장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2020. 7. 23. 선고 2019구합83410 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 1 2 부 판결 사건 2019구합83410 장기요양급여비용 환수처분취소 원고 사회복지법인 A 소송대리인 변호사 박병철 피고 국민건강보험공단 변론종결 2020. 6. 18. 판결선고 2020. 7. 23.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2019. 7. 19. 원고에 대하여 한 85,008,560원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 부산 사상구 B에서 노인장기요양보험법이 정한 장기요양기관이자 노인복지법이 정한 노인요양시설인 'C 요양원'(이하 '이 사건 요양원'이라 한다)을 개설하여 운영하고 있는 사회복지법인이다. 나. 피고와 사상구청장은 2019. 4. 1.부터 2019. 4. 4.까지 이 사건 요양원의 장기요 양급여비용 적정 청구 여부 등에 관하여 조사대상 기간을 2016. 3.부터 2019. 2.까지로 정하여 현지조사(이하 '이 사건 현지조사'라 한다)를 실시하였다. 다. 피고는 이 사건 현지조사 결과를 토대로 2019. 7. 19. 원고에 대하여, 아래와 같은 사유로 구 노인장기요양보험법(2019. 4. 23. 법률 제16369호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조에 근거하여 85,008,560원의 장기요양급여비용 환수처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 시설장 E 관련 E은 2016. 1.부터 2019. 2.까지 이 사건 요양원의 시설장으로 근무하면서 입소자들을 위한 예배활동 등 시설 내 근무 뿐만 아니라 이 사건 요양원 홍보, 입소자 유치 등을 위하여 각종 협회 및 회의 참석 등 다양한 대외활동을 하였다. 피고가 E의 시설 내 근무시간만을 기준으로 상근의무를 위반하였다고 본 것은 부당하다. 2) 간호사 및 사무국장 D 관련 D은 2016. 1.부터 2019. 2.까지 이 사건 요양원의 간호사 또는 사무국장으로서 월 기준 근무시간을 충족하면서 근무 하였다. D은 이 사건 요양원에 늦게 출근하거나 일찍 퇴근하는 경우 병원에 입원한 입소자들을 방문하여 간호사로서의 업무를 수행하였다. 또한, D은 매주 일요일 4시간씩 E이 예배활동을 하는 동안 입소자들의 낙상예방, 정서적 지원 등 간호업무를 수행하였다. 그럼에도 피고가 D이 월 기준 근무시간을 충족하지 못하였다고 본 것은 부당하다. 3) 인력추가배치 가산규정 해석 관련 구 장기요양급여제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2019. 12. 27. 보건복지부고시 제2019-309호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라 한다) 제54조 제1항은 인력추가배치 가산이 적용되는 직종과 관련하여 인력배치기준을 위반한 경우 해당 직종에 한하여 인력추가배치 가산을 적용하지 않는다는 의미로 해석하여야 한다. 시설장과 사무국장은 인력추가배치 가산이나 인력배치기준 위반 감액이 적용되는 직종에 해당하지 않으므로, 시설장 또는 사무국장 인력배치기준 위반을 이유로 인력추가배치 가산을 적용하여 받은 장기요양급여비용을 환수하는 것은 부당하다. 나. 관련 법리 1) 항고소송에서 당해 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 그 처분의 적법을 주장하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 당해 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 그 책임이 돌아간다고 봄이 상당하다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결, 대법원 2016. 