장기요양급여비용 환수처분 취소

서울행정법원 제 6 부 판결 사건 2021구합58592 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고 1. A 2. B 원고들 소송대리인 변호사 강을영 피고 국민건강보험공단 변론종결 2021. 11. 19. 판결선고 2022. 1. 14.

1. 피고가 2021. 2. 16. 원고들에게 한 372,197,290원의 장기요양급여비용 환수처분 중 8,718,620원을 초과하는 부분을 취소한다. 2. 원고들의 나머지 청구를 모두 기각한다. 3. 소송비용 중 1/20은 원고들이, 나머지 19/20는 피고가 각 부담한다.

피고가 2021. 2. 16. 원고들에게 한 372,197,290원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고들은 양주시 C에서 노인장기요양보험법에 따른 시설급여를 제공하는 장기요양기관이자 노인복지법에 따른 노인의료복지시설 중 노인요양시설로서 입소자가 30명 이상인 ‘D요양원’(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다)을 공동 운영해 왔는데, 이 사건 요양원은 2020. 6. 2.경 폐업하였다. 나. 양주시장은 2020. 11. 17.부터 2020. 11. 23.까지 이 사건 요양원에 대한 현지조사(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다)를 실시하였고, 그 결과 피고는 2021. 2. 16. 원고들에게 다음과 같은 사유 (이하 아래 제1 내지 4항의 처분사유를 순서대로 ‘제○처분사유’라 하고, 통틀어 ‘이 사건 각 처분사유’라 한다)로 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 근거하여 372,197,290원의 장기요양급여비용 환수처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고들의 주장 1) 행정절차법은 행정청이 처분의 상대방에게 처분의 원인이 되는 사실과 처분의 내용 및 법적 근거를 미리 통지하여야 하고(제21조 제1항 제3호), 처분의 근거와 이유를 제시하여야 한다(제23조 제 1항)고 규정하고 있다. 그런데 피고는 이 사건 처분을 하면서 그 원인이 되는 구체적인 사실을 적시 하지 않았고, 세부적인 근거 법령을 제시하지 않았으므로, 이 사건 처분은 행정절차법 제21조, 제23조를 위반한 절차적 하자가 있어 위법하다. 2) 장기요양급여법령, 노인복지법령, 보건복지부 고시 등 관련 규정을 종합하여 보더라도 노인요양시설의 위생원 업무범위를 제한하고 있는 규정을 찾아볼 수 없는바, 위생원의 업무범위에는 세탁, 청소 등이 모두 포함된다고 보아야 한다. 이 사건 요양원의 위생원들은 청소업무를 주로 수행하면서 요양보호사들과 함께 세탁업무를 일부 수행하였는바, 세탁업무를 주로 수행하지 아니하였다는 사정만으로 위 위생원들이 고유업무를 수행하지 않았다고 볼 수는 없다. 따라서 원고들이 이 사건 요양원의 위생원들을 위생원 직종 근무인원에 포함시켜 장기요양급여비용 및 인력 추가배치 가산비 용을 지급받은 것이 위법하다고 볼 수 없으므로, 이 사건 각 처분사유 중 제3, 4처분사유는 인정되지 않고, 이 부분 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 절차적 위법 여부에 관한 판단 가) 행정절차법 제21조 제1항은 ‘행정청은 당사자에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 하는 경우에는 미리 다음 각 호의 사항을 당사자 등에게 통지하여야 한다’라고 규정하면서 그 제3호에서 ‘처분하려는 원인이 되는 사실과 처분의 내용 및 법적 근거’를 사전통지 사항 중 하나로 규정하고 있고, 제23조 제1항은 ‘행정청이 처분을 할 때에는 원칙적으로 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하여야 한다’라고 규정하고 있다. 또한 행정절차법 시행령 제14조의2는 ‘행정청은 법 제23조의 규정에 의하여 처분의 이유를 제시하는 경우에는 처분의 원인이 되는 사실과 근거가 되는 법령 또는 자치법규의 내용을 구체적으로 명시하여야 한다’고 규정하고 있다. 이와 같이 행정절차법령에서 처분의 근거 및 이유제시 등을 요구하는 취지는 행정청의 자의적 결정을 배제하고, 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하기 위한 것이므로, 처분을 하면서 당사자가 그 근거를 알 수 있을 정도로 이유를 제시한 경우에는 처분의 근거와 이유를 구체적으로 명시하지 않았더라도 그로 말미암아 그 처분이 위법하다고 볼 수 없다. 이때 ‘이유를 제시한 경우’는 처분서에 기재된 내용과 관계 법령 및 당해 처분에 이르기까지의 전체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데 별다른 지장이 없었다고 인정되는 경우를 뜻한다(대법원 2014. 9. 4. 선고 2012두12570 판결, 대법원 2019. 1. 31. 선고 2016두64975 판결 등 참조). 나) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들과 을 제1호증의 1, 2, 을 제2호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 피고가 원고들에게 이 사건 처분의 원인사실과 법적 근거에 대한 사전통지를 하지 아니하였다거나 이 사건 처분의 근거와 이유를 제시하지 아니하였다고 볼 수 없으므로, 이 사건 처분에 행정절차법 제21조 또는 제23조를 위반한 절차적 하자가 있다고 볼 수 없다. 이와 다른 전제에서 한 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다. ① 피고는 2020. 12. 21. 원고들에게 이 사건 처분에 대한 사전통지를 하였는데, 위 사전통지서에는 이 사건 처분의 처분사유, 근거법령, 세부적인 환수예정금액 산정내역 등이 기재되어 있었다. 이 에 대하여 원고들은 이 사건 처분의 절차적 위법 및 실체적 위법을 주장하는 내용의 의견서를 제출 하였고, 피고는 2021. 2. 5. 원고들에게 ‘현지조사 실시 장기요양기관 환수예정통보 의견 검토 결과’(갑 제5호증)라는 제목의 문서를 보내 이 사건 처분의 처분사유 및 근거 법령, 원고들의 의견을 받아들이지 않는 이유를 상당히 구체적으로 설명하였다. ② 이후 피고는 원고들에게 이 사건 처분을 하면서 그 근거 법령과 환수사유에 해당하는 코드와 함께 ‘장기요양급여비용 환수결정 월별내역서’, ‘환수결정내역서’를 첨부하였다. ③ 위와 같이 통지된 내용에 비추어 보면, 원고들은 피고가 어떠한 근거 및 이유로 이 사건 처분을 하였는지를 충분히 알 수 있었다고 보이고, 이 사건 처분에 불복하여 행정구제절차로 나아가는데 별다른 지장이 있었다고 보이지 않는다. ④ 실제로 원고들은 위와 같은 피고의 답변 내역과 이 사건 처분서 등을 바탕으로 구체적 처분사유를 다투며 이 사건 처분의 취소를 구하는 이 사건 소를 제기하였다. 2) 실체적 위법 여부에 관한 판단 가) 노인장기요양보험법에 따른 부당이득 징수 대상 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호는 ‘장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정 한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우, 피고는 그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다’고 규정하고 있다. 여기서 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법’이란 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것까지 요구하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다. 한편 노인장기요양보험법 제39조 제3항은 ‘재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등 에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다’고 규정하고 있고, 그 위임에 따른 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2020. 9. 29. 보건복지부령 제752호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)은 제32조에서 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목을 규정하면서 ‘세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다’고 규정하고 있다. 그 위임에 따른「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」(보건복지부고시 제2019-309호, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다)는 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등의 사항을 규정하고 있으므로, 상위 법령의 위임 범위를 벗어나지 않는 한 그와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다. 따라서 노인장기요양보험법령과 이 사건 고시에 규정된 장기요양급여 제공기준이나 급여비용 산정방법 등을 위반하여 장기요양급여비용을 청구하여 이를 지급받는 행위는 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위로서, 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호에 따른 부당이득 징수 대상이 된다고 할 것이다. 나) 위생원이 반드시 세탁업무를 주로 수행하여야 하는지 여부 (1) 이 사건 고시 제48조는 ‘급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 기관유형 별 직종별 인력배치기준은 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조에 따른다’고 정하고 있다. 