하여 환수금액을 산정한 것은 위법하다. 나) 원고는 실제로 매주 토요일에 제2센터 수급자들에 대하여 그 거주지에서 제1센터로 이동서비스를 제공하고 제1센터에서 주·야간보호 서비스까지 제공하였는바, 제1, 2센터의 통합 운영이 위법하지 않은 이상, 이 사건 제2처분사유 중 원고가 주·야간보호 이동서비스 가산기준을 위반하였다거나 서비스 일수를 실제보다 늘려서 청구하였다는 부분은 존재하지 않는다. 설령 위 처분사유가 인정되더라도, 제2센터 수급자들에게 실제로 주·야간보호 서비스가 제공되었으므 로, 제2센터 수급자들에 대한 급여비용은 제1센터를 기준으로 다시 계산되어야 한다. 다) 원고는 2014. 4. 17. 피보험자를 제3센터로, 보험기간을 2014. 4. 20.부터 2015. 4. 20.까지로 하여 전문인 배상책임보험에 가입하였으므로, 이 사건 제3처분사유는 존재하지 않는다. 2) 재량권 일탈·남용 설령 처분사유가 인정되더라도, 원고가 지난 2년 동안 피고로부터 제1, 2센터의 통합 운영과 관련하여 어떠한 사전 경 고나 시정 요구를 받은 사실이 없는 점, 이 사건 각 처분으로 인하여 이 사건 각 센터는 사실상 폐업 위기에 놓이게 되고, 원고와 직원들의 생계유지에 막대한 지장을 초래하며, 이 사건 각 센터를 이용하는 수급자들이 심한 불편을 겪을 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 각 처분은 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다. 나. 관계 법령 [별지 2] 기재와 같다. 다. 관련 법리 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호는, 국민건강보험공단은 장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다고 규정하고 있는데, 여기서 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허 위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 20 08두3975 판결 등 참조). 라. 제1처분사유의 존부 1) 제1-1처분사유(정원초과기준 위반) ① 원고가 제1, 2센터를 모두 운영하고 있기는 하나, 제1센터와 제2센터는 원고가 각각 설치신고를 마친 별개의 요양기관인 점, ② 구 노인장기요양보험법 제31조 제1항, 제2항, 제33조에 의하면, 장기요양기관을 설치·운영하고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어 소재지를 관할 구역으로 하는 시장 등으로부 터 장기요양기관으로 지정을 받아야 하고, 장기요양기관은 시설 및 인력 중 보건복지부령이 정하는 중요한 사항을 변 경하는 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시장 등에게 신고하여야 하므로, 장기요양급여는 정해진 시설에서 제공하는 것이 원칙임에도, 원고는 아무런 신고 없이 제2센터 수급자들을 제1센터로 이동시켜 제1센터에서 주·야간보호 서비스를 제공한 점, ③ 매주 토요일에 제2센터 수급자들을 제1센터로 이동시켜 제1, 2센터를 통합 운영할 경우에는 제1센터 수급자들이 전문종사자로부터 양질의 주·야간보호 서비스를 제공받지 못할 뿐만 아니라, 일정 규모 이상의 물 적 시설을 보장받지 못하게 되는 점, ④ 구 노인복지법(2018. 3. 13. 법률 제15442호로 개정되기 전의 것) 제39조 제3항의 위임에 따른 구 노인복지법 시행규칙(2017. 9. 15. 