10. 27. 선고 2015두42817 판결 등 참조). 2) 행정관청이 현지조사를 실시하는 과정에서 조사의 상대방으로부터 구체적인 위반 사실에 대하여 이를 자인하는 내 용의 확인서를 작성 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 그 내용의 미비 등 때문에 구체적인 사실에 대한 증명 자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없다(대법원 2018. 10. 12. 선고 2016두33117 판결 등 참조). 다. 시설장 E의 상근의무 위반 여부 1) 인정사실 가) E은 이 사건 현지조사 당시 아래와 같은 내용의 사실확인서를 자필로 작성한 후 이에 서명하였다. 나) 이 사건 현지조사 당시 이 사건 요양원에서 근무한 다른 직원들은 아래와 같은 내용의 사실확인서를 자필로 작성한 후 이에 서명하였다. 다) 이 사건 현지조사 과정에서 작성된 이 사건 요양원에서 2015. 2. 4.부터 2018. 12. 31.까지 작업치료사로 근무한 J에 대한 전화문답서에는 아래와 같이 기재되어 있다. 라) E은 K종교단체 L회 소속 M교회의 담임목사이고, 2016년부터 2019년까지 K종교단체 L회의 월례회 및 정기총회 등에 정기적으로 참석하였다. E은 1998. 12. 23. N경찰서 경찰목사로 위촉되어 활동하였다. 마) E은 2017. 4. 1.부터 2020. 3. 31.까지 사단법인 O의 부회장으로 활동하면서 월 1 ~ 3회 정기총회, 임원회의, 간 담회 등 각종 회의와 행사에 참석하였다. 바) E은 2018년 사회복지시설(양로시설) 평가위원으로 위촉되어 양로시설 현장평가 업무를 수행하였다. 또한, E은 2 018. 5. 16. 사단법인 P 위원장으로 임명되어 활동하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5 내지 8호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 갑 제4호증의 영상, 증인 E의 일부 증언, 변론 전체의 취지 2) 판단 가) 관련 규정의 내용 (1) 구 노인장기요양보험법 제31조 제2항, 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2019. 10. 24. 보건복지부령 제681호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제23조 제2항 제2호, 구 노인복지법 시행규칙(2019. 4. 1. 보건복지부령 제622호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제22조 [별표 4], 이 사건 고시 제6조 제4항 제2호, 제48조, 제49조, 제54조에 의하면, 노인의료복지시설은 상근하는 시설장 1명을 두어 월 기준 근무시간(해당 월에 공휴일, 근로자의 날 및 토요일을 제외 한 근무가능일수 × 8시간)을 충족하도록 하여야 하고, 인력배치기준을 위반한 경우 이 사건 고시 제55조에 의한 인력 추가배치가산을 적용할 수 없다. (2) 노인복지법 제34조 제1항, 제35조 제4항, 구 노인복지법 시행규칙 제22조 제2항, [별표5] '노인의료복지시설의 운영기준'에 의하면, 노인의료복지시설의 장은 ① 입소자가 필요한 영양을 섭취할 수 있도록 영양사가 작성한 식단에 따라 급식을 시행하고, ② 시설의 조직․인사․급여․회계․물품 기타 시설의 운영에 관하여 필요한 운영규정을 작성하고 이에 따라 시설을 운영하며, ③ 입소자의 요양 및 재활을 도울 수 있는 다양한 프로그램의 운영과 입소자에 대한 적극 적인 생활지도를 하고, ④ 입소자의 연령․성별․성격․생활력․심신의 건강상태 등을 고려하여 수시로 입소자와 면담하거 나 관찰․지도하고 특이사항을 기록․유지하여 보호의 정도에 따라 다른 노인복지시설로의 전원 등 필요한 조치를 하며, ⑤ 시설의 종사자(사무원․조리원ㆍ위생원ㆍ영양사․관리인 제외)가 치매 및 중풍 환자의 간병요령 등 치매 환자 보호에 필요한 교육을 받을 수 있도록 조치하는 등의 역할을 수행하여야 한다. (3) 노인장기요양보험법령과 그 위임에 따른 이 사건 고시 제6조 제4항 제2호는 "시설장(관리책임자)은 상근하여야 하며 상근시간 외에도 응급상황 등에 대처할 수 있도록 대비하여야 한다"라고 규정하고 있을 뿐, 시설급여 노인장기요양기관의 시설장 역할을 명시적으로 규정하고 있지 아니하고, 노인복지법령의 '노인의료복지시설의 운영기준'을 준용 하고 있지도 아니한다. 