장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2022. 12. 9. 선고 2022구합55576 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 1 부 판결 사건 2022구합55576 장기요양급여비용 환수처분취소 원고 A 소송대리인 변호사 박병철 피고 국민건강보험공단 변론종결 2022. 9. 23. 판결선고 2022. 12. 9.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2020. 2. 5. 원고에게 한 153,879,280원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 수원시 장안구 B에서 장기요양급여기관인 C요양원(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다)을 운영하는 사람이다. 나. 수원시 장안구청장은 피고의 지원을 받아 2019. 11. 6.부터 같은 달 12.까지 이 사건 요양원에 대하여 조사대상 기간을 2018년 4월부터 2019년 9월까지(총 18개월)로 정하여 현지조사를 실시하였다. 다. 피고는 현지조사 결과를 바탕으로 2020. 2. 5. 원고에게, 이 사건 요양원이 아래 표와 같이 장기요양급여를 부당 청구하였다는 이유로 구 노인장기요양보험법(2021. 12. 21. 법률 제18610호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조에 따라 153,879,280원을 환수하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 하고, 아래 표 위반내용에 따른 처분사유를 순번을 기준으로 ‘제1 내지 3 처분사유’라고 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단 가. 원고의 주장 요지 제1주장: 제1 내지 3 처분사유와 관련하여, 장기요양급여기관의 정원초과 여부를 일자별 입소자 수를 기준으로 판단하여야 한다는 근거 규정은 없으므로 월별 입소자 수를 기준으로 판단하여야 한다. 수급자 D 등 8명에 대하여 입소 신고 가 누락되거나 지연된 일수를 현원에 반영하더라도 월별 입소자 수를 계산하는 방법에 따라 정원초과 여부를 판단하면 정원 기준을 초과하지 않는다. 따라서 정원 기준을 초과한 것을 전제로 하는 위 각 처분사유는 인정되지 않는다. 제2주장: 제2 처분사유와 관련하여, 요양보호사 E 등 3명은 실제 이 사건 요양원에서 근무를 하였으므로 처분사유가 인정되지 않는다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 제1주장에 대한 판단 원고가 D 등 수급자 8명에 대하여 입소일을 신고하지 않거나 지연 신고한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 을 제 1호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정된다. 구 노인장기요양보험법 제39조 제3항, 같은 법 시행규칙 제32조는 장기요양급여를 이루는 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관한 세부적인 산정기준을 보건복지부 고시로 정하도록 위임하였고, 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부 고시 제2018-6호, 이하 ‘이 사건 고시’라고 한다)는 위와 같이 위임된 사항을 규정하고 있다. 이 사건 고시는 장기요양기관의 정원초과 여부를 판단하는 기준에 대하여 따로 규정하고 있지 않으나, 다음과 같은 점을 종합하여 보면 정원초과 여부는 월별 입소자 수가 아닌 일자별 입소자 수를 기준으로 판단하여야 하는 것으로 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 제1주장은 받아들이지 아니한다. 가) 이 사건 고시 제48조는 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 장기요양기관의 인력배치기준은 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조, 제24조에 따르도록 규정하고, 고시 제65조 제1항은 시설급여기관 등이 위 규칙에 따른 정원을 초과하여 운영한 경우, 수급자 전원에 대하여 ‘해당일’의 급여비용을 그 초과비율에 따라 감액 산정하되, 정원초과비율이 5% 미만인 경우 급여비용 산정비율을 90%로, 정원초과비율이 5% 이상 10% 미만인 경우 급여비용 산정비율을 80%로 하는 등의 기준을 설정하고 있다. 또한 이 사건 고시 제47조 제1항은 시설급여기관 외박자의 경우 외박 급여비용 산정기간이 초과된 경우에는 입소자 수에 포함하지 않고(제2호), 주ㆍ야간보호기관 미이용일에 대한 급여비용이 산정되는 수급자는 해당 일의 입소자 수에 포함하며(제3호), 보건복지부장관 등의 위탁으로 정원을 초과하여 입소한 자는 입소자에 포함하지 아니하되, 다른 입소자가 퇴소하여 정원초과가 해소되는 경우 그 즉시 바로 입소자에 포 함하는(제4호) 것으로 규정하고 있다. 이와 같은 규정들은 정원초과 여부가 입소자 수의 변동 사유가 발생한 날에 즉 각 파악되어야 함을 전제하는 것이다. 나) 장기요양기관을 운영하려는 자는 노인장기요양보험법령에서 정한 시설 및 인력을 갖추어야 하는바, 관할 관청에 제출하는 장기요양기관 지정신청서에 입소 정원, 직원 현황 등을 기재하여야 하며, 급여 제공에 따른 시설 및 인력기준 에 적합한지 여부에 대하여 심사를 거쳐 관할 관청으로부터 장기요양기관의 지정을 받아야 한다(노인장기요양보험법 제31조, 같은 법 시행규칙 제23조). 