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법무법인 로반장기요양전문센터
전주지방법원2022.01.20 선고행정

업무정지처분 취소 등

2021구합408

CASE AT A GLANCE

사실관계와 판단의 흐름

사실관계
원고는 순창군으로부터 위탁받아 노인의료복지시설을 운영하며, 요양보호사가 치매 증상 있는 입소노인을 휠체어에 앉힌 채 물리치료실 내 침대 다리에 끈으로 묶어 움직임을 억제하는 조치를 하였고, 이에 대해 노인학대 신고와 현장조사가 이루어졌다.
법리판단
이 사건 조치는 피해노인과 다른 입소노인의 안전을 위한 긴급한 신체적 제한으로 절박성, 비대체성, 일시성 요건을 충족하며, 피해노인의 보호자 동의서가 제출되었고, 조치 기간 중 피해노인에게 실질적 피해가 발생하지 않아 방임학대에 해당하지 않는다.
결론
피고가 원고에 대해 한 45일 업무정지처분을 취소한다.
사건 개요와 판단 요지 자세히 보기

사건 개요 · 발췌

업무정지처분 취소 등 사건. 주문에서 다음과 같이 판단했습니다: 1. 피고가 2021. 2. 15. 원고에 대하여 한 45일의 업무정지처분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용은 각자 부담한다.

주문·결론 발췌

주문 발췌: 1. 피고가 2021. 2. 15. 원고에 대하여 한 45일의 업무정지처분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용은 각자 부담한다.

결과 청구·상소 기각

판결문 텍스트 수록 · 이후 절차와 확정 여부 별도 확인 필요

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JUDGMENT TEXT

판결문 본문

13,250자 · 9쪽

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판결문

전주지방법원 제 2 행 정 부 판결 사건 2021구합408 업무정지처분 취소 등 원고 사회복지법인 A 소송대리인 변호사 박병철 피고 순창군수 소송대리인 법무법인 연 담당변호사 이한란 변론종결 2021. 12. 23. 판결선고 2022. 1. 20.

주문

1. 피고가 2021. 2. 15. 원고에 대하여 한 45일의 업무정지처분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용은 각자 부담한다.

청구취지

주문 제1항 및 피고가 2021. 2. 15. 원고에 대하여 한 개선명령처분을 취소한다.