그러나 구 노인장기요양보험법 제31조, 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항 제2호 에 의하면, '노인복지법 제34조에 따른 노인의료복지시설'로서 장기요양기관으로 지정받으려는 자가 갖추어야 하는 시설 및 인력은 노인복지법령의 시설기준 및 직원배치기준에 따르는 점에 비추어 보면, 노인장기요양보험법령에 따른 시설급여 노인장기요양기관의 시설장 역할은 특별한 사정이 없는 한 앞서 본 '노인의료복지시설의 운영기준'에 나타난 노인의료복지시설의 장의 역할과 같이 볼 수 있다. 나) 구체적인 판단 위 인정사실과 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, E은 2016. 1.부터 2019. 2.까지 이 사건 요양원의 시설장으로서 월 기준 근무시간을 충족하여 상근하였다고 인정할 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. (1) 이 사건 요양원의 직원들은 이 사건 현지조사 과정에서 E이 평일에 주 1회 정도는 출근하지 않았고, 출근하는 경우에는 10~11시경 출근하여 16시경 퇴근하였으며, 토요일에는 거의 출근하지 않았고, 일요일에는 예배활동을 위해 이 사건 요양원에서 오전 10시경부터 오후 1시경까지 3시간 정도 머물렀다는 취지의 사실확인서를 작성하거나 전화문답을 하였다. 위 사실확인서 및 전화문답서가 작성자나 진술자의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용의 미비 등 때문에 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정은 보이지 않는다. (2) 위 사실확인서와 전화문답서의 기재내용에 의하면, E은 평일에는 이 사건 요양원에 주 4회 정도 출근하여 5~6시 간 정도 근무하여 1일 8시간 근무는 하지 않았고, 토요일에는 거의 출근하지 않았으며, 일요일에는 목사로서 예배활동을 하기 위해 이 사건 요양원을 방문하여 3시간 정도 머물렀던 것으로 보인다. (3) 원고는 E이 이 사건 요양원 외부에서 한 활동은 모두 이 사건 요양원을 홍보하고 입소자, 자원봉사자, 후원금 등을 유치하기 위한 목적에서 이루어진 것이므로 이 사건 요양원의 시설장으로서 업무를 수행한 것으로 보아야 한다고 주장 한다. 그러나 E이 M교회 담임목사로서 K종교단체 L회의 월례회 및 정기총회에 정기적으로 참석하고 N경찰서 경찰목 사로서 활동을 한 것은 이 사건 요양원의 시설장으로서의 업무를 수행한 것으로 보기 어렵다. 또한, E이 사단법인 O의 부회장, 사회복지시설(양로시설) 평가위원, 사단법인 P 위원장으로서 대외활동을 한 것은 이 사건 요양원을 홍보하고 입소자 등을 유치하기 위한 목적이 일부 있었다고 볼 여지가 있다고 하더라도, 원고가 제출한 갑 제5 내지 8호증과 증인 E의 일부 증언만으로는 E의 위와 같은 대외활동이 모두 이 사건 요양원의 시설장으로서의 업무를 수행하는 차원에 서 이루어진 것이라고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. (4) 장기요양기관의 장이 시설 외부에서 수행하는 역할이 있음을 부정할 수 없다고 하더라도, E이 이 사건 요양원의 시설 내에서 근무한 시간만으로는 시설장으로서의 역할을 제대로 수행하기에 물리적으로 부족한 것으로 보인다. 라. 간호사 및 사무국장 D의 월 기준 근무시간 충족 여부 1) 인정사실 가) D은 2016. 