장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2020. 12. 17. 선고 2019구합87122 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2019구합87122 장기요양급여비용 환수처분취소 원고 주식회사 A 소송대리인 변호사 박병철 피고 국민건강보험공단 변론종결 2020. 11. 26. 판결선고 2020. 12. 17.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2019. 8. 26. 원고에 대하여 한 16,045,400원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 원주시 B, C호에서 구 노인장기요양보험법(2018. 12. 11. 법률 제15881호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)이 정한 ‘재가급여’(주․야간보호, 단기보호, 방문요양, 방문목욕)를 제공하는 장기요양기관인 ‘A’(이하 ‘이 사건 센터’) 를 설치ㆍ운영하고 있다. 나. 피고와 원주시장은 2019. 5. 13.부터 2019. 5. 16.까지 조사대상 기간을 2017. 6.부터 2019. 3.까지로 정하여 이 사건 센터의 장기요양급여 제공과 비용 청구 등에 관하여 현지조사(이하 ‘이 사건 현지조사’)를 실시하였다. 다. 피고는 이 사건 현지조사 결과를 기초로 2019. 8. 26. 원고에게, 원고가 아래 [표 1] 기재와 같이 장기요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받았음을 사유로 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호 등에 근거하여 이 사건 센터에 관한 부당 장기요양급여비용 16,045,400원을 환수하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 원고는 다음과 같은 이유로 이 사건 처분사유<1>가 인정되지 않는다고 주장한다. 1) 원고의 사회복지사 G는 수급자에 대한 방문상담을 진행하고 업무수행일지에 수급자의 서명을 받은 후 이 사건 센터 로 돌아와 업무수행일지를 작성한 후 수급자별로 생성한 개인파일철(관리카드, 입소 이용신청서, 장기요양 입소계약 서, 표준장기이용계획서, 장기요양인정서, 급여제공계획서, 개인정보동의서, 욕구사정기록지, 낙상평가기록지, 욕창평 가기록지, 인지기능검사기록지, 장기요양급여비용명세서, 장기요양제공기록지, 만족도조사기록지, 기능회복훈련기록 지 등 포함)에 업무수행일지를 끼워두었고, 이와는 별개로 월별 업무수행일지도 작성하였다. 업무수행일지 외에도 차량운행일지(갑 제14호증), 국내출장신청서(갑 제16호증), 출근부(갑 제17호증) 등의 증거에 의하면 G가 방문상담을 시행하였음이 확인된다. 이 사건 현지조사 당시 원고 측은 월별, 개인별 업무수행일지를 모두 제출하였는데, 피고 측은 월별 업무수행일지만을 확인하고 개인파일철에 섞여 있던 개인별 업무수행일지를 확인하지 않은 채로 개인별 업무수행일지에서 방문상담이 확인되는 건까지 모두 미방문건이라고 주장하였다. 원고 측이 이 사건 현지조사에서 작성한 사실확인서는, 피고 측이 개인별 업무수행일지가 누락되었다고 통보하여 당황한 상태에서, 피고 측이 이 사건 현지조사 결과에 따라 형사처벌이 될 수 있음을 암시하면서 사실확인서를 작성하면 이 사건 현지조사를 확대하지 않겠다는 취지로 회유하여, 사실과 다르게 피고 측이 불러주는 대로 작성한 것으로서 신빙할 수 없다. 2) 원고가 일부 방문상담을 시행하지 않았더라도, 그 건수는 61건이 아닌 42건에 불과하다. 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제58조 제3항에 의하면 매월 수급자 30인 이상을 방문하여 방문상담 등을 한 경우 가산점수의 100%를 산정하도록 되어 있는데, 원고는 2018. 