이유

1. 기초사실 가. 원고는 2017. 5. 1.경부터 5년간 순창군으로부터 노인복지법상 노인의료복지시설인 B요양원 (이하 '이 사건 요양원'이라 한다)을 위탁받아 운영하고 있는 사회복지법인이다. 나. 이 사건 요양원의 요양보호사 C는 2020. 10. 13. 22:05경 치매 증상이 있는 입소노인 D(이 하 '피해노인'이라 한다)이 고성을 지르며 위험한 행동을 하고 다른 입소노인들의 수면을 방해하자, 휠체어에 앉힌 상태로 피해노인을 소등 상태인 요양원 2층 물리치료실로 옮겼고, 물리치료실 내 침대의 다리에 피해노인이 탄 휠체어를 끈으로 묶는 방식으로 피해노인의 움직임을 억제하는 조치를 취하였다가 다음 날인 10. 14.04:54경 물리치료실 앞에 있는 피해노인의 방으로 복귀시켰다(이하 '이 사건 조치'라 한다). 다. 이 사건 요양원의 요양보호사 E이 2020. 10. 14. 14:00경 F기관에 노인학대가 의심된다는 취 지로 C의 피해노인에 대한 이 사건 조치를 신고하였다. 라. F기관은 2020. 10. 15. 순창군청 담당 공무원과 함께 이 사건 요양원을 방문하여 위 신고에 관한 현장조사를 실시한 후(이하 '1차 현장조사'라 한다), 2020. 10. 21. 피고에게 이 사건 조치는 심각한 노인학대 행위로 판정된다는 취지의 사례판정 의견서를 제출하였다(이하 '사례판정 의견서'라 한다). 마. 피고는 2020. 10. 27. 이 사건 요양원에 '이 사건 조치가 신체적 학대 및 방임학대에 해당한 다'고 판단한 사례판정 의견서의 내용을 안내하였고, 2020. 10. 27.부터 10. 29.까지 순창군청 노 인복지계장 및 시설담당자가 요양원을 직접 방문하여 위 의견서에 따른 사실관계를 확인하고 종사자와 입소노인을 면담하는 등 자체 현장조사를 실시하였다(이하 '2차 현장조사'라 한다). 바. 피고는 2020. 12. 28. 이 사건 요양원에 대하여 행정처분에 관한 사전통지를 하고 2021. 1. 15. 청문절차를 실시한 후 2021. 2. 15. 다음과 같은 개선명령(이하 '이 사건 개선명령'이라 한다) 및 업무정지 45일 처분(이하 '이 사건 업무정지처분'이라 하고, 이 사건 개선명령과 통칭하는 경우 에는 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.<각주1> [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2, 3, 5, 6, 14호증의 각 기재 및 영상(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 증인 C의 증언, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 가. 이 사건 처분사유의 불명확 등 이 사건 개선명령에 대한 위반내용이 '시설 거주자에 대한 부당한 체벌, 폭행, 학대 등 인권침해'라 고만 기재되어 있어서 그 구체적인 내용을 알 수 없고, 피고가 이 사건 조치를 신체적 학대가 아닌 방임학대 하나로 인정하였음에도 이에 대하여 개선명령과 업무정지처분이라는 두 개의 행정처분을 한 것은 위법하다. 나. 공익신고자보호법에 따른 책임감면 공익신고자보호법 제14조 제2항, 제2조 제3호에 의하면, 그 법에 따라 보호되는 공익신고자 등에는 공익신고에 대한 조사·수사·소송 등에서 진술·증언하거나 자료를 제공한 사람도 포함되는데, 국 민의 건강과 안전을 침해하는 공익침해행위로 신고된 이 사건 조치와 관련하여 원고 소속 직원들도 조사과정에서 진술하고 자료를 제공하였으므로, 원고도 공익신고자보호법에 따라 그 책임이 감면되 어야 한다. 다. 