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항 제2호는 이 사건 요양원과 같은 노인의료복지시설의 시설 및 인력 기준을 노인복지법 시행규칙 [별표4]로 정하고 있는데, 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표4] ‘노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준’ 제6호 ‘직원의 배치기준’에서는 입소자 30명 이상인 노인요양시설의 경우, 1명의 위생원(입소자 100명 초과할 때마다 1명 추가)을 두도록 정하고 있다. 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 근무인원 1인당 월 기준 근무시간은 ‘해당 월에 공휴일, 근 로자의 날 및 토요일을 제외한 근무가능일수 × 8시간’이며, ‘근무인원 1인’으로 계산하기 위해서는 휴게시간을 제외하고 월 기준 근무시간 이상 신고한 직종으로 실 근무하여야 한다(이 사건 고시 제49조 제1항, 제51조 제1항). 인력배치기준을 위반하여 위생원이 결원된 경우, 수급자 전원에 대하여 인력 결원비율(결원수)에 따라 위반기간이 해당하는 월의 급여비용을 감액산정(결원수 0.5명 이하: 95%, 결원수 1명: 90%)하고(이 사건 고시 제66조 제1항 제3호), 인력배치기준 위반 감액 이 적용되는 시설급여기관은 해당 월에 인력 추가배치 가산을 적용하지 아니하며(이 사건 고시 제54조 제3항, 제55조 제1항), 인력배치기준 위반으로 인해 수급자별 급여비용이 감액산정되는 경우 야간직원배치 가산금액 및 맞춤형서비스제공 가산금액 산정을 위한 ‘해당 월 가산 기준금액’이 감 액되어 위 각 가산금액도 함께 감액되게 된다(이 사건 고시 제56조 제1항 제1호, 제60조 제1항, 제62조 제2항). (2) 위와 같은 규정에 의하면, 노인요양시설이 위생원으로 신고한 종사자는 기준 근무시간 이상 위생원 직종으로 실제 근무하여야 하고, 이를 위반할 경우 장기요양급여비용 및 가산금액이 감액된 다. 그런데 노인장기요양보험법령 및 노인복지법령, 이 사건 고시 등의 관련 규정 및 연혁, 노인요양시설 실제 운영 형태, 위생원으로서 수행해야 할 업무의 종류, 세탁업무와 청소업무의 내용과 그 실제 비중 등 제반 사정을 종합하여 보면, 위생원이 반드시 그 근무로 인정받기 위하여 세탁업무만을 주로 수행하여야 한다고 단정하기 어렵고, 노인요양시설의 위생원이 세탁 외에도 청소 등의 환경위생관리 업무를 주로 수행하였음이 인정된다면 위생원 직종으로 실제 근무하였다고 봄이 타당하 다. 그 구체적인 이유는 아래와 같다. ① 구「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」(2016. 12. 22. 보건복지부고시 제2016-242호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘개정 전 고시’라 한다) 제50조 제2항 제2호는 ‘위생원은 세탁업무를 주로 하며, 그 밖에 청소 및 환경위생관리 업무를 할 수 있다’라고 규정하고 있었다(이하 ‘종전 업무범위 규정’이라 한다). 그런데 구 노인복지법 시행규칙이 2016. 8. 31. 보건복지부령 제436호로 개정되면서, 제22조 제1항 [별표 4]로 당초 노인요양시설의 위생원 배치숫 자를 ‘필요수(해당 직원의 배치와 관련하여 그 시설의 장이 판단하여 결정할 수 있는 것)’로 규정하 던 것을 바꾸어 입소자 30명 이상인 노인요양시설의 경우 위생원 1명을 원칙적으로 배치하는 것으로 변경하였고, 그에 따라 필요수 인력(조리원, 위생원, 보조원)의 종전 업무범위 제한은 불필요하 여 삭제한다는 이유(이하 ‘이 사건 개정이유’라 한다)로 2016. 12. 22. 개정 전 고시 제50조 제2항이 삭제되었다(이하 ‘이 사건 개정’이라 한다). ② 그렇다면 이 사건 개정이유의 구체적인 취지 등을 감안할 때, 이 사건 개정 이후에는 이미 삭제된 종전 업무범위 규정에 근거하여 현행 규정이 정하고 있지 않은 내용으로 위생원의 업무범위를 제 한할 수 없고, 노인요양시설의 운영자에게 위생원의 업무에 관하여 준수하여야 할 의무를 부여하는 근거로 종전 업무범위 규정을 사용할 수도 없다고 할 것이다. 종전 업무범위 규정이 삭제된 이후 현 재까지 이 사건 고시나 관련 법령에서 달리 위생원의 업무범위를 제한하고 있는 규정도 없다. ③ 나아가 ‘위생’의 사전적 의미는 ‘건강에 유익하도록 조건을 갖추거나 대책을 세우는 일’이고, 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표 4] 제6호는 노인요양시설의 직종으로 ‘시설의 장, 사무국 장, 사회복지사, 의사, 간호(조무)사, 물리치료사 또는 직업치료사, 요양보호사, 사무원, 영양사, 조리원, 위생원, 관리인’만을 규정하고 있다. 그 중 노인요양시설의 위생과 관련된 업무를 직접적으 로 담당하는 직종은 위생원이 유일하므로(청소원 등의 직종을 따로 규정하고 있지 않다), 결국 노인요양시설의 세탁, 청소 등 환경위생관리 업무 전반을 담당하는 직종은 위생원이라고 보는 것이 합 리적이고, 이러한 업무 전반이 위생원 직종으로서 수행하여야 할 업무에 해당한다고 볼 것이다. ④ 다만, 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표 4] 제6호 ‘직원의 배치기준’ 비고 제7항은 “세탁물을 전량 위탁하여 처리하는 경우에는 위생원을 두지 않을 수 있다”라고 규정하고 있고, 피고는 이를 근거로 위생원의 주된 업무가 세탁으로 제한된다고 주장하고 있다. 