9. 및 2018. 10.을 제외한 나머지 기간에는 모두 3 0인 이상의 수급자에 대하여 방문상담 실시계획을 작성하여 실행하였기 때문에 원고의 사회복지사 배치 가산점은 20 18. 2. 1.4점, 2018. 3. 0.9점, 2018. 5. 1.4점, 2018. 6. 0.9점, 2018. 7. 0.9점이다. 또한, 원고가 매월 수급자 30 인 이상을 방문하지 않았더라도, 수급자 30인을 기준으로 그 수의 90% 이상 또는 80% 이상의 가정을 방문한 경우에는 이 사건 고시 제58조 제2항에 따라 90% 이상은 직종별 1인당 가산점수의 80%를, 80% 이상은 직종별 1인당 가산점수의 50%를 적용하여 사회복지사 배치 가산점을 산정하여야 한다. 나. 관련 법령 [별지] 기재와 같다. 다. 이 사건 처분사유 존부 1) 관련 규정 및 법리 가) 구 노인장기요양보험법 제39조 제1항, 제3항 및 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조의 위임에 따른 ‘장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시’(보건복지부고시 제2018-6호, 이하 ‘이 사건 고시’)에 의하면, 방문요양 수급자 수가 15인 이상인 기관은 사회복지사를 1명 이상 배치하고, 사회복지사가 가산을 적용받고자 하는 급여 종류의 모든 수급자의 가정을 매월 1회 이상 급여제공 시간 중에 방문하여 적정 서비스 제공 여부를 확인하여 기록하 고, 매월 수급자 욕구사정 및 수급자별 급여제공계획을 수립하고 기록한 경우에 방문요양 사회복지사 배치 가산의 대 상이 된다(제57조 제1항). 이 사건 고시는 사회복지사 배치 가산점과 관련하여, 노인복지법 시행규칙 [별표 9]에 따라 수급자 15인 이상 방문요양기관이 의무적으로 배치해야 하는 사회복지사 1인에 대해서는 1.8점으로 정하고(제58조 제1항 제3호), 사회복지사가 모든 수급자의 가정을 방문하여 업무를 수행한 경우는 사회복지사 1인당 가산점수의 100 %(제1호), 수급자 수의 90% 이상의 가정을 방문하여 업무를 수행한 경우는 사회복지사 1인당 가산점수의 80%(제2호), 수급자 수의 80% 이상의 가정을 방문하여 업무를 수행한 경우는 사회복지사 1인당 가산점수의 50%(제3호)를 적용하도록 규정하고 있다(제58조 제2항). 나) 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호는 ‘피고는 장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 장기요양급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징 수한다’라고 규정하고 있다. 여기서 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법’이란 요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 다) 행정청이 행정조사를 하는 과정에서 당사자로부터 위법사실을 인정하는 내용의 확인서를 작성 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없다(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001 두2560 판결 등 참조). 또한, 항고소송에서 당해 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 그 처분의 적법을 주장 하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 당해 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 그 책임이 돌아간다 고 봄이 타당하다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결 등 참조). 2) 인정사실 가) 피고는 2018. 10. 18. 