이 사건 처분사유의 부존재 1) 노인복지법상 금지되는 방임행위는 유기행위에 준하는 정도의 학대행위에 해당하여야 하는데, C가 이 사건 조치를 한 것은 피해노인이 배회와 고성 등으로 다른 노인들의 수면을 방해하고 자신의 신체에 위해를 가할 위험도 있어서 이러한 상황이 발생하는 것을 방지하기 위하여 일시적으로 신체적 제한을 한 것에 불과하므로, 이를 노인복지법상 금지되는 방임학대라고 할 수 없다. 2) 가사 이 사건 조치가 방임행위로 인정된다고 하더라도, 피해노인 본인과 다른 노인들의 안전을 위한 의도에서 행해진 점, 이 사건 요양원의 업무정지 시 입소노인들이 다른 요양원으로 전원되어 야 하고 이로 인해 그들에게 건강문제 등이 발생할 수 있으며, 요양원에서 근무하는 많은 종사자들 이 실직하게 되어 생계에 큰 어려움이 발생하는 점, 원고가 소속 요양보호사들의 위법행위를 방지하기 위해서 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니하여 행정처분의 면제사유 가 있는 점 등을 고려할 때 45일간의 업무정지는 재량권을 일탈·남용하여 과중한 것으로 위법하다. 3. 관련 법령 별지 기재와 같다. 4. 판단 가. 이 사건 처분사유가 불명확하고, 하나의 행위에 대하여 두 개의 처분을 하여 위법하다는 주장에 관하여 1) 먼저 이 사건 처분사유가 불명확하다는 부분에 관하여 살펴본다. 앞서 든 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 이 사건 처분은 'C가 2020. 10. 13. 22:05경부터 10. 14. 04:54경까지 피해노인이 탄 휠체어를 물리치료실 내 침대의 다리에 끈으로 묶어서 피해노인의 움직임을 억제하는 조치를 취한 행위'인 이 사건 조치에 관한 것이고, 그것이 관련 법령에서 정하고 있는 시설 거주자에 대한 인권침해 또는 수급자에 대한 방임행위에 해당하여 행정처분을 한다는 것임이 명확하다고 봄이 타당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. ① 이 사건 요양원의 원장(시설장) D은 2020. 10. 14. 14:00경 이 사건 조치 및 이에 대한 신고사 실에 관하여 내부적으로 보고를 받은 것으로 보인다(을 제6호증 7쪽 참조). ② 1차 현장조사는 순창군청 담당 공무원, F기관 직원 등이 신고내용과 현장조사의 필요성을 안내 한 후, 이 사건 요양원의 시설장을 포함한 종사자 20명, 피해노인 등 입소노인 6명에 대한 개별면 담 방식으로 실시되었는데(을 제1호증 현장조사내용란 가.①항 참조), 사례판정 의견서의 신고내용 에는 '동료 요양보호사가 시설 내에 입소 중인 치매노인을 물리치료실에 모셔 놓고 불도 켜지 않은 상태로 휠체어와 침대 다리를 밤새도록 묶어 놓은 경우가 노인학대로 의심되어 신고하였다'는 취지 가 기재되어 있다(을 제1호증 신고내용란 참조). ③ 1차 현장조사 당시 시설장 등을 상대로 피해노인의 평소 상태와 행동, 과거 피해노인이 다른 노인들에게 피해를 주는 경우 취했던 조치 내용 등에 관한 조사가 이루어졌고(을 제1호증 현장조사내용란 가.②항 참조), C를 상대로 피해노인의 상태, 평소 조치 내용, 이 사건 조치 경위 및 이를 기 록하였는지 여부 등에 관한 조사가 이루어졌다(을 제1호증 현장조사내용란 가.③항 참조). ④ 순창군청 담당 공무원은 물리치료실 입구를 촬영한 CCTV 영상(을 제3호증)을 통하여 피해노인 이 2020. 10. 13. 