장기요양급여비용환수처분취소

서울고등법원 2022. 6. 23. 선고 2021누73432 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울고등법원 제 9 - 1 행 정 부 판결 사건 2021누73432 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고,항소인 A 소송대리인 변호사 김도영 피고,피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 서울행정법원 2021. 11. 4. 선고 2020구합62884 판결 변론종결 2022. 5. 19. 판결선고 2022. 6. 23.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다. ․ 청구취지 항소취지 제1심판결을 취소한다. 피고가 2019. 12. 4. 원고에게 한 장기요양급여비용 49,582,700원의 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 이 법원이 이 부분에 관해 적을 이유는, 아래와 같이 고치는 것 말고는 제1심판결의 이유 중 해당 부분 기재와 같다. 그 러므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다(제1심판결이 설정한 약칭 도 그대로 사용한다). 제1심판결문 제2면 제14행의 “…43조에 따라”를 “…43조를 근거로”로 고친다. 제1심판결문 제3면 제18행의 “2018. 9. ~ 2019. 10.”을 “2018. 9. ~ 2018. 10.”로 고친다. 2. 원고의 주장 요지<각주1> 이 사건 요양원의 물리치료사 D은 월 기준 근무시간을 충족하였다. 원고는 이 사건 요양원의 세탁물 전량을 위탁 처리 했으므로, 관련 규정을 위반한 적이 없다. 이 사건 처분은 평등의 원칙에 위배된다. 그러므로 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 3. 관계 법령 별지 ‘관계 법령’ 기재와 같다. 4. 인력배치기준 위반 청구 부분의 처분사유에 관하여 가. 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(이하 ‘이 사건 고시’라 한다) 제66조에 의하면, 시설 급여기관이 인력배치기준을 위반하여 운영한 경우 수급자 전원에 대하여 인력 결원비율(결원수)에 따라 위반기간이 해당하는 월의 급여비용을 감액 산정하여야 한다. 그런데 이 사건 요양원 물리치료사 D은 2018. 9. ~ 2018. 10. 월 기준 근무시간을 충족하지 못했다. 이로써 2018. 1 0. 이 사건 요양원의 물리치료사 결원 인원 1명이 발생하였다. 원고로서는 위 규정에 따라 장기요양급여비용을 90% 로 감액하여 산정하였어야 한다. 그럼에도 원고는 2018. 9. 1. ~ 2018. 10. 31. 물리치료사 1명을 정상적으로 배치하 였다는 취지로 신고하면서, 해당 급여비용을 감액하지 않은 채 부당하게 그대로 전액 청구하여 이를 지급받았다. 나. 이에 대하여 원고는, 출퇴근기록부의 기재, 근무 장소의 상이에 따른 근무상황의 오인가능성 등을 내세우면서, D이 이 사건 요양원에서 월 기준 근무시간을 충족했다는 취지로 주장한다. 하지만 이 사건 요양원에서 2018. 9. 1. ~ 2019. 4. 9. 사이에 청구관련 업무, 종사자 입․퇴사, 종사자 교육 계획 및 결과 보고 등을 담당하면서 사무국장으로 근무한 F의 진술이 있다. 피고의 조사원이 “선생님께서 근무하시는 동안에 실 제 출근을 하시고 업무를 하셨던 내용과 공단에 신고하고 청구한 내용이 달랐던 종사자가 있나요?”라고 묻자, F는 ‘물리치료사 D의 근로계약서에는 아침 9시부터 저녁 6시까지 근무하는 것으로 기재되어 있다. 하지만 원고가 운영하는 어린이집의 학부형인 D의 아이가 어려 정상 근무는 어렵고, 다른 물리치료사를 구하기 어렵기 때문에 출근부에 허위 로 서명하였다. 