장기요양급여비용 환수처분 취소

수원지방법원 제 1 행 정 부 판결 사건 2019구합621 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고 A 소송대리인 변호사 천호성 피고 국민건강보험공단 변론종결 2020. 5. 7. 판결선고 2020. 6. 11.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2019. 4. 3. 원고에 대하여 한 72,566,070원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 경기도 양평군 B에서 노인장기요양보험법에 따른 장기요양기관인 C요양원(이하 '이 사건 요양원'이라 한다)을 운영하고 있다. 나. 피고와 양평군은 2019. 1. 7.부터 2019. 1. 10.까지 이 사건 요양원의 장기요양급여 내역(조사 대상기간: 2017. 8.부터 2018. 8.까지)에 대하여 현지조사(이하 '이 사건 현지조사'라고 한다) 를 실시하였고, 그 결과 원고가 이 사건 요양원을 운영하면서 아래와 같이 인력배치기준을 위반하여 장기요양급여비용 72,566,070원(구체적인 산정내역은 아래와 같다)을 부당하게 청구·수령한 것으로 확인하였다. <각주1> 다. 이에 피고는 2019. 4. 3. 원고에 대하여 구 노인장기요양보험법(2018. 12. 11. 법률 제 15881호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조 제1항 제3호를 근거로 장기요양급여비용 72,566,070원을 환수하는 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 7호증, 을 제1호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이 하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 요지 이 사건 처분은 다음과 같은 이유로 위법하다. 가. 중복된 조사(처분) 내지 위법한 조사대상 선정 피고는 이 사건 현지조사 이전에 이 사건 요양원에 대하여 현지조사를 실시한 후 인력 배치기준 위반을 원인으로 101,964,530원을 환수하였는데, 그 조사 대상기간에 이 사건 현지조사의 조사 대상기간이 포함되어 있는 등 동일한 사항에 대하여 중복하여 조사해 환수처분을 하였으므로, 이는 일사부재리 원칙에 위배된다. 또한 종전 현지조사로 인한 업무정지기간이 끝난 지 1달밖에 지나지 않은 상황에서 원고를 다시 현 지조사하여 이 사건 처분을 한 점 등을 종합하면, 피고는 행정조사법 제4조 제2항, 제8조 제1항을 위반하여 조사대상을 선정하였다. 나. 처분사유 부존재 원고는 이 사건 처분사유와 관련된 인력배치기준을 위반하지 않았다. 구체적인 이유는 다음과 같다. 1) 작업치료사 D<각주2> D와 근로계약 당시 금요일은 근무할 수 없어 금요일에 연차를 사용하기로 하였고, 이에 따라 2017. 8.부터 2018. 8.까지 금요일 중 연차 26일을 사용하였다. 2) 요양보호사 E, 위생원 F E, F이 쉬는 동안 그 업무를 원고 및 다른 직원들이 대신 수행하였으므로, 장기 요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법에 관한 고시 제5조 제2항에 따라 실근무한 것으로 보아야 한다. 3) 2018년 7, 8월 수급자들의 퇴소 상황을 반영하지 않고 인력배치기준을 적용하였다. 다. 재량권 일탈·남용 설령 원고가 인력배치기준을 위반했다고 하더라도 이는 고의가 아니라 규정에 대한 숙지 미숙 또는 업무상의 실수로 인한 것이고 행정청에서 이러한 부분들에 대한 교육이 미흡한 점, 종전 환수처분 과 이 사건 처분의 조사 대상기간이 중복되는 점, 이 사건 처분으로 인하여 이 사건 요양원을 폐쇄 할 상황에 이른 점 등을 감안하면, 이 사건 처분은 재량권을 일탈·남용하였다. 3. 관계 법령 별지 기재와 같다. 4. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 중복된 조사 내지 처분인지 여부 1) 살피건대, 갑 제7호증, 을 제23호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고는 이 사건 현지조사 이전인 2018. 4. 23.부터 2018. 4. 26.까지 조사대상기간을 2017. 4.부터 2018. 2.까 지로 하여 이 사건 요양원에 대한 현지조사(이하 '종전 현지조사'라고 한다)를 실시한 사실, 그 결과 원고가 이 사건 요양원을 운영하면서 간호조무사 G, H, 위생원 I, J와 관련한 인력배치기준을 위반하고, 수급자 외박 시 급여비용의 50%의 청구해야 함에도 1일 전체비용을 청구함으로써 장기요양급여비용 101,964,530원을 부당하게 청구·수령한 것으로 확인한 사실, 피고는 이를 원인으로 2018. 7. 6. 원고에 대하여 장기요양급여비용 101,964,530원을 환수하는 결정(이하 '종전 환수처분'이라 한다)을 한 사실이 인정된다. 위 인정사실에 의하면, 종전 환수처분의 처분사유와 이 사건 처분사유는 동일하지 않으므로, 중복된 처분이라고 할 수 없다. 2) 행정조사기본법 제15조 제1항은 "행정기관의 장은 동일한 사안에 대하여 동일한 조사대상자를 재조사 하여서는 아니 된다. 다만, 당해 행정기관이 이미 조사를 받은 조사대상자에 대하여 위법행 위가 의심되는 새로운 증거를 확보한 경우에는 그러하지 아니하다"라고 규정하고 있다. 이건에 관하여 보건대, 을 제19, 20, 24, 25호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 종전 현지조사와 이 사건 현지조사의 조사 대상기간이 일부 겹치기는 하나 종전 현지조사 시 이 사건 처분사유와 관련된 사항이 조사범위에 포함되지 않은 것으로 보이는 점, ② 종전 현지조사 당시 D가 금요일날 근무하지 않았다고 볼 만한(또는 의심할 만한) 자료가 전혀 제출되지 않았고, E는 2018. 7.부터 요양보호사로 등록되었으며, F은 종전 현지조사 및 그 조사대상기간에 이 사건 요양원에서 근무하지도 않았던 점, ③ 피고는 종전 환수처분 이후인 2018. 8. 27. 이 사건 요양원에 대한 새로운 신고를 접수하였고, 이로 인하여 이 사건 현지조사를 실시하게 된 점, ④ 행정조사기본법 제7조 제4호에서 법령 등의 위반에 대한 신고를 받거나 민원이 접수된 경우 수시조사를 할 수 있는 것으로 정하고 있는 점 등을 종합하면, 원고가 주장하는 사정을 감안하더 라도 이 사건 현지조사가 행정조사기본법 제15조 제1항에 반하여 위법하다거나 원고를 조사대상으 로 선정한 것이 위법하다고 볼 수는 없다. 3) 따라서 원고의 이 부분 주장은 모두 이유 없다. 나. 인력배치기준 위반 여부 1) 작업치료사 D 부분 가) 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고는 D가 2017. 8.부터 2018. 8.까지 금요일에 근무하지 않았다는 이유로 인력배치기준을 위반하였다고 판단하였다. 이에 대하여 원고는 D 가 위 기간 금요일 중 연차 26일을 사용하였으므로 위 26일은 근무시간에 포함되어야 한다고 주장 하고 있다. 구 노인장기요양보험법 제39조 제3항, 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2019. 10. 24. 보건복지부령 제681호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제32조, 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(이하 '이 사건 고시'라고 한다) 제51조 제4항에 의하면, 구 근로기준법(2020. 3. 31. 법률 제17185호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제60조의 연차 유급휴가에 해당하는 경우 장기요양급여 산정 시 근무시간으로 인정되므로, 이 부분 쟁점은 D가 2017. 8.부터 2018. 8.까지 금요일에 구 근로기준법 제60조의 연차 유급휴가를 사용하였다고 볼 수 있는지 여부이다. 