장기요양급여비용 환수처분 취소

서울행정법원 제 5 부 판결 사건 2020구합62884 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고 A 소송대리인 변호사 김도영 피고 국민건강보험공단 변론종결 2021. 10. 7. 판결선고 2021. 11. 4.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2019. 12. 4. 원고에게 한 장기요양급여비용 49,582,700원의 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2017. 11.경 양주시 B에서 ‘C 요양원’(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다)을 개설하여 장기요양기관(급여 종류: 노인요양시설)으로 지정받아 현재까지 운영해 오고 있다. 나. 양주시청 소속 공무원은 피고의 행정응원을 받아 2019. 9. 16. ~ 2019. 9. 25. 이 사건 요양원에 대한 현지조사(대상기간: 2018. 2. ~ 2019. 7.)를 실시하였다. 그 결과, ‘원고가 이 사건 요양원을 운영하면서 인력배치기준 위반 청구, 인력추가배치 가산기준 위반 청구, 배상책임보험 미가입기간에 대한 감산 없는 청구 등의 부당한 방법으로 장기요양급여비용 49,582,700원을 청구하여 지급받았다.’고 판단하였다. 다. 위 현지조사 결과에 따라 피고는 2019. 12. 4. 원고에게 노인장기요양보험법 제43조에 따라 장기요양급여비용 49,582,700원(= 인력배치기준 위반 청구 43,971,830원 + 인력추가배치 가산기준 위반 청구 4,082,250원 + 배상책임보험 미가입기간에 대한감산 없는 청구 1,528,620원) 상 당의 부당이득금 환수처분(이하 ‘이 사건 처분’ 이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고 산하 인천경기지역본부장에게 심사청구를 하였으나, 2020. 1. 29. 기각되었다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 이 사건 요양원의 물리치료사 D은 월 기준 근무시간을 충족하였고, 이 사건 요양원의 세탁물은 전 량 위탁처리하여 원고가 관련 규정을 위반한 적이 없으므로, 이 사건 처분은 그 처분사유를 인정할 수 없고, 평등원칙에 위배되어 위법하므로, 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 [별지] ‘관계 법령’ 기재와 같다. 다. 판단 1) 처분사유의 인정 여부 앞서 든 증거들과 을 제1 ~ 20호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 아래와 같은 사정을 종합해 보면, 인력배치기준 위반 청구 및 인력추가배치 가산기준 위반 청구 등에 관한 이 사건 처분사유를 인정할 수 있으므로, 이를 다투는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 가) 인력배치기준 위반 청구 ① 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(이하 ‘이 사건 고시’라 한다) 제66조에 의하면, 시설급여기관이 인력배치기준을 위반하여 운영한 경우, 수급자 전원에 대하여 인력 결원비율(결원수)에 따라 위반기간이 해당하는 월의 급여비용을 감액 산정하여야 한다. 그런데 이 사건 요양원 물리치료사 D은 2018. 9. ~ 2019. 10. 월 기준 근무시간을 충족하지 못하여, 2018. 10. 이 사건 요양원의 물리치료사 결원 인원 1명이 발생하였다. 원고로서는 위 규정에 따라 장기요양급여비용을 90%로 감액하여 산정하였어야 함에도, 2018. 9. 1. ~ 2018. 10. 31. 물리치료사 1 명을 정상적으로 배치하였다는 취지로 신고하면서 해당 급여비용을 감액하지 않은 채 부당하게 그 대로 전액 청구하여 수령하였다. 이처럼 물리치료사 D이 월 기준 근무시간을 충족하지 못하였다는 사실은 이 사건 요양원에서 근무 한 여러 종사자들의 일관된 진술에 의하여 충분히 인정되는바, 위 각 진술 내용의 객관적 상당성과 일관성 및 구체성, 다른 증거와 특별히 모순ㆍ저촉되는 객관적 사유를 찾아볼 수 없고, 원고를 모함 하기 위해 특별히 허위로 진술하였다고 볼 합리적 동기나 이유를 찾아볼 수 없는 점 등에 비추어 그 신빙성을 인정할 수 있다. 이에 반하는 출퇴근기록부(갑 제4호증)의 일부 기재는 그 작성의 객관성을 뒷받침할자료가 없고, 여러 종사자들의 각 진술과 모순ㆍ저촉되어 그대로 믿기 어렵다. ② 노인복지법 시행규칙 제22조 [별표4]에 의하면, 입소자 30명 이상인 노인요양시설은 위생원 1 명을 필수적으로 배치하여야 하고, 다만 세탁물을 전량 위탁하여 처리하는 경우에는 위생원을 두지 않을 수 있다. 