장기요양급여비용환수결정취소

서울행정법원 제 1 2 부 판결 사건 2019구합91237 장기요양급여비용환수결정취소 원고 A 소송대리인 법무법인 한맥 담당변호사 좌세준 피고 국민건강보험공단 변론종결 2020. 10. 8. 판결선고 2020. 11. 19.

1. 피고가 2019. 9. 20. 원고에게 한 34,270,260원의 장기요양급여비용 환수결정을 취소한다. 1. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 등 가. 원고는 속초시 B에서 노인장기요양보험법에 따라 장기요양기관으로 지정받아 방문요양, 주 야간보호 서비스를 제공하는 C센터(이하 ‘이 사건 센터’)를 운영하고 있다. 나. 원고는 2016. 3.경부터 2017. 10.경까지 사이에 ‘주 야간보호 급여계약 후 수급자 본인의 사정으로 이용하지 않은 수급자들’을 주 야간보호기관의 입소자 수에서 제외한 인원수를 기준으로 피고에 노인장기요양급여비용을 청구하여 지급받았다. 다. 원고는 2019. 1~2.경 ‘2016. 3.분부터 2017. 10.분까지 주 야간보호 급여계약 후 수급자 본인의 사정으로 이용하지 아니한 날에 대한 급여비용’을 소급하여 청구하였고, 피고로부터 ‘미이용일 급여비용’ 7,904,120원을 지급받았다. 라. 원고는 이후 미이용일 급여비용을 지급받은 수급자들을 입소자 수에 포함할 경우 주 야간보호기관 정원을 초과하는 사실을 알게 되었고, 2019. 7. 2.경 피고 속초지사 사무실을 방문하여 미이용일 급여비용 7,904,120원을 자진신고의 방식으로 납부할 의사를 밝혔다. 원고는 2019. 7. 9. 서울중앙지방법원에 피고를 피공탁자로 하여 7,904,120원 전액을 공탁하였다. 마. 피고는 2019. 9. 20. 원고에 대하여 ‘입소자 수가 정원을 초과하였음에도 감산하지 않고 급여비용을 지급받았다’는 사유로 노인장기요양보험법 제43조에 근거하여 요양급여비용 34,270,260 원을 환수하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 1) ‘장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시’ 제47조 제1항 제3호에서 “주 야간보호기관 미이용일에 대한 급여비용이 산정되는 수급자는 해당일의 입소자 수에 포함한다.”고 규정하고 있는 것은 입소자 수에 따라 주 야간보호기관이 의무배치하여야 하는 종사자의 수를 산정하는 경우에만 적용되고, 정원초과 기준위반의 경우에는 적용되지 않는다고 해석된다. 2) 원고는 주 야간보호 미이용일에 대한 급여비용 청구가 가능하다는 사실을 사후에 알게 되어 2019. 1~2.경에 2016. 3.분부터 2017. 10.분까지의 미이용일에 대한 급여비용을 청구하였는데, 이처럼 급여비용을 사후에 청구하는 경우에는 ‘정원초과 감산’ 사유가 있음을 확인할 수 있는 화면 이 뜨지 않아 정원초과의 감산사유가 있음을 알 수 없었다. 또한 원고는 ‘미이용일 급여비용’으로 지급받은 7,904,120원 전액을 변제 공탁하였고 피고는 이를 수령하였다. 원고는 ‘주 야간보호기관 미이용일에 대한 급여비용’을 산정하지 않았으므로, 해당 수급자를 입소자 수에 포함시켜서는 안 된다. 나. 주요 관련 규정 노인장기요양보험법 제23조 제3항, 제39조 제1항, 제3항, 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조의 위임을 받아 제정된 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부 고시 제2016-242호, 이하 ‘이 사건 고시’) 제32조 제3항 제2호는 “주 야간보호 급여계약 후 수급자 본인의 사정으로 이용하지 아니한 날의 급여비용(이하 ’미이용일 급여비용‘)은 공휴일 및 토요일을 제외한 평일(월~금요일) 기준으로 월 5일의 범위 안에서 급여계약통보서의 이용 예정 급여비용의 50%를 산정한다.”고 규정하고, 제47조 제1항은 ’급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 입소자의 범위’를 정하면서 같은 항 제3호에서 “주 야간보호기관 미이용일에 대한 급여비용이 산정되는 수급자는 해당 일의 입소자 수에 포함한다.”고 규정하며, 제65조는 “시설급여기관, 주 야간보호기관 및 단기보호기관이 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 및 제24조에 따른 정원을 초과하여 운영한 경우, 수급자 전원에 대하여 해당일의 급여비용을 그 초과비율에 따라 감액 산정”하도록 규정한다. 다. 처분사유의 인정 여부 아래 근거를 종합하면, 원고가 2016. 3.경부터 2017. 10.