이러한 장기요양기관 지정 신청 및 심사절차에 비추어 볼 때 장기요양기관으로 하 여금 정원 기준을 준수하게 하려는 취지는, 수급자들의 건강증진과 편익을 도모하기 위하여 시설 및 인력 규모 등에 따라 적정한 급여서비스의 제공이 가능한 범위 내에서 수급자들을 수용ㆍ관리하게 함으로써 급여서비스의 질을 담보하 려는 데에 있는 것으로 볼 수 있다. 그런데 장기요양급여기관의 정원초과 여부를 월별 입소자 수를 기준으로 판단하는 경우에는 일자별로 정원기준을 초과하여 급여서비스의 질이 저하될 우려가 생기더라도 급여비용을 종전과 같이 가산 하게 되므로, 위와 같은 취지를 달성하기가 어렵다. 다) 구 노인장기요양보험법 제35조의5 제2항은 장기요양기관이 전문인 배상책임보험에 가입하지 않은 경우 ’그 기간 동안‘ 장기요양급여비용의 일부를 감액할 수 있는 것으로 규정하고, 이 사건 고시 제68조 제2호는 시설급여기관이 수 급자 전원에 대하여 전문인 배상책임보험에 가입하지 아니한 경우 ’미가입 기간 동안‘의 급여비용의 90%를 급여비용으로 산정하도록 규정하고 있다. 이처럼 배상책임보험 미가입에 대한 요양급여감액 기준은 일자별 기준에 따르고 있으 므로, 정원초과 여부를 일자별 기준으로 판단한다고 하여 고시 규정의 체계에 위반되는 해석이라고 볼 수는 없다. 라) 이 사건 고시 제54조 제5항은 급여비용 가산 지급기준 등 세부사항을 공단이사장이 정하는 것으로 규정하고 있으 므로, 피고는 장기요양급여기관의 정원 초과 여부를 판단하는 기준에 대하여 별도의 기준을 설정할 수 있다. 피고가 2 014. 6. 27. 공고한 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항(제2014-163호)에는 정원초과 여부를 일자별로 판단하는 것으로 규정하고 있었다. 즉 위 세부사항 ‘제3절 급여비용 가산 및 감액산정의 일반원칙’ 제3의 나.항은 정원초과 및 전문인 배상책임보험 미가입 감액은 해당 기간에 대하여 ‘일자별’로 산정하는 것으로 규정하고, ‘제4절 급여비용의 감액산정 기준’ 제1항은 정원초과 여부의 판단은 시장 등이 지정한 정원 대비 ‘1일 입소자 수’ 를 기준으로 하는 것으로 규정하였다. 이후 위 세부사항의 개정 과정에서 정원 판단 기준에 관한 내용이 삭제된 것으로 보이나, 이와 반대되는 내용으로 규정된 바도 없으므로, 위 세부사항의 규정 내용은 정원초과 여부를 판단하는 일응의 기준으로 삼을 수 있다. 마) 이 사건 고시 제47조 제2항은 입소자 수의 계산방법에 대하여 규정하면서, 월별 입소자 수는 해당 월의 각 일자별 입소자 수의 합계를 그 월의 급여제공일수로 나누어 계산하고(제1호), 주·야간보호기관의 각 일자별 입소자 수는 하루 중 입소자 수가 가장 많은 시간대를 기준으로 산정하며(제2호), 일자별 입소자 수에는 입소한 자는 포함하고 퇴소한 자는 포함하지 아니 하는 것으로 규정하고 있다(제3호). 원고는 위 조항 제1호의 월별 입소자 수의 계산방법은 정원초과 여부를 판단하는 외에는 적용될 여지가 없으므로 원고의 주장을 뒷받침하는 근거 규정이라고 주장한다. 그러나 위 조항 제1 내지 3호는 다양한 급여비용의 산정에 적용될 수 있는 입소자 수의 계산방법에 관하여 정한 규정으로서, 그 중 어떠한 계산방법을 적용할 것인지는 급여비용 산정에 관한 규정의 내용과 목적 등에 따라 정해져야 하는 것이므로 위 주장은 이유 없다. 2) 제2주장에 대한 판단 을 제3 내지 5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 원고는 요양보호사 E 등 3명에 대한 근무시간을 실제와 달리 산정하여 요양급여를 부당청구한 사실이 인정된다. 따라서 원고의 제2주장 역시 받아들이지 아니한다. 가) 원고는 요양보호사 E가 2018년 11월 근무한 시간에 대하여 병가 6일, 연차 1일 사용에 대한 근무시간 56시간을 반영하였다. 그러나 이 사건 요양원에 대한 현지조사에서 E의 병가 및 연차 사용내역이 확인되지 않았고, E에게 지급 된 급여도 478,320원에 불과하여 원고가 신고한 근무시간과 차이가 있음이 확인되었다. 나) 원고는 ’급여처리를 의뢰받은 외부업체의 착오로 E의 유급병가를 급여에 반영하지 않은 것이다‘라는 취지로 주장 하나, E는 2019. 11. 11. 전화문답 조사에서 ’2018. 11. 20. 이 사건 요양원의 근무를 그만두었고, 근무 중에 병가를 사 용한 사실이 없다.’는 취지로 진술한 점에서, 원고의 위 주장은 믿기 어렵고 E가 위 기간 중 실제 연차 등을 사용하여 근무한 것으로 보이지는 않는다. 다) 현지조사 당시 요양보호사 F, G은 2018년 7월경 출퇴근내역과 급여지급내역이 전혀 확인되지 않아 해당 월에 이 사건 요양원에서 근무하였다고 볼 만한 자료가 존재하지 않았다. 원고는 ‘F, G이 위 시기에 실제 근무를 하였으나 급여를 현금으로 지급하였기 때문에 자료가 남아 있지 않다’는 취지로 주장하나, ① 요양보호사의 급여를 현금으로 지급하 여야 할 사정이 있었다고 보이지는 않고, 실제 급여를 지급하였다고 볼 만한 자료도 없는 점, ② 원고 및 시설장 H이 현지조사 당시에 한 진술에 의하면 요양보호사들의 출퇴근내역 및 연차사용에 대한 관리를 제대로 하지도 않았던 것으로 보이는 점에서, 원고의 위 주장은 믿기 어렵고 F, G이 위 기간 중 실제 근무한 것으로 보이지는 않는다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 강동혁 판사 서동민 정세영