보건복지부령 제523호로 개정되기 전의 것) 제29조 제1항 [별표 9] 제5호 (가)목은 "재가노인복지서비스를 제공하는 시설이 하나 이상의 다른 재가노인복지서비스를 함께 제공하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 생활실, 침실 외의 시설은 병용할 수 있다"고 규정하고 있는바, 이 사건과 같이 동일한 내용의 주·야간보호 서비스를 제공하는 요양기관을 통합 운영하여 정원을 초과하는 경우에는 위 규정이 적용되지 않음이 명백한 점 등에 비추어 보면, 제1, 2센터의 통합 운영으로 인하여 제1센터의 수급자 정원이 초과되었다는 이 사건 제1-1처분사유는 충분히 인정된다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다. 2) 제1-2처분사유(배상책임보험 미가입) 가) 구 노인장기요양보험법 제39조 제1항, 제3항 및 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조의 위임에 따라 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2014. 6. 26. 보건복지부고시 제2014-97호로 개정된 것, 이 하 '이 사건 고시'라 한다)는 제1장 제2절 장기요양기관의 준수사항 7. 에서 전문인 배상책임보험의 가입을 강제하고, 제4장 제4절 급여비용의 감액산정 기준 3. 의 나. 에서 전문인 배상책임보험 미가입시 수급자 전원에 대하여 해당일 급여비용을 미가입 기간에 따라 그 산정비율을 달리하여 사유발생월에는 97%, 사유발생 다음달에는 95%, 사유발생 다음 다음달부터는 90%로 감액 산정하도록 규정하고 있으며, 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2015. 11. 25. 보건복지부고시 제2015-202호로 개정된 것) 역시 제68조에서 동일한 내용을 규정하고 있는데, 이는 장기요양기관 종사자로 하여금 급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 손해배상책임의 위험에서 벗어나 안정적으로 업무를 수행할 수 있도록 하고, 수급자의 손해배상청구권 실현을 보장함으로써 장기요양급여의 적정성을 확보하기 위한 것이다. 나) 원고가 매주 토요일에 제1센터에서 정원 18명을 초과하여 21명에게 주·야간보호 서비스를 제공한 사실은 앞서 본 바와 같고, 갑 제5호증, 을 제5호증의 각 기재에 의하면, 원고가 제1센터에 대하여 그 정원인 18명을 산출기초로 하여 전문인 배상책임보험에 가입한 사실을 인정할 수 있는바, 위와 같이 정원을 초과한 인원만큼 위 배상책임보험을 적용 받지 못하게 되어 전문인 배상책임보험에 가입하지 않은 것과 같은 결과가 되므로(제2센터 수급자들이 제2센터가 아닌 제1센터에서 주·야간보호 서비스를 제공받은 이상, 원고가 제2센터의 수급자 정원을 산출기초로 하여 제1센터와 별 도로 배상책임보험에 가입하였더라도, 위와 같은 판단에 방해가 되지 않는다), 이 사건 제1-2처분사유와 관련된 배상책임보험 미가입 사실은 충분히 인정된다. 다) 하지만, 구체적인 환수금액에 대하여 보건대, 이 사건 고시 등에서 전문인 배상책임보험 미가입시 수급자 전원에 대하여 해당일 급여비용을 '미가입 기간'에 따라 그 산정비율을 달리하여 감액하도록 규정한 것은, 배상책임보험에 가입하지 않은 기간이 늘어날수록 감액 비율을 높임으로써 배상책임보험의 조속한 가입을 강제하기 위해서이므로, 원고가 매주 토요일에만 제1, 2센터를 통합 운영하여 그 배상책임보험의 미가입 기간이 연속되지 않은 이상, 2014. 4. , 2 014. 6. 부터 2015. 1. 까지, 2015. 3. 부터 2016. 12. 까지 해당 토요일의 급여비용은 모두 97%로 감액 산정하는 것이 타당하다[다만, 처분 대상 기간 중 2017. 1. 및 2017. 2. 에는 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2016. 12. 22. 보건복지부고시 제2016-242호로 개정된 것) 제68조가 적용되어 90%로 감액 산정 함]. 3) 제1처분사유에 관한 정당한 환수금액 이에 따라 제1처분사유에 관한 정당한 환수금액을 계산하면, 17,908,790원(= 이 사건 제1-1처분사유로 인한 환수금액 10,030,630원 + 이 사건 제1-2처분사유로 인한 환수금액 7,878,160원)이 되므로(피고의 2019. 6. 25.