장기요양급여비용환수처분취소청구의소

서울고등법원 2020. 12. 23. 선고 2019누53367 판결 [장기요양급여비용환수처분취소청구의소] 서울고등법원 제 4 - 3 행 정 부 판결 사건 2019누53367 장기요양급여비용 환수처분 취소 청구의 소 원고,피항소인겸 A 항소인 소송대리인 법무법인 해우 담당변호사 김좌진 피고,항소인겸피 국민건강보험공단 항소인 제1심판결 서울행정법원 2019. 6. 27. 선고 2018구합67183 판결 변론종결 2020. 11. 18. 판결선고 2020. 12. 23.

1. 제1심판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다. 2. 원고의 항소를 기각한다. 3. 소송총비용은 원고가 부담한다.

1. 청구취지 피고가 2017. 9. 15. 원고에 대하여 한 32,500,150원, 57,693,110원, 9,515,800원의 각 장기요양급여비용 환수 처분을 모두 취소한다. 2. 항소취지 가. 원고 제1심판결 중 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2017. 9. 15. 원고에 대하여 한 32,500,150원 중 17,908,790원, 57,693,110원, 9,515,800원의 각 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다. 나. 피고 주문 제1항과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 남양주시에서 재가장기요양기관인 B노인주간보호센터, B노인주간보호센터(제2센터), B노인주간보호센터(제3센터)를 설치·운영하면서, 수급자들에게 재가급여(주·야간보호 서비스)를 제공하여 왔는데, 구체적 내용은 아래 [표 1] 기재와 같다(이하 순번에 따라 '제1, 2, 3센터'라 하고, 이를 합하여 '이 사건 각 센터'라 한다). 나. 피고는 2017. 4. 11.부터 같은 달 17.까지 남양주시장과 합동으로 이 사건 각 센터에 대한 현지조사를 실시한 다음, 2017. 9. 15. 원고에게 구 노인장기요양보험법(2018. 12. 11. 법률 제15881호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조에 따라 아래 [표 2] 기재와 같은 내용으로 장기요양급여비용을 환수하는 결정을 하였다(이하 [표 2]의 순번에 따라 '이 사건 제1, 2, 3처분'이라 하고, 이를 합하여 '이 사건 각 처분'이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1 내지 3(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 이 법원이 이 부분에 설시할 이유는, 아래와 같이 고치는 외에는 제1심판결 이유 제2.항(제1심판결 제4면 표 아래 제4 행부터 제11면 제6행까지) 기재와 같다. ○ 제1심판결 제6면 제3행을 "별지 기재와 같다."로 고친다. ○ 제1심판결 제6면 제14행부터 제9면 제10행까지를『 』안의 기재로 고친다. 『1) 인정사실 앞서 든 증거들에다가 갑 제5, 6, 8호증, 을 제4 내지 6, 8, 12, 13호증의 각 기재, 이 법원의 AA 주식회사에 대한 사 실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면 다음의 사실을 인정할 수 있다. 가) 제1센터의 정원은 2014. 2. 5.부터 현재까지 18명이고, 한편 제1센터는 2015. 1. 7. 24:00부터 2016. 1. 7. 24: 00까지, 2017. 1. 7. 24:00부터 2018. 1. 7. 24:00까지는 AB 주식회사와, 2016. 1. 7. 24:00부터 2017. 1. 7. 24: 00까지는 AC 주식회사와 입소정원을 모두 18명으로 하여 전문인 배상책임보험계약을 각 체결해두었다. 나) 원고가 이 사건 제1센터의 입소정원 18명을 초과하여 이를 운영한 구체적 내역은 아래 표 기재와 같고, 그중 피고는 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2015. 12. 24. 보건복지부고시 제2015-223호로 개정된 것)가 2016. 1. 1. 시행되면서 제65조에서 주·야간보호센터에 대한 정원초과 감액 규정이 마련됨에 따라 2 016. 3. 이후의 정원 초과분부터 급여비용을 감액하였다. 다) 제1센터 수급자 전원에 대하여 전문인 배상책임보험이 가입되지 않은 구체적 내역은, 위 표 중 2016. 3.과 2016. 4.의 위반 일 수가 각 2일인 것 외에는 위 표 기재와 같다(을 제13호증 제11, 12, 14면 참조). 라) AA 주식회사(AC 주식회사의 상호가 변경되었다)는 보험계약증권상 소재지 내에서 전문직업인으로서 업무수행 중 발생된 보험사고만을 보상하는 것이고, 설령 동일한 운영자에 의해 운영되는 다른 주간보호기관이라 할지라도 계약 증권상의 소재지를 벗어나 다른 주간보호센터에서 발생한 사고라면 이를 보상하지 아니한다는 취지로 회신하였다. 