1.부터 2018. 2.까지 및 2018. 4.부터 2018. 11.까지는 이 사건 요양원의 간호사로 등록되어 있었고, 2018. 3.에는 이 사건 요양원의 사무국장으로 등록되어 있었다. 나) D은 이 사건 현지조사 당시 아래와 같은 내용이 포함된 사실확인서를 자필로 작성한 후 이에 서명하였다. 다) 이 사건 현지조사 과정에서 이 사건 요양원의 다른 직원들이 자필로 작성한 사실확인서에는 D과 관련하여 아래와 같은 내용이 포함되어 있다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제3 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2) 구체적 판단 위 인정사실과 이 법원의 Q병원, R병원, S병원에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사실 내지 사정들을 종합하여 보면, D은 이 사건 요양원의 간호사로 근무한 2016. 1.부터 2018. 2.까지, 201 8. 4.부터 2018. 11.까지의 기간 동안 및 이 사건 요양원의 사무국장으로 근무한 2018. 3. 동안 출근하지 않거나 출근을 하더라도 늦게 출근하고 조기 퇴근하여 월 기준 근무시간을 충족하지 못하였다고 봄이 타당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 가) D은 이 사건 현지조사 당시 '2017년부터 2019년까지 토요일에는 출근하지 않았고, 일요일에는 4시간 정도 예배활동을 하였으며, 출근부는 사실과 다르게 작성하였다'는 취지의 사실확인서를 작성하였다. D이 피고 소속 직원들의 강요에 의하여 위 사실확인서를 작성하였다는 취지의 증인 E의 일부 증언만으로는 위 사실확인서가 D의 의사에 반하여 강제로 작성되었다고 볼 수 없다. 나) 이 사건 요양원에서 2015. 2. 4.부터 2018. 12. 31.까지 작업치료사로 근무한 J은 피고 직원과의 전화문답 과정에서 'D은 평일에 월요일을 제외하면 오전 11시쯤 출근하여 오후 4시쯤 퇴근하였고, 토요일에는 거의 출근하지 않았으며, 일요일에는 예배활동을 위해 오전 10시경부터 오후 1시경까지 이 사건 요양원에서 머물렀다'는 취지로 진술하였다. 다) 이 사건 요양원의 다른 직원들도 'D은 평일에 출근하지 않는 경우가 있었고, 출근하는 경우에는 오전 11시경 출근하여 오후 4시경 퇴근하였으며, 토요일에는 출근하지 않았고, 일요일에는 예배활동을 위해 이 사건 요양원에서 3시간 정도 머물렀다'는 취지의 사실확인서를 작성하였다. 위 사실확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용의 미비 등 때문에 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정은 보이지 않는다. 라) 위와 같은 사실확인서와 전화문답서의 기재내용에 비추어 볼 때, D은 평일에 이 사건 요양원에서 5~6시간 정도만 근무하여 1일 8시간 근무를 하지 않았고, 토요일에는 출근하지 않았으며, 일요일에는 예배활동을 하기 위해 이 사건 요양원을 방문하여 3시간 정도 머물렀던 것으로 보인다. 마) 이에 대하여 원고는 D이 이 사건 요양원에 늦게 출근하거나 일찍 퇴근한 경우에는 병원에 입원한 입소자들을 방문하여 간호사로서의 업무를 수행하였다고 주장하면서 그 증거로 D이 2016년부터 2018년까지 Q병원, R병원, S병원에 입원한 입소자들을 방문한 날짜와 방문시간이 구체적으로 기재된 위 병원들의 방문확인서(갑 제9호증)를 제출하였 다. 그러나 Q병원은 이 법원의 사실조회에 대하여, '갑 제9호증은 Q병원이 작성한 것이 아니라 이 사건 요양원에서 작 성해 온 방문확인증의 내용을 미처 정확히 파악하지 못하고 단순 입원사실 확인서로 오인하여 확인하여 주었다. 따라서 갑 제9호증에 기재되어 있는 D의 방문 여부는 위 병원에서 확인할 수 없다'는 취지로 회신하였다. 