22:05경부터 다음 날 04:54경까지 물리치료실에 있었음을 확인하였는바, 순창군청 담당 공무원이 이 사건 요양원으로부터 위 영상을 제출받고 조사하는 과정에서 원고에게 이 사건 조치의 일시 및 장소를 특정하여 주었을 것으로 보인다. ⑤ 순창군청 담당 공무원들은 2차 현장조사 당시 사례판정 의견서에 따른 사실확인 및 종사자와 입 소자 면담 등을 실시하면서 사례판정 의견서에 따른 판정 내용으로, '학대 행위자가 피해노인의 신체에 직접적인 억제를 한 것은 아니지만 휠체어와 침대 다리에 끈을 묶어 오랜 시간 동안 억제한 부분은 심각한 신체적 학대가 명백하고, 시력 및 청력이 매우 나쁜 상태인 치매노인을 침실이 아닌 물리치료실에 장시간 혼자 있게 한 것은 방임에 해당되며 매우 심각한 노인학대로 판정'이라고 매우 구체적으로 기재하여 안내하였다(을 제14호증의 1). ⑥ 이 사건 요양원의 시설장 D은 2021. 1. 15. 순창군청에서 개최된 청문절차에 원고의 위임을 받 아 참석하여, 순창군청 담당 공무원으로부터 이 사건 조치에 관한 신고 접수 과정, 현장조사를 통하여 확인된 이 사건 조치의 내용, 현장조사 결과를 바탕으로 이루어진 사례판정위원회의 판단 내용에 관하여 들었다(을 제6호증 6쪽 참조). ⑦ D이 위 청문절차에서 노인학대를 방지하기 위하여 수시로 이 사건 요양원의 종사자들에게 실질적인 교육을 실시한 점, 이 사건 조치 이전에도 동일한 행위가 있었음에 관하여 알지 못한 점, 피해 노인의 보호자로부터 사전에 신체제한에 관한 동의서를 받은 점, 피해노인이 있는 물리치료실을 계속 지켜봤으므로 방임이 아니라는 점 등을 언급하였는바(을 제6호증 8~10쪽 참조), D이 이와 같이 원고의 입장을 구체적으로 설명할 수 있었던 것은 이 사건 조치에 관하여 상세히 알고 있었기 때문 이라고 봄이 타당하다. ⑧ 피고는 위와 같은 조사 자료를 토대로 원고에게 이 사건 처분을 하였고, 원고는 그 처분을 통지 받았다. 2) 다음으로 하나의 행위에 대하여 두 개의 행정처분을 하였다는 부분에 관하여 살펴본다. 이 사건 조치가 피해노인이 탄 휠체어를 물료치료실의 침대 다리에 끈으로 묶고 약 7시간 동안 물리치료실에 있도록 한 일련의 행위이기는 하나, 사회복지사업법상 노인복지시설임과 동시에 노인장기 요양보험법상 시설급여제공 장기요양기관에도 해당하는 이 사건 요양원에 대하여는 사회복지사업법과 노인장기요양보험법이 모두 적용된다. 이에 피고는 이 사건 조치가 각각 그 요건을 달리하는 사회복지사업법 제40조 제3항, 사회복지사업법 시행규칙 제26조의2 별표 4의 2.개별기준 4항 라호에 해당하는 행위임과 동시에 노인장기요양보험법 제37조 제1항, 노인장기요양보험법 시행규칙 제29조 별표 2의 1.일반기준 라항 및 2.개별기준 가항 13호 다목에 해당하는 행위임을 이유로 사회복지사업법령에 따른 개선명령과 노인장기요양보험법에 따른 업무정지처분을 병과한 것이다. 따라서 이 사건 조치가 위 각 법령에서 정한 개선명령과 업무정지처분의 사유에 해당하는지는 별론으로 하고, 하나의 방임행위에 대하여 두 개의 행정처분이 이루어져 위법하다는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 나. 공익신고자보호법에 따른 처분의 감면 주장에 관하여 1) 관련 규정 '공익신고자'란 공익침해행위에 대한 지도·감독·규제 또는 조사 등의 권한을 가진 행정기관이나 감 독기관에게 공익침해행위가 발생하였거나 발생할 우려가 있다는 사실을 신고·진정·제보·고소·고발 하거나 공익침해행위에 대한 수사의 단서를 제공하는 사람이다(공익신고자보호법 제2조 제2, 4호). '공익신고자 등'이란 공익신고자와 공익신고에 대한 조사·수사·소송 및 공익신고자 보호조치에 관련된 조사·소송 등에서 진술·증언하거나 자료를 제공한 사람을 말한다(공익신고자보호법 제2조 제5호). 공익신고 등과 관련하여 발견된 위법행위 등을 이유로 공익신고자 등에게 징계를 하거나 불리한 행정처분을 하는 경우 국민권익위원회는 공익신고자 등의 행정처분권자에게 그 행정처분의 감경 또는 면제를 요구할 수 있다(공익신고자보호법 제14조 제2항). 