2) 제1-1처분사유(정원초과기준 위반) 존부 판단 ① 원고가 이 사건 제1, 2센터를 모두 운영하고 있기는 하나, 제1센터와 제2센터는 각각 설치신고를 마친 별개의 요양기관인 점, ② 구 노인장기요양보험법 제31조 제1항, 제2항, 제33조에 의하면, 장기요양기관을 설치·운영하고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어 소재지를 관할 구역으로 하는 시장 등으로부 터 장기요양기관으로 지정을 받아야 하고, 장기요양기관은 시설 및 인력 중 보건복지부령이 정하는 중요한 사항을 변 경하는 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시장 등에게 신고하여야 하므로, 장기요양급여는 정해진 시설에서 제공하는 것이 원칙임에도, 원고는 아무런 신고 없이 제2센터 수급자들을 제1센터로 이동시켜 제1센터에서 주·야간보호 서비스를 제공한 점, ③ 구 노인장기요양보험법 제31조 제1항, 같은 법 시행규칙 제23조, 노인복지법 시행규칙 제29조 제1항 [별표 9]는 이용정원에 따른 시설 연면적 등 시설·설비 기준, 인력 기준 등을 구체적으로 규정하고 있음에도, 제2센터 수급자들을 제1센터로 이동시켜 제1, 2센터를 통합 운영할 경우에는 제1센터 수급자들이 전문종사자로부터 양질의 주·야간보호 서비스를 제공받지 못할 뿐만 아니라, 일정 규모 이상의 물적 시설을 보장받지 못하게 되는 점, ④ 구 노인복지법(2018. 3. 13. 법률 제15442호로 개정되기 전의 것) 제39조 제3항의 위임에 따른 구 노인복지법 시행규칙(2017. 9. 15. 보건복지부령 제523호로 개정되기 전의 것) 제29조 제1항 [별표 9] 제5호 (가)목은 "재가노인복지서비스를 제공하는 시설이 하나 이상의 다른 재가노인복지서비스를 함께 제공하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에 서 생활실, 침실 외의 시설은 병용할 수 있다"고 규정하고 있는바, 이 사건과 같이 동일한 내용의 주·야간보호 서비스를 제공하는 요양기관을 통합 운영하여 정원을 초과하는 경우에는 위 규정이 적용되지 않음이 명백한 점 등에 비추어 보면, 제1, 2센터의 통합 운영으로 인하여 제1센터의 수급자 정원이 초과되었다는 이 사건 제1-1처분사유는 충분히 인정된다. 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다. 3) 제1-2처분사유(배상책임보험 미가입) 존부 판단 가) 구 노인장기요양보험법 제39조 제1항, 제3항 및 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조의 위임에 따라 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2014. 6. 26. 보건복지부고시 제2014-97호로 전부개정된 것, 이하 '이 사건 고시'라 한다)는 제1장 제2절 장기요양기관의 준수사항 7.에서 전문인 배상책임보험의 가입을 강제 하고, 제4장 제4절 급여비용의 감액산정 기준 3.의 나.에서 전문인 배상책임보험 미가입시 수급자 전원에 대하여 해당 일 급여비용을 미가입 기간에 따라 그 산정비율을 달리하여 사유발생월에는 97%, 사유발생 다음달에는 95%, 사유발생 다음 다음달부터는 90%로 감액 산정하도록 규정하고 있으며, 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등 에 관한 고시(2015. 11. 25. 보건복지부고시 제2015-202호로 개정된 것) 역시 제68조에서 동일한 내용을 규정하고 있고, 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2016. 12. 22. 보건복지부고시 제2016-242호로 개정된 것) 제68조는 장기요양기관이 수급자 전원에 대하여 전문인 배상책임보험에 가입하지 아니한 경우 가입하지 아니한 기간 동안 급여비용의 90%를 산정한다고 규정하고 있다. 이와 같이 전문인 배상책임보험에 가입하지 않을 경우 급여비용을 감액하도록 규정한 것은 장기요양기관 종사자로 하여금 급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 손해배상책임의 위험에서 벗어나 안정적으로 업무를 수행할 수 있도록 하고, 수급자의 손해배상청구권 실현을 보장함 으로써 장기요양급여의 적정성을 확보하기 위한 것이다. 나) 원고가 제1센터에 대해 입소정원을 18명으로 하여 전문인 배상책임보험을 가입하였을 뿐임에도 총 33개월에 걸 쳐 제1센터에서 정원 18명을 초과하여 주·야간보호 서비스를 제공한 사실, 이 사건 제1, 2센터가 각각 다른 소재지에 위치해있고 별개의 전문인 배상책임보험에 가입되어있던 사실은 앞서 본 것과 같고, 원고가 이 사건 제1, 2센터를 모 두 운영하였다고 하더라도 제1센터의 정원을 초과한 인원만큼은 위 배상책임보험을 적용받지 못하게 되어 전문인 배상책임보험에 가입하지 않은 것과 같은 결과가 되므로(제2센터 수급자들이 제2센터가 아닌 제1센터에서 주·야간보호 서비스를 제공받은 이상, 원고가 제2센터의 수급자 정원을 산출기초로 하여 제1센터와 별도로 배상책임보험에 가입하 였더라도, 위와 같은 판단에 방해가 되지 않는다), 이 사건 제1-2처분사유와 관련된 배상책임보험 미가입 사실은 충분히 인정된다. 