자 참고 서면 참조), 이 사건 제1처분 중 17,908,790원을 초과하는 부분은 취소되어야 한다. 마. 제2처분사유의 존부 1) 이 사건 고시 제4장 제2절 재가급여비용 및 산정기준 5.의 사. 1) 가)는 "이동서비스비는 주야간보호급여를 이용하는 수급자 중 시장 등에게 신고된 차량을 이용하여 수급자 가정에서 장기요양기관으로 이동하거나 장기요양기관에서 수급자 가정까지 이동서비스를 제공한 경우 그 수급자에 대하여 가산한다"고 규정하고 있다. 2) 살피건대, ① 제1센터와 제2센터는 원고가 각각 설치신고를 마친 별개의 요양기관인 점, ② 재가급여의 하나인 주· 야간보호 서비스는 정해진 장기요양기관에서 제공하는 것이 원칙이고, 만약 이를 변경할 경우에는 미리 시장 등에게 신고하여야 하는 점, ③ 그럼에도 원고는 아무런 신고 없이 제2센터 수급자들을 그 거주지에서 제2센터가 아닌 제1센터로 이동시킨 다음, 제1센터에서 주·야간보호 서비스를 제공한 점, ④ 이동서비스비는 원고가 제2센터 수급자들에게 그 거주지에서 제2센터로 이동서비스를 제공한 경우에만 청구할 수 있고, 이는 원고가 제1, 2센터를 통합 운영한다거 나 제1, 2센터가 같은 아파트 단지 내에 위치하고 있다는 사정만으로 달리 볼 것은 아닌 점, ⑤ 원고는 2017. 4. 17. '서비스 일수·횟수 늘려서 청구 명단' 표지(을 제10호증) 및 '당월 서비스 미제공 명단(이동서비스)' 표지(을 제11호증)에 이 사건 제2처분사유를 모두 인정한다는 취지로 서명한 점 등에 비추어 보면, 원고가 주·야간보호 이동서비스 가산기준을 위반하였고 제2센터에서 주·야간보호 서비스를 제공하지 않았다는 이 사건 제2-1, 2-2처분사유는 충분히 인정된다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다. 2) 앞서 본 바와 같이 원고가 매주 토요일에 제2센터가 아닌 제1센터에서 제2센터 수급자들에게 주·야간보호 서비스를 제공하였음에도 마치 제2센터에서 위 서비스를 제공한 것처럼 급여제공 기록지를 허위로 작성하고 급여비용을 청 구한 이상, 제2센터 수급자들에 대한 급여비용은 모두 '관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용' 에 해당한다. 따라서 제1센터를 기준으로 위 급여비용을 다시 계산하여야 한다는 원고의 주장은 받아들일 수 없다. 바. 제3처분사유의 존부 을 제6, 7, 9호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 2014. 5. 및 2014. 7.부터 2015. 3.까지 제3센터의 정원이 15명이고, 원고가 위 15명을 산출기초로 하여 전문가배상책임보험에 가입한 사실, 그런데 위 기간 동안 16명 내 지 21명의 수급자들이 제3센터에서 주·야간보호 서비스를 제공받은 사실을 인정할 수 있으므로, 이 사건 제3처분사유는 충분히 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다. 사. 재량권 일탈·남용 여부 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호의 규정 형식에다가, 이에 따른 부당이득 환수처분이 부당하게 장기요양급여비용이 지급된 경우 이를 전부 원상회복시키려는 취지로 보이는 점 등까지 보태어 보면, 위 규정에 따른 장기요양급여비용 환수처분은 그 징수 여부나 범위를 피고가 임의로 결정할 수 없는 '기속행위'에 해당하므로, 이 사건 각 처분의 법적 성격이 '재량행위'임을 전제로 한 원고의 위 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 받아들일 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하 기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 박양준(재판장) 박종환 추진석

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