요양급여비용 환수처분 취소 청구의 소

서울고등법원 제 7 행 정 부 판결 사건 2020누40916 요양급여비용 환수처분 취소 청구의 소 원고,항소인 A 피고,피항소인 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 장덕규 제1심판결 서울행정법원 2018. 10. 11. 선고 2017구합69991 판결 환송전판결 서울고등법원 2019. 11. 13. 선고 2018누69433 판결 환송판결 대법원 2020. 5. 14. 선고 2019두61502 판결 변론종결 2020. 11. 5. 판결선고 2020. 12. 3.

1. 피고가 2017. 3. 9. 원고에 대하여 한 135,942,140원의 장기요양급여비용 환수처분 중 방문 요양기관 사회복지사 배치 가산금 관련 부정수급액 13,742,580원 부분에 관한 원고의 항소를 기 각한다. 2. 소송총비용은 원고가 부담한다.

제1심판결 중 아래에서 취소를 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2017. 3. 9. 원고에 대하여 한 135,942,140원의 장기요양급여비용 환수처분 중 주문 제1항 기재 부분을 취소한다(원고는 위 청구 외에도, 위 장기요양급여비용 환수처분 중 주문 제1항 기재 부분을 제외 한 나머지 부분의 취소를 구하였는데, 이에 대하여는 대법원에서 환송 전 이 법원 판결이 확정되었 다).

1. 이 법원의 심판범위 피고는 2017. 3. 9. 원고에 대하여 'C'(이하 '이 사건 센터'라 한다)를 운영하면서 당월 서비스 미제공 후 장기요양급여비용 청구 등을 하였다는 이유로 총 135,942,140원의 장기요양급여비용 환 수 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 이에 원고는 이 사건 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였으나 제1심법원은 이 사건 소가 행정소송 법 제20조 제1항 본문의 제소기간을 준수하지 못하여 부적법하다는 이유로 이 사건 소를 각하하였 다. 이에 원고가 항소하였고, 환송 전 이 법원은 이 사건 소가 행정소송법상 제소기간을 준수하였다 고 판단한 후, 이 사건 처분 중 방문요양기관 사회복지사 배치 가산금 관련 부정수급액 13,742,580원 부분과 주·야간보호기관의 수급자 K 관련 부정수급액 중 93,760원 부분만이 위법 하다고 판단하여, 제1심판결을 취소하고 이 사건 처분 중 위 각 부분을 취소하되 나머지 부분에 관하여는 원고만이 항소한 이 사건에서 원고에게 불이익하게 변경할 수 없다는 이유로 원고의 나머지 항소를 기각하였다. 이에 원고와 피고가 각 패소 부분에 대하여 상고하였는데, 대법원은 환송 전 이 법원 판결의 피고 패소 부분 중 방문요양기관 사회복지사 배치 가산금 관련 부정수급액 13,742,580원 징수처분 부분을 파기하여 환송하고, 원고의 상고와 피고의 나머지 상고를 모두 기각하였다. 따라서 환송 전 판결 중 방문요양기관 사회복지사 배치 가산금 관련 부정수급액 13,742,580원 환수처분에 관한 부분을 제외한 나머지 부분은 환송판결로 확정되었으므로, 이 법원의 심판대상은 방문요양기관 사회복지사 배치 가산금 관련 부정수급액 13,742,580원 환수처분 부분에 한정된다. 2. 처분의 경위 가. 원고는 남양주시 B에 소재한, 노인복지법이 정한 재가노인복지시설이자 노인장기요양보험법이 정한 장기요양기관인 이 사건 센터를 운영하였는데, 이 사건 센터에는 같은 건물에 공간을 구분하 여 방문요양기관과 주·야간보호기관이 각 운영되고 있었다. 나. 원고는 2016. 12. 31. 이 사건 센터에 관한 폐업신고를 하였고, 원고의 누나 F은 같은 날 이 사건 센터와 동일한 장소에 노인복지법이 정한 재가노인복지시설이자 노인장기요양보험법이 정한 장기요양기관인 'D'의 대표로 설치신고를 하였다. 다. 피고는 2016. 10. 25.부터 2016. 11. 2.까지 이 사건 센터의 장기요양급여비용 청구의 적정 여부 등에 관하여 조사대상 기간을 2014년 2월부터 2016년 8월까지로 정하여 현장조사를 실시하 였다. 라. 피고는 위 현장조사 결과를 토대로 2017. 3. 9. 원고에 대하여 '원고가 2014년 2월부터 2016 년 8월까지 이 사건 센터를 운영하면서 당월 서비스 미제공 후 장기요양급여비용 청구, 서비스 일수 ·횟수를 부풀린 장기요양급여비용 청구, 인력추가배치 가산기준을 위반한 장기요양급여비용 청구 등을 하였다'는 이유로 아래 표와 같이 총 135,942,140원의 장기요양급여비용을 환수하는 이 사건 처분을 하였다. 