나) 살피건대, 을 제5, 11호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, D는 2017. 8.부터 2018. 8.까지 이 사건 요양원에서 작업치료사로 근무한 사실, D는 원고와 최초 근로계약 당시 연차를 사용하지 않는 대신 월요일부터 목요일까지 주 4일만 근무하기로 약정하였고 이에 따라 위 기 간 동안 매주 금요일에는 근무하지 아니한 사실이 인정된다. 이에 따르면 위 약정을 D가 매주 금요일 미리 휴가를 사용하는 것으로 해석할 여지가 있기는 하나, 을 제9, 10호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하면, D가 위 기간 동안 금요일에 구 근로기준법 제60조의 연차 유급휴가를 사용하였다고 볼 수는 없다. ① 구 근로기준법 제60조 제2항에 의하면, D의 경우 이 사건 요양원에서 근무를 시작한 2017. 8. 부터 1년간은 1개월 개근 시 1일의 유급휴가를 받을 수 있다. 그런데 위 약정 및 그에 따른 D의 근 무형태는 위 규정과 달리 1개월 개근하기 전에 미리 휴가를 부여한 것이다. ② 구 근로기준법 제60조 제1항에 의하면, 사용자는 1년간 80% 이상 출근한 자에게 15일의 유급휴가를 주어야 한다. 그런데 원고로서는 위 약정 당시 D가 1년 이상 근무하면서 80% 이상 출근할 지 여부를 알 수 없었으므로, D가 2018. 8. 매주 금요일에 출근하지 않은 것을 위 규정에 따른 연차 휴급휴가라고 보기는 어렵다. ③ D가 위 기간 동안 매주 금요일에 근무하지 않았음에도 출근부와 작업치료일지(원고가 최종 결재 함)에 근무한 것으로 기재되어 있다. D가 구 근로기준법상 정당한 연차 유급휴가를 사용하였다면, 원고나 D가 위와 같이 허위로 기재할 이유는 없다고 보인다. 다) 한편 원고는, 이 사건 고시 제66조 제1항 제3호에 따르면 작업치료사의 결원수가 0. 5명 이하 인 경우에는 그 결원수와 무관하게 급여비용 산정 비율을 95%로 규정하고 있는데(이 사건의 경우 연차 유급휴가가 인정되지 않는다고 하더라도 결원수는 0.2~0.3명 정도인데, 0.5명에 해당하는 5% 감액을 받게 된다), 이는 상위법령인 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항에서 정한 '그 장기요양급여비용에 상당하는 금액'이라고 볼 수 없으므로, 위 고시 내용이 상위법령에 위배된다는 취 지로 주장한다. 살피건대, 구 노인장기요양보험법 제39조 제3항은 "시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등 에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다"고 규정하고 있고, 그 위임에 따른 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조는 시설 급여비용은 장기요양 등급 및 급여제공일수 등을 기준으로 산 정하도록 하면서 "세부적인 산정 기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다"고 정하고 있다. 이에 따라 이 사건 고시에서는 인력 배치기준, 근무시간 등에 관한 세부적인 산정기준을 정하고 있고, 인력배치기준 위반에 따른 감액 등을 규정하면서 그 세부사항인 결원비율 및 결원수를 피고의 이사장 이 정하도록 위임하였다. 이와 같이 이 사건 고시는 상위법령이 위임한 바에 따라 그 법령의 내용이 될 사항을 구체적으로 정한 것으로서 구 노인장기요양보험법 및 같은 법 시행규칙의 관련 규정들과 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가지는 것으로 볼 수 있다. 