경까지 사이에 피고로부터 지급받은 노인장기요양급여비용 중 이 사건 처분 사유에 해당하는 34,270,260원 부분은 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호의 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 지급받은 경우’에 해당하지 않는다. 따라서 이 사건 처분사유는 인정되지 않는다. 1) 주 야간보호 미이용일 급여비용 청구 규정은 2011. 6. 29. 보건복지부고시 제2011-72호로 ‘공휴일 및 토, 일요일을 제외한 평일 기준으로 월 3일의 범위 안에서 급여내용통보서 이용예정 급여비용의 50%’를 산정하는 조항이 신설되었고, 2015. 11. 25. 보건복지부고시 제2015-202호로 주 야간보호 미이용일 산정 일수가 3일에서 5일로 변경되었다. 이 사건 고시의 주 야간보호 미이용일 급여비용 청구 규정의 취지는, 주 야간보호기관의 책임 없이 수급자 본인의 사정으로 이용하지 않은 날에도 주 야간보호기관의 인건비 등 비용 지출은 동일하므로 주 야간보호기관의 비용 손실을 일정 부분 보전하여 주기 위함이다. 2) 주 야간보호 미이용일에 대한 급여비용이 산정되는 수급자를 해당 일의 입소자 수에 포함하도록 한 규정은 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항(2014. 6. 27. 공고 제2014-163호) 제4장 제3절 1. 사.에서 처음 규정되었다가, 2015. 11. 25. 개정 보건복지부고시 제2015-202호에서 제47조로 같은 내용을 신설하였다. 이 사건 고시에서 정원 초과 시 초과비율에 따라 급여비용을 감산하도록 한 규정의 취지는, 주 야간보호기관 등이 정원을 초과할 경우 입소자 가 전문종사자로부터 양질의 서비스를 받지 못할 뿐 아니라 일정 규모 이상의 물적 시설을 보장받 지 못하게 되는 것을 방지하기 위함이다. 한편 이 사건 고시 제47조 제1항 제3호에서 미이용일 급여비용이 산정되는 수급자를 해당 일의 입소자 수에 포함하도록 규정하였으나, ‘미이용일 급여비용 이 산정되는 수급자’는 해당 일에 주 야간보호기관을 실제 이용하지 않은 수급자이므로, 이 사건 고시 제47조 제1항 제3호의 취지는 이 사건 고시에서 정원 초과 시 초과비율에 따라 급여비용을 감산하도록 한 본래의 취지와 큰 관련이 없고, 주 야간보호기관이 주 야간보호 미이용일 급여비용을 지 급받으면서도 추가로 수급자를 입소시키는 등의 이중의 이익을 누리는 것을 방지하기 위함으로 해석된다. 3) 주 야간보호 미이용일 급여비용을 산정하는 수급자가 해당 일의 입소자 수에 포함되므로, 주 야간보호기관은 그 수급자를 포함한 입소자 수, 정원 초과로 감산되는 급여비용 금액, 주 야간보호 미이용일 급여비용 청구액 등을 비교 검토하여, 정원 초과로 인하여 감산되는 급여비용을 감수하고 주 야간보호 미이용일 급여비용을 지급받을 것인지, 아니면 주 야간보호 미이용일 급여비용을 지급 받지 않고 감산되지 않은 급여비용을 지급받을 것인지 선택할 수 있다. 주 야간보호기관이 주 야간보호미이용일 급여비용 청구 결과 정원초과가 되었음에도 감산 없이 급여비용을 함께 청구한 경우, ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법’으로 정원초과로 인한 감산 없이 급여비용을 청구한 것은 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 해당한다. 4) 원고는 2016. 3.경부터 2017. 10.경까지 급여비용 청구는, 실제 이용자 수를 기준으로 입소자 수를 계산하여 정원 초과가 발생하지 않았으므로, ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 지급받은 경우’에 해당하지 않는 적법한 청구였다. 그런데 원고가 2019. 1~2.경 주 야간보호 미이용일 급여비용을 소급하여 청구하면서, 이 사건 고시 제47조 제1항 제3호에 따라 계산상으로 입소자 수가 정원을 초과하게 되었다. 5) 원고는 이 사건 처분 이전인 2019. 7. 9. 피고로부터 지급받은 주 야간보호미이용일 급여비용 7,904,120원 전액을 피고를 피공탁자로 하여 공탁하여, 이 사건 처분 이전에 주 야간보호 미이용일 급여비용 청구를 철회하거나 포기하였다. 그에 따라 원고는 이 사건 고시 제47조 제1항 제3호 규정 취지인 이중이익을 얻지 않았고, 2016. 3.경부터 2017. 10.경까지 실제 이용자 수에 변화도 없어 정원 초과 시 초과비율에 따라 급여비용을 감산하도록 한 규정의 취지에도 위배되지 않게 되었 다. 라. 소결 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 홍순욱(재판장) 김재경 김언지