마. 피고는 이 사건 처분서를 이 사건 센터의 폐업 전 주소인 남양주시 B로 발송하였고, 위 주소에 서 운영 중인 'D'에서 사회복지사로 근무하고 있는 E이 2017. 3. 13. 이를 수령하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 5호증, 을 제10호증(가지번호 있는 증거는 각 가지번호를 포함한다. 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 3. 이 사건 처분 중 방문요양기관 사회복지사 배치 가산금 관련 부정수급액 13,742,580원 부분 의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 1) 방문요양기관의 사회복지사가 수급자에게 제공하는 급여는 궁극적으로 수급자의 복지증진과 편 리성을 제고하기 위한 것이므로, 반드시 요양보호사의 급여제공시간에 수급자를 방문하여 욕구사정 등의 확인 업무를 수행하여야 하는 것은 아니다. 따라서 사회복지사 I, J이 요양보호사의 급여제공시간에 수급자를 방문하지 않았더라도 사회복지사 배치 가산기준을 충족하지 않았다고 볼 수는 없다. 2) 개정 전 고시와 달리 개정 후 고시 제58조 제2항은 방문요양기관의 사회복지사가 수급자 일부만을 방문하더라도 가산금을 지급하도록 규정하고 있다. 그럼에도 피고는 사회복지사 I, J이 수급자수의 80% 이상의 가정을 방문하였는지 여부와 상관없이 사회복지사 배치 가산금 전액을 환수하였 다. 나. 판단 1) 요양보호사의 급여제공시간 중 방문 여부 가) 구 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 (2014. 6. 26. 보건복지부 고시 제2014-97호로 개정된 것. 이하 '개정 전 고시'라 한다) 제4장 제5절 7.항의 위임을 받아 장기요양급여비용의 가산기준 등의 세부사항을 규정한 구 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항」 (2014. 6. 27. 국민건강보험공단 공고 제2014-163호, 이하 '이 사건 공고'라 한다) 제4장 제5절 2.의 나항은 '방문요양기관에서 사회복지사 가산을 받고자 하면 가 산대상이 되는 사회복지사는 다음 각 호를 수행하여야 한다'라고 규정하면서, 제1호에서 '수급자가 원활한 서비스를 제공받을 수 있도록 모든 수급자에 대하여 급여제공시간 중에 매월 1회 이상 수급자의 가정을 방문하여 욕구사정 및 요양보호사의 적정 서비스 제공 여부 확인 등의 업무를 수행하여야 한다'라고 규정한다. 또한 구 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정기준 등에 관한 고시」 (2015. 11. 25. 보건복지부 고시 제2015-202호, 이하 '개정 후 고시'라 한다) 제57조 제1항은 방문요양기관의 사회복지사 가산기준에 관하여 '사회복지사가 매월 1회 이상 요양보호사의 급여제공 시간 중에 모든 수급자의 가정을 방문하여 욕구사정 및 요양보호사의 적정 서비스 제공 여부 확인 기록 등의 업무를 수행한 경우에 가산한다'라고 규정한다. 위 각 규정의 문언과 사회복지사로 하여금 적정 수준의 방문요양급여가 제공되는지 여부를 확인할 수 있도록 함으로써 방문요양기관이 제공하는 요양급여의 질적 수준을 향상시키고자 하는 위 규정의 취지 등에 비추어 보면, 방문요양기관이 사회복지사의 배치에 따른 가산금을 지급받기 위해서는 그 사회복지사로 하여금 요양보호사의 '급여 제공시간 중'에 방문하여 수급자의 욕구사정 및 요양보호사의 적정 서비스 제공 여부 등의 확인 업무를 수행하도록 하여야 한다고 봄이 타당하다. 나) 이에 비추어 살피건대, 을 제16, 18, 24호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 사회복지사 I는 2015. 2. 2.부터 2015. 7. 31.까지, 사회복지사 J은 2015. 9. 4.