2) 구체적 판단 가) 공익신고자 등에게 불리한 행정처분을 하는 경우 책임감면에 관한 규정인 공익신고자보호법 제14조 제2항은 국민권익위원회가 행정처분권자에게 공익신고자 등에 대한 행정처분의 감경 또는 면제를 요구한 경우에 적용되는 것이어서 이러한 요구가 없는 이 사건에 적용될 수 있는 규정이 아니 다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 나) 또한 공익신고자보호법의 입법취지와 규정 내용에 비추어 볼 때, 공익신고자보호법이 '공익신고자 등'으로 보호하는 대상은 행정기관 등에게 공익침해행위의 존재에 대하여 신고 등을 한 사람 및 이에 협력한 사람이라고 봄이 타당하다. 이 사건의 경우, 비록 이 사건 요양원의 시설장 등이 이 사건 조치와 관련된 조사 등에서 진술하고 자료를 제공하였어도 원고는 E에 의하여 공익침해행위가 발생한 것으로 신고된 요양원을 운영하는 법인으로서 그 조사 등의 객체일 뿐이지, '공익신고자 등'에 해당한다고 볼 수 없다. 따라서 원고가 '공익신고자 등'에 해당함을 전제로 한 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없다. 다. 이 사건 개선명령의 처분사유에 관하여 1) 보건복지부가 발간한 2020년도 노인보건복지 사업안내 I의 노인복지시설 인권보호 및 안전관리 지침에 따르면(을 제7호증, 이하 '보건복지부 인권보호 지침'이라 한다), 급여 제공과정에서 입소노인을 격리하거나 억제대 등을 사용하여 묶는 등 신체를 제한하면 아니 되고, 다만 입소노인 또는 종사자 등의 생명이나 신체에 위험을 초래할 가능성이 현저히 높거나(절박성), 대체할만한 간호나 돌 봄 방법이 없거나(비대체성), 증상의 완화를 목적으로 불가피하게 일시적으로(일시성) 신체적 제한을 하는 경우 등 긴급하거나 어쩔 수 없는 경우를 제외하고는 입소노인의 의사에 반하는 신체적 제한이나 구속을 해서는 아니 된다(6쪽). 한편, 긴급하거나 어쩔 수 없는 경우로 일시적으로 신체를 제한하거나 구속할 경우에도 입소노인 본인이나 가족 등 보호자에게 이 사실을 통지하여 동의를 받 고, 입소노인의 심신상태, 신체 제한을 가한 시간, 신체적 구속을 할 수밖에 없었던 사유 등을 자세히 기록하여야 한다(7쪽). 2) 그런데 C는 이 사건 조치를 실시할 때 요양원의 시설장 등에게 사전에 승인을 받거나 사후에 신속하게 보고한 바가 없고, 이 사건 요양원에서 이 사건 조치 이후에 피해노인의 가족 등 보호자에게 이에 관한 통지를 하여 동의를 받거나, 피해노인의 심신상태, 신체 제한을 가한 시간, 신체적 구속을 할 수밖에 없었던 사유 등을 자세히 기록하는 등의 후속조치를 취한 사실이 없다. 그러므로 비록 이 사건 조치가 아래 라.항에서 보는 바와 같이 절박성, 비대체성, 일시성이 인정되는 행위로서 신체 제한금지의 예외사유에 해당되고, 이로 인하여 피해노인에게 실질적인 피해가 발 생하지 않았다고 하더라도, 추후 이 사건 요양원에서 부당한 학대 등의 인권침해가 발생하는 것을 방지하고 적법한 절차를 지키도록 하기 위하여 입소노인들에 대한 조치와 관련하여 개선이 필요한 것으로 보인다. 따라서 이 사건 개선명령은 적법한 것으로 판단된다. 라. 이 사건 업무정지처분의 처분사유에 관하여 1) F기관의 사례판정위원회는 사회복지 관련 교수, 노인복지담당 공무원, 사회복지시설 관련자, 경 찰, 의사, 변호사 등이 포함된 12명의 위원으로 구성되어 있는바, 이 사건과 같은 유형의 사건들에 대한 전문적인 지식과 경험을 보유한 전문가 위원들의 판단은 존중되어야 하고, 함부로 그 위원회의 판정 결과를 번복하여서는 안 된다고 할 것이다. 그러나 이 사건에서 F기관의 사례판정위원회가 한 판단은 신고내용 및 증거자료, 1차 현장조사 과정에서 요양원의 시설장, 사회복지사, 요양보호사, 간호조무사, 입소노인 59명 중 6명에 대하여 면 담한 내용 등을 기초로 한 것으로서 기본적으로 피해 노인의 입장을 중심으로 이루어진 것으로 보인 다. 