그러나 세탁물을 전량 위 탁하여 처리하는 경우에는 위생원의 업무 자체가 상당히 경감될 것이므로, 이러한 경우에는 의무적으로 위생원을 둘 필요 없이 세탁업무를 제외한 청소 등 환경위생관리 업무를 나머지 직원들이 분담 하여 수행할 수 있도록 허용한 것이 위 규정의 취지로 보이고, 따라서 달리 위생원의 업무범위를 제한하는 규정이 전혀 없는 상태에서 위 규정만으로 ‘위생원의 주된 업무는 세탁업무뿐이므로, 반드시 세탁업무를 주로 수행하여야 하고, 그 외에 청소 등 환경위생관리업무를 주로 수행하여서는 안 된다’라는 결론을 바로 도출하기는 어렵다. ⑤ 더욱이 노인요양시설 입소자들에게 깨끗이 세탁된 침구와 의복을 제공하는 것과 깨끗이 청소된 주변 환경을 제공하는 것 중 위생적으로 어느 것이 더 중요한지는 쉽게 단정할 수 없고, 위생원에게 반드시 세탁업무를 주로 수행하도록 하는 것이 세탁, 청소 업무를 모두 수행하도록 하는 것에 비하 여 노인요양시설 입소자들에게 더 도움이 된다고 단정하기도 어렵다. ⑥ 나아가 입소자가 30명 이상인 노인요양시설의 경우라면 위생원 1명만으로 세탁, 청소 등 환경위생관리 업무를 모두 수행하기도 사실상 어려워 보이고, 이에 이 사건 고시 제51조 제2항은 ‘조리원, 위생원, 보조원, 사무원, 관리인의 업무에 도움이 필요하여 다른 직원이 그 업무를 일부 수행한 경우 신고한 직종으로 실 근무한 것으로 본다’라고 규정하여 다른 직원들도 위생원의 업무를 일부 수행할 수 있도록 규정하고 있다. 따라서 위생원이 세탁업무를 주로 수행하든, 청소업무를 주로 수 행하든 위생원이 수행하지 못한 나머지 업무는 요양보호사 등 다른 직원들이 수행하게 되므로, 위생원이 세탁업무나 청소업무 중 어느 하나를 주로 수행하여야 한다고 일률적으로 규정하기보다는 개별 노인요양시설의 구체적인 시설 및 인력 현황, 세탁 및 청소의 업무부담 비중, 업무의 효율성 등 제반 사정을 고려하여 위생원에게 환경위생관리 업무 중 어떠한 업무를 주로 수행하게 할 것인지 노인요양시설 운영자에게 선택할 수 있도록 하는 것이 훨씬 더 합리적이라고 보인다. 다) 이 사건 요양원의 위생원을 근무인원에 포함시켜 장기요양급여비용을 청구한 것이 위법한지 여부 앞서 든 증거들과 을 제3 내지 17호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 요양원의 위생원들은 2017. 10.부터 2020. 5.까지는 주로 청소업무를 수행하면서, 요양보호사들이 세탁기를 통하여 세탁해 놓은 침구와 의복 등을 건조시키고 정리하는 등의 세탁업무도 함께 수행하였고, 그 밖의 다른 업무는 수행하지 않은 사실이 인정된다. 그렇다면 이 사건 요양원의 위생원들은 이 사건 요양원의 환경위생관리 업무를 주로 수행하며 위생원 직종으로 실제 근무하였다고 보일 따름이 므로, 이 사건 각 처분사유 중 제3, 4처분사유는 인정되지 않고, 이를 지적하는 원고들의 이 부분 주장은 이유 있다. 3) 취소의 범위 이 사건 각 처분사유 중 제3, 4처분사유만이 인정되지 아니하므로, 이 사건 처분을 전부 취소하여야 하는지, 제3, 4처분사유에 근거한 부분만을 취소하여야 하는지가 문제된다. 그런데 앞서 본 바와 같이 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호는 ‘장기요양 급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우, 피고는 그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다’고 규정하고 있다. 이와 같은 위 조항의 규정 형식에 더하여 위 규정에 따른 환수처분이 부당하게 지급된 장기요양급여비용을 전부 원상회복 하고자 하는 취지인 점 등을 종합하여 보면, 위 규정에 따른 장기요양급여비용 환수처분은 재량행 위가 아닌 기속행위라고 봄이 타당하다. 따라서 피고가 위 규정에 따른 환수처분을 함에 있어 그 징수 여부나 범위에 관한 재량이 있다고 볼 수 없으므로, 법원은 인정된 처분사유(제1, 2처분사유)를 기준으로 적법한 환수금액을 산출할 수 있다. 결국 피고가 원고들에 대하여 한 372,197,290원의 장기요양급여비용 환수처분 중 8,718,620원(= 제1처분사유에 따른 환수금액 5,875,630원 + 제2처분사유에 따른 환수금액 2,842,990원) 부분은 적법하고, 이 금액을 초과하는 부분만이 위법하므로, 이 부분은 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면 원고들의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 원고들의 나머지 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 이주영(재판장) 김종신 윤민수

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