여기에다가 ① 장기요양기관은 애초에 장기요양보험법, 같은 법 시행규칙, 이 사건 고시 등에 따라 산정된 급여비용만을 공단에 청구할 수 있을 뿐이므로 이 사건 고시가 이미 확정적으로 성립한 장기 요양급여비용청구권을 사후적으로 제한하는 침익적 내용이라고 보기는 어려운 점, ② 장기요양급여비용의 가산 및 감산 지급과 같은 급부 행정의 영역에서는 그 지급기준 등에 관하여 행정청에 폭넓은 재량이 부여되는 점, ③ 한정된 장기요양급여 재원 집행의 효율성을 제고하기 위해서는 급부비 용 가산 및 감산기준과 범위를 합리적으로 규율할 필요성이 있는 점, ④ 이 사건 고시 제66조 제1항 제3호는 작업치료사 인력배치기준을 충족하지 못한 경우 결원수를 1명 단위가 아닌 0.5명 단위 로 나누어 급여비용 산정비율을 정함으로써 장기요양기관의 입장도 어느 정도 감안한 것으로 보이 고, 결원 수에 따른 급여비용 산정비율이 비례의 원칙에 반한다고 보이지도 않는 점 등을 종합하면, 이 사건 고시 제66조 제1항 제3호는 구 노인장기요양보험법의 위임범위 내에 있을 뿐만 아니라 순 차로 재위임 받은 내용을 세부적으로 규정한 것으로서 상위법령의 위임한계를 벗어났다거나 상위법령의 내용을 위배하였다고 볼 수는 없다. 라) 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) 요양보호사 E, 위생원 F 부분 이 사건 고시 제51조 제2항은 "조리원, 위생원, 보조원(운전사), 사무원, 관리인이 부재하거나 조리원, 위생원, 보조원(운전사), 사무원, 관리인의 업무에 도움이 필요하여 다른 직원이 그 업무를 일부 수행한 경우 신고한 직종으로 실 근무한 것으로 본다"고 규정하고 있다. 을 제3 내지 6, 8호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 E를 요양보호사로 신고하여 장기요양급여를 청구·수령하였으나, 실제로 E는 2018. 7. 요양보호사가 아닌 조리원 업무를 수 행한 사실, 원고는 F을 위생원으로 신고하여 장기요양급여를 청구 - 수령하였으나, 실제로 F은 2018. 7. 이 사건 요양원에서 근무하지 아니한 사실이 인정된다. 살피건대, 이 사건 고시 제51조 제2항이 E와 같은 요양보호사에 대하여는 아무런 규정을 하지 않고, 위 규정이 F과 같이 전혀 근무하지 않았음에도 실근무를 인정해 주는 규정으로 보이지 않을 뿐만 아니라 다른 직원이 F의 위생원 업무를 수행하였다고 볼 자료도 없으므로, E, F과 관련하여 이 사건 고시 제51조 제2항을 적용할 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 3) 수급자들의 퇴소 반영 여부 살피건대, 을 제21호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고는 이 사건 요양원에서 2018 년 7, 8월 퇴소한 자를 반영한 입소자 현황을 기준으로 인력 배치기준을 적용한 사실이 인정되므로, 원고의 이 부분 주장 역시 받아들일 수 없다. 다. 재량권 일탈·남용 여부 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호는 "피고(공단)는 장기요양급여비용을 받은 자가 거짓 이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 그 장기요양급여비용 에 상당한 금액을 징수한다"고 규정하고 있다. 위 규정에 따른 부당이득 환수처분은 부당하게 장기요양급여비용이 지급된 경우 이를 전부 원상회 복시키려는 취지이므로, 이는 그 징수 여부나 범위를 피고가 임의로 결정할 수 없는 '기속행위'라고 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 처분이 재량행위임을 전제로 한 원고의 이 부분 주장은 나아가 살필 필요 없이 이유 없다. 5. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 김영학(재판장) 서전교 김선화

- 1 0 - - 1 1 - - 1 2 - - 1 3 - 각주1: 환수금 산정에 영향을 준 부분만 기재한다. 각주2: 원고는 D가 휴무일인 2018. 5. 7./ 2018. 5. 22/ 2018. 8. 15. 대체근무를 하였다는 취지로도 주장하나, 이 를 인정할 근거가 부족하다. - 1 4 -