급여는 근로계약대로 지급하되 차액을 돌려주는 방식으로 근무하였다’는 취지로 대답하였다. 이러한 진술은 사리에 맞고 그 일관성, 구체성을 인정할 수 있다. 진술의 동기를 보더라도, 특별히 거짓으로 진술했다거나, 잘 모르는 사실관계에 대해 잘 아는 것처럼 진술했다고 볼 만한 사정은 찾기 어렵다. 그렇다면 이 부분 처분사유와 같은 사실, 즉 D이 월 기준 근무시간을 충족하지 못했다는 점은 일응 증명되었다고 보아야 한다. 이러한 진술의 취지에 반하는 출퇴근기록부(갑 제4호증)는 위와 같이 그 자체로 신빙성을 인정할 수 없다. 이 사건 요양원에서 근무하던 다른 종사자들의 진술을 담은 문답서 내지 사실확인서들(을 제4, 9, 13, 14, 18, 20호증) 역시 F의 진술에 배치․모순되지 않는다. 그 종사자들의 진술 자체에 의하더라도 D의 근무 사실 자체는 인정된다거나, 그 종사자들의 근무 장소가 D의 근무 장소와 달랐다는 사정만을 들어, 월 기준 근무시간을 충족하는 근무가 있었는지 여부에 관한 판단을 뒤집을 수 없다. 다. 노인복지법 시행규칙 제22조 [별표4]에 따르면, 입소자 30명 이상인 노인요양시설은 위생원 1명을 필수적으로 배치하여야 한다. 다만 세탁물을 전량 위탁하여 처리하는 경우에는 위생원을 두지 않을 수 있다. 그런데 현지조사 결과, 이 사건 요양원은 2018. 12. ~ 2019. 3. 세탁물을 일부만 위탁하여 처리함에 따라, 이 사건 요양원의 위생원 결원 인원 1명이 발생한 사실이 확인되었다. 그러므로 원고로서는 장기요양급여비용을 90%로 감액하여 산정하였어야 함에도, 급여비용을 감액하지 않은 채 부당하게 전액 청구하여 지급받았다. 그와 같이 이 사건 요양원에서 세탁물 일부(이불, 매트커버, 패드 종류 등)만 외부세탁업체(E)에 위탁하여 처리하고 의복․속옷․양말․수건 등 나 머지 세탁물은 요양보호사들이 각 층의 세탁기를 이용하여 처리하였던 사실은, 이 사건 요양원에서 근무한 여러 종사자들과 세탁물위탁업체 관계자의 일관된 각 진술에 의해 충분히 인정할 수 있다. 따라서 실질적으로 “세탁물을 전량 위탁하여 처리하는 경우”에 해당한다고 볼 수는 없다. 나아가 이 사건 고시 제51조 제2항은 “…위생원…이 부재하거나…위생원…의 업무에 도움이 필요하여 다른 직원이 그 업무를 일부 수행한 경우 신고한 직종으로 실 근무한 것으로 본다.”고 규정한다. 이는 위생원이 ‘일시적으로’ 자리에 없 거나 그 업무에 도움이 필요해 다른 직원이 도와 준 경우를 뜻한다고 보아야 한다. 아예 위생원을 두지 않아 다른 직원 이 그 업무의 일부를 수행한 이 사건과 같은 경우에까지, 위 조항에 따른 예외가 인정된다고 해석할 것은 아니다. 라. 결국 원고는 인력배치기준에 위반한 청구로 장기요양급여비용 합계 43,971,830원을 부정하게 지급받았다. 5. 인력추가배치 가산기준 위반 청구 부분의 처분사유에 관하여 이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 제1심판결문 제5면 제6행 ~ 제6면 제1행 기재와 같다. 그러므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다. 6. 평등의 원칙 위반 여부에 관하여 이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 제1심판결문 제6면 제3 ~ 14행 기재와 같다. 그러므로 행정소송법 제8조 제 2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다. 7. 결론 이 사건 처분은 적법하다. 원고의 청구는 받아들일 수 없어 기각해야 한다. 제1심판결은 이와 결론이 같다. 그러므로 원고의 항소를 기각하기로 한다. 판사 강문경(재판장) 김승주 조찬영

1 배상책임보험 미가입기간에 대한 감산 없는 청구 부분의 처분사유에 관해서는 원고가 별다른 불복의 이유를 제출 하지 않았다.