그런데 현지조사 결과, 이 사건 요양원은 2018. 12. ~ 2019. 3. 세탁물을 일부만 위탁하여 처리함에 따라 이 사건 요양원의 위생원 결원 인원 1명이 발생한 사실이 확인되었으므로, 원고로서는 장기요양급여비용을 90%로 감액하여산정하였어야 함에도, 급여비용을 감액하지 않은 채 부당하게 그대로 전액 청구하여 수령하였다. 이처럼 이 사건 요양원에서 세탁물 일부(이불, 매트커버, 패드 종류 등)만 외부세탁업체(E)에 위탁하여 처리하고, 의복, 속옷, 양말, 수건 등 나머지 세탁물은 요양보호사들이 각층의 세탁기를 이용 하여 직접 처리하였음은 이 사건 요양원에서 근무한 여러 종사자들과 세탁물위탁업체 관계자의 일관된 각 진술에 의하여 충분히 인정된다(위생원에 관한 인력배치기준을 충족하기 위해서는 위생원 본인의 월 기준 근무시간을 충족하여 근무를 하여야 하고, 설령 요양보호사가 위생원의 업무를 일부 대신 수행하였다고 하더라도, ‘위생원’의 실제 배치 및 근무시간을 인정하기는 어렵다). ③ 원고는 위와 같은 인력배치기준 위반 청구로 장기요양급여비용 합계 43,971,830원을 부정수급하였다. 나) 인력추가배치 가산기준 위반 청구 ① 이 사건 고시 제54조에 의하면, 인력추가배치 가산은 인력배치기준을 충족하여야만 지급되며, 인력배치기준 위반으로 급여비용이 감액되는 시설급여기관은 해당 월에 인력추가배치 가산을 적용 하지 아니한다. 그런데 이 사건 요양원의 물리치료사 D은 2018. 10. 월 기준 근무시간을 충족하지 못하여 인력배치기준을 위반하였음에도 원고는 인력추가배치 가산기준을 적용하여 급여비용을 부당하게 그대로 청구하여 수령하였다. ② 이 사건 고시 제47조, 제55조에 의하면, 수급자 등을 포함한 입소자는 실제 입소한 날부터 현원으로 신고하여 청구하여야 하고, 월별 입소자 수는 해당 월의 각 일자별 입소자 수의 합계를 그 월의 급여제공일수로 나누어 계산하여야 하며, 시설급여기관의 경우 요양보호사 1인당 입소자 수가 2.4명 미만인 경우 인력추가배치 가산기준을 적용한다. 그런데 이 사건 요양원의 수급자 17명은 실제 2018. 8. 31. 입소하였으나 입소사실을 누락하였는바, 실제 입소자 수를 기준으로 해당 월의 요양보호사 1인당 입소자 수를 산정하면, 요양보호사 인력추가배치 가산 적용 기준인 2.4명을 초과하 게 되어 추가배치 가산금을 지급받을 수 없음에도, 원고는 요양보호사 인력추가배치 가산기준을 위 반하여 청구하였다. ③ 원고는 2018. 8. 및 2018. 10. 위와 같은 인력추가배치 가산기준 위반 청구로 장기요양급여비용 합계 4,082,250원을 부정수급하였다. 2) 평등원칙 위반 여부 앞서 든 증거들과 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 아래와 같은 사정을 종합해 보면, 이 사건 처분이 평등원칙을 위반하였다고 볼 수 없으므로, 이를 다투는 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. ① 이 사건 처분의 근거 규정인 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호의 규정 형식이나 체제 또 는 문언에 비추어 볼 때, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 지급받은 자에 대 한 부당이득금의 반환을 명하는 처분은 기속행위라 할 것이므로, 이 사건 처분이 재량행위임을 전 제로 평등원칙에 위배된다는 취지의 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 그 자체로 이유 없다. ② 설령, 이 사건 처분이 그 요건 심사에 있어 행정청의 재량판단이 전제되는 재량행위에 해당한다 고 할지라도, 피고가 합리적인 사유 없이 일반적으로 적용하여 온 처분기준과 어긋나게 공평을 잃은 처분을 하였다거나 본질적으로 동일한 대상을 자의적으로 불합리하게 차별 취급하였다고 볼 객관적인 사정을 찾아볼 수 없다. 3) 소결론 이 사건 처분은 그 처분사유를 인정할 수 있고, 평등원칙 위반 등의 위법사유도 인정되지 않으며, 달리 이 사건 처분에 중대한 오류가 있다고 볼 객관적 사정을 찾아볼 수 없는바, 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 정상규(재판장) 김병주 윤민수

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