이 사건 센터의 장기요양급여 제공과 비용 청구 등에 관하여 현지확인(이하 ‘이 사건 현지확인’)을 실시하였다. 당시 피고 측은 2018. 7.부터 2018. 9.까지 이 사건 센터의 방문급여 수급자와 관련하여 G의 ‘태 그’ <2> 사용 여부, ‘프로그램 관리자 및 사회복지사 업무수행 일지’<3> (이하 ‘업무수행일지’) 작성 여부를 확인하였는데, 급여종료 등 특별한 사정이 없음에도 태그 사용기록과 업무수행일지가 모두 없는 수급자(2018. 7. J, F, H, K, 2018. 8. F, E, H, L, I, M, K, 2018. 9. N, O, I, P, Q, K, F, R, S, J)의 경우 방문상담이 진행되지 않은 것으로 판단하였고, 원고의 대표이사인 T에게 관련한 사실확인서의 작성을 요구하였다. 이에 T는 이 사건 현지확인 중인 2018. 10. 18. 아래와 같은 내용의 사실확인서를 작성하였고, 위 사실확인서에 첨부된 ‘인력추가배치 가산 기준위반 청구(수급자 방 문상담내역)’에는 앞서 본 수급자들이 방문급여가 시행되지 않은 수급자들로 분류되어 있다. 나) 이 사건 현지조사 중인 2019. 5. 13. T와 2018년경 이 사건 센터에서 방문상담 업무를 담당한 사회복지사 G는 아래 [표 2] 기재와 같은 내용이 포함된 각 사실확인서를 작성하였다. 다) 이 사건 현지조사의 조사원은 2018. 2.부터 2018. 10.까지 이 사건 센터의 방문급여 수급자와 관련하여 입원, 급여종료 등 특별한 사정이 없음에도 태그 사용기록과 업무수행일지가 모두 없는 수급자의 경우 실제 방문상담이 이루어지지 않았다고 판단하고, T, G에게 실제 방문 여부를 소명하도록 하였다. 이후 T, G는 2019. 5. 15. 위와 같은 내역(특별한 사정이 없음에도 태그 사용기록과 업무수행일지가 모두 없는 수급자는 ‘미방문’으로 기재되어 있다)이 정리된 ‘사회복지사 방문상담 업무수행 내역’ 명단(을 제6호증, 이하 ‘이 사건 명단’)의 하단에 위 내용이 사실임을 확인한다는 취지로 자필기재와 함께 각 서명하였다. 라) T는 이 사건 현지조사 마지막 날인 2019. 5. 16. 이 사건 처분사유를 모두 인정하는 내용의 사실확인서(을 제1호증의 1, 이하 ‘이 사건 확인서’)를 작성하였다. 이 사건 확인서에 첨부된 ‘사회복지사 방문현황표’(을 제1호증의 3, 표지 에 T의 서명이 되어 있다)에 의하면, 이 사건 센터의 수급자 중 2018. 2.부터 2018. 10.까지 방문상담이 이루어지지 않은 내역(‘×’ 표시가 되어 있는 경우이다)은 아래 [표 3] 기재와 같다. [표 3] 마) 피고는 이 사건 확인서 등의 미방문 내역 등을 기초로 하여, 원고가 추가로 제출한 자료를 검토하여 원고가 수급자 K에 대하여 2018년 2월, 3월, 10월에 방문상담 등을 시행한 것으로 인정하고, 이에 따라 2018. 2.부터 2018. 10.까지 원고의 사회복지사 배치 가산점을 아래 [표 4] 기재와 같이 산정하여 이 사건 처분사유와 관련한 부당금액을 계산 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 을 제1 내지 6호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 3) 이 사건 처분사유의 전제사실 인정 여부 앞서 본 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 이 사건 처분사유 기재와 같이 이 사건 센터의 일부 수급자에 대하여 방문상담을 진행하지 않은 사실이 인정된다. 가) 이 사건 현지조사의 조사원은 이 사건 센터의 방문급여 수급자 중 2018년경 이 사건 센터의 사회복지사로서 방문상담을 담당한 G의 태그 사용기록과 업무수행일지가 모두 없고, 입원, 급여종료 등과 같이 방문상담을 하지 않아도 되는 예외적인 사유마저 없는 경우에는 방문상담이 없었던 것으로 판단하고, 원고의 대표이사인 T와 G에게 이 사건 명단을 교부하면서 확인을 요청하였다. 