이에 반하여, 이 사건 조치 전후의 상황, 조치 당시 이 사건 요양원의 시설현황과 운영여건, 이 사건 조치에 이르게 된 경위, 조치 당시 행위자인 요양보호사 C의 의도 및 판단내용, 조치기간 중 C 의 피해노인에 대한 보호 행위 등 아래에서 보는 바와 같은 사정에 관한 심도 깊은 조사 및 검토는 충분히 이루어지지 못한 것으로 보이므로, 위 사례판정위원회의 판정 결과를 그대로 인정하기는 어렵다. 2) 위 자료들과 이후 피고가 이 사건 처분 시 검토한 자료인 2차 현장조사 내용, 청문과정에서 원고 로부터 추가로 제출받은 동의서, 의사소견서, 탄원서, 이 사건 요양원 배치도 등에 더하여, 이 사건 소송 과정에서 제출된 갑 제2 내지 11, 16 내지 26호증의 각 기재 및 영상, 증인 C의 증언, 변론 전 체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하면, 이 사건 조치는 피해노인의 행위로 인하여 본인은 물론 다른 입소노인들의 생명이나 신체에 심각한 위험을 초래할 가능성이 현저히 높은 상황에서 이루어졌고, 이 사건 요양원의 인원배치 및 시설구조상 야간에는 요양보호사 1명이 다수의 입소노인을 돌보아야 하고 물리치료실 외에는 피해노인을 안전하게 격리할 수 있는 장소가 없었 기 때문에, C가 당시로서는 가장 합리적인 방법이라고 판단하여 피해노인을 일시적으로 물리치료실로 옮겨서 안정을 취하도록 함과 아울러 피해노인과 같은 호실에서 거주하는 다른 노인이 숙면을 취할 수 있도록 한 것이므로, 보건복지부 인권보호 지침이 신체적 제한 금지의 예외요건으로 규정 한 절박성, 비대체성, 일시성을 모두 충족한 것으로 볼 수 있다. 따라서 이 사건 조치가 피해노인에 대한 유기행위 또는 기본적 보호 등을 소홀히 하는 방임행위에 해당하는 경우라고 보기 어려우므 로, 이 사건 조치가 피해노인에 대한 방임학대에 해당함을 전제로 이루어진 피고의 업무정지처분이 위법하다는 원고의 주장은 이유 있다. 가) 피해노인은 다음과 같이 이 사건 이전부터 상당 기간 동안 심각한 치매 증상을 보여 피해노인 자신 및 다른 입소노인을 보호하기 위한 조치가 필요한 상황이었다. ① 피해노인은 2017. 11. 13.경 이 사건 요양원에 입소하였는데, 그 때부터 치매 증상으로 대변을 만지는 행위가 심하고, 심한 당뇨로 신체를 긁는 행위가 빈번하며, 움직임이 많아 낙상위험이 항상 내재된 상태이었다. 그 이후 상태가 계속 악화되어 2020. 2.경부터는 배회와 불면, 고성으로 인한 건강 악화와 낙상 위험이 고조된 상태이었고, 다른 입소노인들도 이로 인해 불면과 불안증세를 겪 게 되었다. ② 이 사건 요양원은 피해노인이 입소한 직후인 2017. 11. 27.경부터 피해노인에 대한 대책을 논 의하는 사례관리회의를 한 사실이 있고, 이후 2019. 1. 21.경, 2019. 8. 21.경, 2020. 2. 21.경, 2020. 5. 4.경에도 유사한 사례에 대한 회의가 이루어졌다(갑 제4호증). ③ 피해노인의 보호자인 G은 피해노인의 증상을 고려하여 2019. 7. 18.경, 2020. 1. 2.경, 2020. 8. 22.경 이 사건 요양원의 시설장에게 피해노인이 식사, 프로그램 행사, 이동 상황에서 침대 안전바, 휠체어 사용(식판 포함)의 방법으로 신체를 구속하는데 동의한다는 내용의 신체제한지 침 및 동의서를 제출한 사실이 있다(갑 제3호증). ④ 2020. 6. 17.경 피해노인의 만기발병 알츠하 이머병으로 인한 치매 증상에 대하여 진료한 담당 의사는 이 사건 직후인 2020. 10. 20. 피해노인에 대하여 '충동조절 이상, 폭력성, 소리 지름, 혼잣말, 불면, 불안, 휠체어에서 넘어지려 하는 등의 자해와 타해의 위험을 보이고 있음. 