부터 현재까지 이 사건 센터의 방문요양기관 사회복지사로 신고되어 각 근무한 사실, ② I, J은 2015년 6월부터 2016년 8월까지 일부 수급자의 경우 방문요양기관의 요양보호사가 수급자를 상대로 급여를 제공하는 시간 이전 또는 이후에 수급자를 방문하여 욕구사정 등의 확인 업무를 수행한 사실을 인정할 수 있으므로, 이 사건 센터의 방문요양기관에 등록된 사회복지사 I, J은 위 해당 기간에 이 사건 공고 및 개정 후 고시가 규정한 사회복지사 배치 가산기준을 충족하지 못하였다고 보아야 하고, 원고가 제출한 갑 제23호증의 기재만으로는 이러한 인정을 뒤집기 부족하다. 2) 사회복지사가 수급자 일부를 방문한 사정을 고려하지 않은 위법성의 존재 여부 가) 개정 후 고시는 제5장 제2절(급여비용 가산 산정기준)의 제57조 제1항에서 '수급자수 15명 이 상인 방문요양기관이 사회복지사를 1명 이상 배치하고, 사회복지사가 매월 1회 이상 요양보호사의 급여제공 시간 중에 모든 수급자의 가정을 방문하여 욕구사정 및 요양보호사의 적정 서비스 제공 여부 확인·기록 등의 업무를 수행한 경우에 가산한다'라고 규정하고, 제58조 제2항에서 사회복지사가 모든 수급자의 가정을 방문하여 업무를 수행한 경우는 사회복지사 1인당 1.2점(제1호), 수급자수의 90% 이상의 가정을 방문하여 업무를 수행한 경우는 사회복지사 1인당 0.96점(제2호), 수급자수의 80% 이상의 가정을 방문하여 업무를 수행한 경우는 사회복지사 1인당 0.6점(제3호)의 가산점수를 적용하여 가산금액을 산정하도록 규정하고 있다. 나) 앞서 든 증거들과 을 제12, 17호증의 각 기재에 의하면, 사회복지사 I, J의 가정방문은 소속 요양보호사가 수급자 가정을 방문하여 급여를 제공하는 시간대에 이루어진 경우(이하 '시간대 가정방문'이라고 한다)도 있었지만, 그 외의 시간대에 이루어진 경우(이하 '시간외 가정방문'이라고 한다) 도 있었던 사실, J은 2016년 6월의 경우 전체 수급자 30명 중 6명에 대하여, 2016년 7월의 경우 전체 수급자 33명 중 6명에 대하여 시간외 가정방문을 한 사실을 인정할 수 있다. 위 인정사실에 의하면, 이 사건 방문요양기관의 수급자수는 15명 이상이고, 이 사건 방문요양기관 소속 사회복지사 J의 시간대 가정방문 비율은 2016년 6월에 80%[= (시간대 가정방문 수급자 24 명 ÷ 전체 수급자 30명) × 100], 2016년 7월에 81.82%[= (시간대 가정방문 수급자 27명 ÷ 전체 수급자 33명) × 100, 소수점 셋째 자리 반올림]에 달하므로, 원고는 개정 후 고시 제58조 제 2항 제3호에 따라 2016년 6월과 2016년 7월에도 각각 0.6점의 가산금만큼은 지급받을 수 있다. 다) 그러나 피고는 원고가 주장하는 것처럼 2016년 6월에 관하여 사회복지사 가산점수가 전혀 인 정되지 않는다고 판단하여 이미 지급한 사회복지사 추가 배치 가산금 1,248,730원을 전부 징수처분의 대상으로 삼은 것이 아니라, 그중 가산점수 0.6점을 적용하여 산정한 가산금액을 초과하는 나머지 660,470원 부분만을 부정수급액으로 보아 징수처분의 대상으로 삼은 것으로 보인다. 또한, 개정 후 고시는 제5장 제2절(급여비용 가산 산정기준)의 제54조 제2항에서 제5장 제3절의 감액산정이 적용되는 기관은 해당 월에 급여비용 가산을 적용하지 아니한다고 규정하고, 제5장 제3절 (급여비용 감액 산정 기준)의 제68조 제1호, 제69조 제2항에서 가정방문급여를 제공하는 장기요양기관은 급여를 제공하는 종사자를 기준으로 전문인 배상책임보험에 가입하여야 하고, 전문인 배상책임보험 미가입 종사자가 제공한 급여에 대하여 해당일 급여비용의 90%를 산정한다고 규정하고 있다. 그런데 원고는 제1심에서부터 이 사건 방문요양기관이 2016. 7. 25.부터 2016. 8. 30.까지 소속 요양보호사 W에 관하여 전문인 배상책임보험에 가입하지 아니하였음을 계속 인정하여 왔다. 그렇다면, 이 사건 방문요양기관에서는 일부 요양보호사에 관하여 전문인 배상책임보험에 가입하지 아니한 기간이 속해 있는 2016년 7월에는 감액산정이 적용되는 기관에 해당하여 개정 후 고시 제5장 제2절의 제57조, 제58조에 따른 사회복지사배치 가산을 적용받을 수 없는 경우에 해당한다. 3) 소결론 그렇다면 이 사건 처분 중 방문요양기관 사회복지사 배치 가산금 관련 부정수급액 13,742,580원 부분은 적법하므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. 4. 결론 이 사건 처분 중 방문요양기관 사회복지사 배치 가산금 관련 부정수급액 13,742,580원 부분에 관 한 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 한다. 이와 달리 이 부분 소를 각하한 제1심판결은 부당하므로 이를 취소하여야 할 것이나, 원고만이 항소한 이 사건에서 원고에게 불이익하게 변경할 수 없으므로 위 부분에 관한 원고의 항소를 기각한다. 판사 서태환(재판장) 강문경 진상훈