이에 T, G는 이 사건 명단을 확인하고 그 내용이 사실임이 확인한다는 취지로 자필기재와 함께 각 서명하였다. 이처럼 T와 G의 확인을 거친 이 사건 명단의 신빙성을 높게 평가할 수 있다. 나) T는 이 사건 현지조사 중 이 사건 처분사유를 모두 인정하는 내용의 이 사건 확인서를 작성하였고, 이 사건 확인서에 첨부된 사회복지사 방문현황표에는 이 사건 명단에서 ‘미방문’으로 기재되어 있는 수급자들이 동일하게 ‘미방문’으로 기재되어 있다. 원고가 제출한 T의 2020. 10. 12.자 사실확인서(갑 제19호증)에는 이 사건 현지조사 당시 조사원 이 T에게 이 사건 확인서 등의 작성을 강요 및 회유하였다는 취지로 기재되어 있으나, T는 원고의 대표이사로서 객관적인 지위에 있는 사람이 아니고 T의 위 사실확인서가 이 사건 소송 중 작성된 사정 및 원고는 이 사건 소송에서 이 사건 확인서에서 인정한 다른 처분사유에 관하여는 다투지 않고 있는 사정에 비추어 T의 위 사실확인서만으로 이 사건 확인서가 T의 의사에 반하여 강제로 작성되었다고 보기 어렵고, 달리 이 사건 확인서가 그 내용의 미비 등 때문에 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정은 보이지 않는다. 오히려 T는 피고가 이 사건 현지조사 에 앞서 진행한 이 사건 현지확인 당시 이 사건 센터에서 2018. 7.부터 2018. 9.까지 방문상담을 시행한 것으로 신고 한 수급자 중 G의 태그 사용기록이 없고 업무수행일지도 없으며 급여종료 등의 다른 사정이 없는 수급자들의 경우 방문상담을 진행하지 않았음에도 진행한 것처럼 신고한 사실을 자인하는 사실확인서를 작성하였고, T와 G는 이 사건 현지조사가 시작된 2019. 5. 13.에도 위와 같은 취지의 사실확인서를 작성한 사정은 이 사건 확인서의 신빙성을 뒷받침 한다. 다) 앞서 본 사정에 의하면 피고로서는 이 사건 처분사유 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명을 하였다고 볼 수 있고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명책임은 원고에게 있다고 봄이 타당하다. 그런데 이 사건 처분사유를 다투는 원고의 주장은 아래에서 보는 바와 같이 받아들일 수 없고, 달리 원고가 예외적인 사정에 대한 주장과 증명책임을 다하였다고 볼 수 없다. (1) 원고는 이 사건 현지조사 당시 G가 작성한 개인별 업무수행일지를 제출하였음에도 피고 측에서 이를 제대로 확인하지 못한 것이라고 주장하고 있다. 그러나 앞서 보았듯이 T와 G는 업무수행일지가 제출되지 않은 수급자 중 G의 태 그 사용기록 및 다른 특별한 사정이 없는 수급자의 경우 방문상담이 없었다는 취지로 기재되어 있는 이 사건 명단에 서 명하였는바, 원고가 실제 업무수행일지를 제출하였다면 일부 수급자의 경우 업무수행일지가 없음을 전제로 작성된 이 사건 명단에 서명할 이유가 없다. 더욱이 G가 2019. 5. 13. 작성한 사실확인서에는 이 사건 현지확인 당시 방문상담을 하지 않았음을 인정한 수급자에 대하여 업무수행일지를 작성하여 보관․관리하였다고 기재되어 있고, T와 G가 확인 한 이 사건 명단에는 F(2018년 7월, 9월), E(2018년 8월)의 경우 실제 방문상담이 없었으나 이 사건 현지확인 후 방 문상담한 것으로 업무수행일지를 기록․보관하였다고 기재되어 있는바, 이에 따르면 원고는 일부 수급자에 대하여는 이 사건 현지확인 후 소급하여 업무수행일지를 작성한 것으로 보인다. 이에 비추어 원고가 이 사건 소송에서 제출한 업무수행일지는 진정하게 작성된 것으로 믿기 어렵다. (2) 원고는 실제 방문상담이 있었음을 입증하는 증거로 이 사건 센터의 수급자 상담 관리대장(갑 제12호증), 차량운행일지(갑 제14호증), G의 국내출장신청서(갑 제16호증), G의 출근부(갑 제17호증)를 증거로 제출하였고, 수급자 상담 관리대장에는 G가 이 사건 명단의 일부 미방문 수급자들에 대하여 특정 일시에 방문상담을 계획하여 진행하였다는 취지의, 차량운행일지에는 G가 특정 일시에 이 사건 명단의 일부 미방문 수급자에 대한 방문에 이 사건 센터의 차량을 이 용하였다는 취지의, 국내출장신청서에는 G가 2018. 