치매의 BPSD 증상에 대해 약물 치료 등이 필요한 상태이지만 보호자의 강력한 반대로, 자해와 타해의 위험 예방을 위해서는 필요시 신체적인 억제 등의 조치가 도움이 될 수도 있겠음'이라는 내용의 소견서를 작성하였다(갑 제2호증). 나) 피해노인의 위와 같은 상황에도 불구하고 피해노인의 보호자는 이 사건 요양원이 2019. 12. 30.경부터 거듭하여 요청한 피해노인에 대한 치매 전문 병원 진료를 반대하거나 의사가 처방한 약의 일부만을 전달하는 등 비협조적 태도를 보였고(갑 제6호증), 이에 2020. 5.경 이 사건 요양원으 로부터 퇴원을 권유받은 사실이 있다(갑 제26호증). 다) 피해노인이 2020. 10. 7.경부터 사건 당일은 물론 2020. 10. 20.경까지도 야간에 수면을 취하지 못하고 고성을 지르며 배회하여 다른 입소노인들이 항의하는 상황이 수시로 발생하였다(갑 제 5, 16, 23호증). 라) 피해노인이 거주하는 호실을 담당한 요양보호사 C는 사건 당일 수면을 취하지 못하고 고성을 지르며 배회하는 피해노인을 보호하고 다른 입소노인들의 피해를 최소화하기 위하여 다음과 같은 조치를 취하였다. ① C가 피해노인의 방에서 피해노인의 수면을 유도하였으나, 피해노인이 계속해서 침대에서 내려 오려고 하면서 위험한 상황이 발생하였고, 피해노인의 고성으로 인하여 다른 입소노인들까지 화를 내며 잠을 자지 못하겠다고 소리를 지르게 되었다. ② 당시 이 사건 요양원에서는 23명의 요양보호사가 5~6명씩 4개조로 나뉘어 각 조별로 10명 이상의 입소노인을 돌보았는데, 야간에는 각 조별로 1명의 요양보호사가 10명 이상의 입소노인을 돌보는 구조였으므로(갑 제18호증), C가 피해노인만을 전담하여 돌볼 수 있는 상황이 아니었다. ③ 이에 따라 C는 피해노인을 물리치료실로 옮겼는데, 이 사건 요양원 2층 구조(갑 제7호증)에 비추어 볼 때 다른 입소노인들이 수면을 취하는 방을 제외하면 물리치료실 외에는 피해노인을 안정시 킬 수 있는 곳은 없었던 것으로 보인다. ④ 위 물리치료실은 C가 야간 근무 중 사용하는 다목적실 바로 옆에 있을 뿐만 아니라, 다른 입소노인들을 돌보는 과정에서도 수시로 내부를 확인할 수 있는 곳에 위치하고 있으며, 출입문이 유리문으로 이루어져 그 내부에서 발생하는 인기척이나 소리 등을 쉽게 들을 수 있는 상황이었다. ⑤ C가 피해노인이 있는 물리치료실을 점등하지 않은 것은, 그 당시 야간으로 모든 입소노인들이 취침 중이었고, 피해노인도 며칠 동안 수면을 취하지 못해 수면을 유도할 필요가 있었으며, 물리치료실과 유리문으로 구분되는 다목적실이 점등상태였으므로 물리치료실 내부가 완전히 어둡지는 않 았기 때문으로 보인다. ⑥ 피해노인도 물리치료실에 옮겨진 이후 일정 시간이 지나자 더 이상 고성을 지르는 등의 행위를 하지 않았고, 물리치료실에서 나올 때까지 수면을 취하지는 않았으나 고통을 호소하거나 도움을 요 청하는 행위는 하지 않았으며, 이 사건 조치 기간 중 피해노인의 신체에 손상이 발생한 것으로 보이지 아니한다. - 1 0 - ⑦ C는 피해노인이 물리치료실에 있었던 2020. 10. 13. 22:06경부터 다음 날 04:54경까지 사이 에 주로 물리치료실 바로 옆에 있는 다목적실에서 야간근무를 하였는데, 그 근무 도중에 물리치료실에 직접 들어가 피해노인의 상태를 4회<각주2> 확인하였고, 다목적실에서 물리치료실 문을 통하여 피해노인의 상태를 12회<각주3> 확인하였으며(갑 제17호증), 피해노인의 기저귀를 교체하기도 한 것으로 보인다(갑 제23호증 3쪽). 마) C가 위와 같이 피해노인을 물리치료실로 옮긴 것은 피해노인 보호와 함께 다른 입소노인들의 수면을 보장하기 위한 목적에서 이루어진 것으로 보이고, 달리 학대 등 위법한 목적이 있었던 것으로 보이지 아니한다. 