이 사건 제1-2처분사유가 존재하지 않는다는 원고의 주장도 이유 없다. 다) 원고는 전문인 배상책임보험에 가입하지 않은 처분사유는 매주 토요일마다 새로 발생하는 것이므로 배상책임보험 미가입 상태가 계속 유지됨을 전제로 사유발생 다음달에 5%, 사유발생 다음 다음달부터 10%의 비율로 급여비용을 감액하여 환수금액을 산정한 것은 위법하다고 주장한다. 원고의 위 주장은, 원고가 매주 토요일에만 제1센터의 정원을 초과하여 이를 운영함으로써 매주 토요일에만 전문인 배상책임보험 미가입 상태가 발생하였고, 이 사건 고시에 따라 급여비용 산정비율이 97%, 95%, 90%로 점차 확대된 감액비율이 적용되기 위해서는 미가입 상태가 매일 연속하여 발생하여야 함을 전제로 하는데, ① 이 사건 제1센터의 전문인 배상책임보험 미가입 상태가 매주 토요일에만 발생된 것은 아니었던 점, ② 이 사건 고시 제4장 제4절 3.의 나.에서는 사유발생월의 급여비용 산정비율을 97%, 사유발생 다음달의 산정비율을 95%, 다유발생 다음 다음달부터의 산정비율을 90%로 규정하고 있어 그 문언상 '사유발생월'이 연속되는 경우 점차 확대된 감산비율 적용되는 것으로 해석될 뿐 '사유발생일'이 연속되어야만 확대된 감산비율이 적용되는 것으로 해석되지 않는 점, ③ 만일 원고의 주장대로 이 사건 고시 조항을 적용하게 되면, 최초 사유발생월 1개월 중 29일 동안 전문인 배상책임보험 미가입 상태가 계속되다가 단 하루만이라도 미가입 상태가 해소되는 경우 미가입 상태가 연속되지 않는 것이 되어 다음 달은 다시 새로운 사유발생월이 되므로 급여비용 산정비율 97%가 적용되는데, 이는 이 사건 고시에서 감산비율을 3%, 5%, 10%로 점차 확대함으로써 전문인 배상책임보험 가입을 조속히 강제하 고자 한 제도의 실효성을 거둘 수 없는 결과가 되어 부당한 점 등에 비추어 보면, 원고의 위 주장 역시 받아들일 수 없다.』 ○ 제1심판결 제10면 제8행의 "매주 토요일에"를 삭제한다. ○ 제1심판결 제11면 제1행의 "구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호의 규정 형식에다가, 이에 따른"을 "구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호에서 피고는 장기요양급여 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 부정한 방법으 로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다고 규정하고 있는데, 위 규정 문언상 피고에게 부당이득금 징수 여부 및 그 범위를 결정할 수 있는 재량이 부 여되어있는 것으로는 보이지 않는 점, 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호에 따른"으로 고친다. ○ 제1심판결 제11면 제6행의 "받아들일 수 없다."를 "받아들일 수 없다[설령 피고에게 부당이득금 징수 여부 또는 그 범위를 결정할 재량이 있다고 하더라도, 이 사건 각 처분의 부당이득금은 이 사건 고시, 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2016. 12. 22. 보건복지부고시 제2016-242호로 개정된 것)에 근거하여 적법하 게 산정된 것인 점, 이 사건 각 처분을 통해 달성되는 공익은 노인장기요양보험 재정 건전성 회복 및 향후 부당한 급여비용 청구 방지인 반면, 이 사건 각 처분은 원고에게 이미 확정적으로 성립한 요양급여비용청구권을 사후적으로 제한 하는 것이 아니라 원고가 애초에 청구할 수 없었던 비용을 회수하는 것이므로 그 침익적 성격이 크다고는 할 수 없고, 위법상태가 지속된 기간 및 그 규모 등에 비추어 볼 때 원고의 법위반 정도가 가볍다고도 할 수 없어 이 사건 각 처분은 법익균형성을 갖춘 것으로 보이는 점, 재량권 일탈·남용에 관하여는 그 행정행위의 효력을 다투는 사람이 주장·증명책 임을 부담하는 것인데(대법원 2017. 10. 12. 선고 2017두48956 판결 등 참조) 달리 이 사건 각 처분이 재량권을 일탈·남용한 것임을 인정할 만한 증거가 없는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 각 처분이 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고도 할 수 없다]."로 고친다. ○ 제1심판결 말미의 [별지 1]을 삭제한다. ○ 제1심판결 말미의 [별지 2]를 이 판결 말미의 별지로 교체한다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하고 있으므로 피고의 항소를 받아들여 제1심판결 중 피고 패소 부분을 취소하고 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각하며, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 이동근(재판장) 김재호 이범균

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