3. 26., 2018. 5. 14., 2018. 7. 27., 2018. 8. 30., 2018. 9. 1 8. 수급자 X에 대한 방문상담을 위해 출장을 다녀왔다는 취지의, 출근부에는 G가 특정 일자에 출퇴근한 시간이 각 기재 있다. 그러나 ① 상담 관리대장은 업무수행일지와는 달리 방문상담 당시의 구체적 상담 내용을 기재하거나 수급인의 서명․날인 등이 되어 있지 않아 실제 방문상담이 있었는지 여부를 객관적으로 확인하기 어려운 점, ② 차량 운행일 지나 출근부는 G가 실제 방문상담을 진행하였음을 뒷받침하는 직접적인 증거로 볼 수 없는 점, ③ 수급자 X과 관련한 국내출장신청서가 존재하는 월의 경우 모두 방문으로 인정되어 이 사건 처분사유에서 제외된 점 등에 비추어 위 각 증 거만으로 원고가 상반되는 예외적인 사정에 대한 증명책임을 다하였다고 볼 수 없다. 4) 부당금액 산정의 오류 여부 가) 이 사건 고시 제58조 제3항은 “가정방문급여를 제공하는 기관의 수급자 수가 30인 이상이고, 제57조 제1항 단서에 따라 사회복지사를 1인만 배치한 경우에는 제2항에도 불구하고 매월 수급자 30인 이상을 방문하여 제57조 제1항 각호의 업무를 수행한 경우 가산점수 100%를 산정한다”라고 규정하고 있다. 그러나 원고가 2018. 2.부터 2018. 10. 까지 30인 이상의 수급자에 대하여 방문상담을 시행한 월이 없음은 앞서 본 [표 4] 기재와 같으므로 원고가 매월 30 인 이상의 수급자에 대하여 방문상담을 시행하였음을 전제로 한 이 부분 주장도 이유 없다. 나) 나아가 원고는 매월 수급자 30인 이상을 방문하지 않아 이 사건 고시 제58조 제3항이 적용되지 않더라도, 이 사건 고시 제58조 제3항에 따른 수급자 30인을 기준으로 수급자 30인 대비 방문한 수급자의 비율을 토대로 이 사건 고시 제58조 제2항을 적용하여 사회복지사 배치 가산점을 산정하여야 한다는 취지로도 주장하나, 사회복지사 배치 가산점은 이 사건 고시 제58조 제2항에 따라 산정됨이 원칙이고, 다만 이 사건 고시 제58조 제3항은 가정방문급여를 제공하는 기관의 수급자 수가 30인 이상이고, 이 사건 고시 제57조 제1항 단서에 따라 사회복지사를 1인만 배치하고, 매월 수급자 30인 이상을 방문한 경우에는 이 사건 고시 제58조 제2항에도 불구하고 예외적으로 사회복지사 배치 가산점을 100% 인정하는 취지이기 때문에 원고가 매월 수급자 30인 이상을 방문한 경우에 해당되지 않는 경우에는 다시 원칙으로 돌아가 이 사건 고시 제58조 제2항에 따라 전체 수급자 대비 방문한 수급자의 비율을 토대로 사회복지사 배치 가산점을 산정하여야 한다고 보아야 한다. 따라서 원고의 위 주장도 받아들일 수 없다. 5) 소결론 결국, 원고는 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받 았다고 봄이 타당하므로 이 사건 처분사유는 적법하다. 3. 결론 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하여 주문과 같이 판결한다. 판사 이상훈(재판장) 이강호 김효진

1 원고는 이 사건 처분사유를 제외한 나머지 처분사유는 다투지 않고 있다. 2 피고 측이 방문급여 수급자의 자택에 설치하는 전자카드로서 요양보호사, 사회복지사 등이 방문하여 휴대전화 등 을 접촉하면 접촉시간 등의 정보가 피고 측에 전송된다. 3 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항(국민건강보험공단 공고 제2018-13호, 2018. 1. 12.) 제17조 제1항에 따라 장기요양기관의 사회복지사가 방문요양 사회복지사 배치가산 관련 업무를 수행한 후 작 성하여 보관하는 문서이다.