또한 이 사건 요양원에서 요양보호사의 업무분장은 시설·환경미화, 보건·위생 업무, 건강관리업무, 사무업무이고(갑 제19호증), 야간에는 취침지도, 케어서비스(기저귀 점검, 라 운딩, 체위변경), 세탁물 정리, 일지작성 등을 수행하는 것이므로(갑 제20호증), C가 위와 같이 수 행한 업무의 내용(갑 제21, 23호증)이 이러한 요양보호사의 업무분장 및 일과표에 벗어난 것이라고 할 수도 없다. 바) 다음과 같은 점에 비추어 볼 때, 이 사건 조치가 단기간에 그치지 아니하고약 7시간 동안 지속 되었다고 하여 이를 위법행위라고 단정할 수 없다. ① 피해노인이 물리치료실로 옮겨진 이후 일정 시간이 지나자 더 이상 고성을 지르는 등의 행위를 하지 않았지만, 물리치료실에서 나올 때까지 깨어있었으므로(증인 C에 대한 증인신문 녹취서 9 쪽), 중간에 이 사건 조치를 중단할 수는 없었을 것으로 보인다. ② C가 혼자서 약 12명에 이르는 입소노인을 돌보고 있는 상황이었으므로, 중간에 이 사건 조치를 중단하고 피해노인을 방으로 옮긴 후 피해노인이 다시 위험한 행동을 하는 경우 C가 신속하게 적절한 대처를 하는 것이 불가능하고, 다른 입소노인들에게도 수면 방해 등 피해가 발생하였을 것으로 보인다. ③ 노인장기요양보험법은 방임에 해당하는 위반행위에 대해서, 1차 위반 시 3개월의 영업정지 처분을 할 수 있고, 위반행위의 동기, 내용, 정도 및 결과 등을 고려하여 영업정지 기간을 2분의 1 감경 하더라도 그 기간이 45일에 달하는 중한 처분을 하도록 규정하고 있다[노인장기요양보험법 37조 제1항 제6호 다목, 제9항, 노인장기요양보험법 시행규칙 제29조 별표 2 제1항, 제2항 가.13)다)호 참조]. 그러므로 업무정지처분의 대상이 되는 방임행위라고 평가하기 위해서는, 그 행위가 발생한 - 1 1 - 경위와 상황, 행위자의 의도와 실질적인 피해 발생 여부 및 피해의 심각성 등을 종합적으로 고려하 여야 할 것인데, 이 사건 조치가 설령 일부 잘못된 점이 있었다고 볼 만한 여지가 있어도 이러한 사 정만으로 이 사건 조치가 업무정지처분의 대상인 방임행위에 해당한다고 보기는 어렵다. 5. 결론 그렇다면, 이 사건 처분 중 업무정지처분은 위법하여 취소되고 개선명령처분은 적법하여 유지되어 야 할 것이므로, 원고의 청구 중 업무정지처분 취소에 관한 부분은 이유 있어 이를 인용하고, 나머 지 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. 판사 김상곤(재판장) 오현순 기희광

별지

- 1 2 - - 1 3 - 각주1: 이 사건 처분과 관련된 통지는 원고가 아니라 이 사건 요양원의 대표자(시설장)에게 이루어졌으나, 이사 건 요양원은 원고가 순창군으로부터 수탁받아 운영하는 시설에 불과하여 권리·의무의 주체가 될 수없고, 이 사건 요양원의 시설장인 D이 원고의 대리인으로서 청문절차에 출석하여 진술하였으므로 이를 원고에 대한통지로 봄 이 타당하다. 각주2: 22:43경~22:45경, 00:04경~00:10경, 00:12경~00:13경, 01:25경~01:32경 각주3: 22:12경, 22:39경, 22:40경, 01:40경, 02:11경, 04:04경, 04:05경, 04:07경, 04:08경, 04:09경, 04:33 경,04:46경 - 1 4 -

관련 법령

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자료 출처와 원문

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제공된 판결문 자료자료 확인 2026.10.10

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