또한, R병원과 S 병원은 이 법원의 사실조회에 대하여, '이 사건 요양원의 D과 T이 해당 병원을 자주 방문하였으나, 시간이 많이 경과되 었고 위 병원에서 방문사실을 매번 기록하거나 방문자 대장을 별도로 작성한 것은 아니어서 방문확인서에 기재된 방문일자와 방문시간에 방문하였는지 여부는 확인할 수 없다'는 취지로 회신하였다. 이에 비추어 볼 때 원고가 제출한 방문 확인서만으로는 D이 위 방문확인서에 기재된 방문일자와 방문시간에 실제로 병원에 입원한 입소자들을 방문하여 간 호사로서의 업무를 수행하였다고 인정할 수 없다. 바) 또한, 원고는 D이 일요일 예배시간 동안 입소자들의 낙상 예방, 정서적 지원 등 간호사로서의 업무를 수행하였다고 주장한다. 그러나 원고는 위 주장을 뒷받침할 만한 객관적인 자료를 제출하지 못한 점, G의 사실확인서에는 D이 일요일에 예배, 헌금, 반주를 하기 위해 이 사건 요양원을 방문하였다는 취지로 기재되어 있는 점, F, H, I의 사실확인서 에도 D이 일요일에 예배를 드리기 위해 이 사건 요양원을 방문하였다는 취지로 기재되어 있는 점에 비추어 보면, D이 일요일에 이 사건 요양원에서 간호사로서의 업무를 수행하였다고 볼 수 없다. 마. 인력추가배치 가산규정 해석 관련 1) 관련 규정 이 사건 고시는 인력추가배치 가산금 지급에 관하여 인력배치기준(제48조), 급여비용의 가산 또는 감액 산정을 위한 월 기준 근무시간(제49조), 급여비용 가산 산정의 원칙(제54조)을 규정하고 있는데, 이에 의하면 급여비용 가산을 받 고자 하는 장기요양기관은 제48조의 인력배치기준을 충족하여야 한다(제54조 제1항). 또한 이 사건 고시는 장기요양기관의 준수사항으로 구 노인장기요양보험법 제31조, 제32조에서 정한 인력배치기준을 준수할 것과 시설장이 상근할 것'을 명시하고 있다(제6조 제4항). 2) 판단 위와 같은 관계 법령에서 정한 인력배치기준의 내용 및 취지, 이 사건 고시가 정한 인력추가배치 가산 적용기준의 내용 과 인력추가배치 가산금의 성격 등을 종합하여 보면, 인력추가배치 가산금은 시설장, 사무국장을 포함하여 관련 법령에서 정한 인력배치기준을 모두 충족한 경우에만 적용된다고 봄이 타당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다. (1) 구 노인장기요양보험법 및 같은 법 시행규칙 등에서 정한 장기요양기관의 인력배치기준은 장기요양기관이 제공하는 장기요양급여의 질적 저하를 막기 위한 최소한의 기준이므로, 이는 실질적인 측면에서 엄격히 준수되어야 할 필요 가 있다. (2) 장기요양기관이 인력을 추가로 배치한 경우 가산금을 지급하는 것은 장기요양기관의 운영자로 하여금 요양급여를 실행하는 인력을 충분히 확보하도록 유도함으로써 장기요양급여의 질을 개선하기 위한 것이다. 따라서 위 가산금은 인력추가배치에 따른 '특별한 보상'이라고 볼 수 있고, 그 성격상 기본적인 인력배치기준의 준수를 전제로 한다. (3) 장기요양기관의 수급자 정원, 종사자 인력배치 기준, 전문인 배상책임보험의 가입 등은 장기요양기관 운영자가 지 켜야 할 기본적인 사항이라고 볼 수 있다. 이를 위반한 장기요양기관에 대하여는, 비록 일부 종사자를 법정 기준에 추 가하여 배치하였더라도 이에 관하여 가산금의 보상을 하지 않는다고 규정한 것이 불합리하다고 보기 어렵다. (4) 이 사건 고시에 따르면 위 고시에서 정한 '정원초과, 인력배치기준 위반, 전문인 배상책임보험 미가입'의 감산 사유 가 존재한다면 해당 급여감산 사유와 추가 배치된 인력의 관련성을 따지지 않고 인력추가배치 가산금 지급대상에서 제 외하고 있는데, 이러한 점에 비추어 보면 인력추가배치 가산금의 전제조건으로 요구되는 '인력배치기준'이 추가배치 가산대상 인력[요양보호사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 사회복지사 등]에 한정된다고 볼 수 없다. 바. 소결 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 홍순욱(재판장) 김재경 김언지