장기요양급여비용 환수처분취소

서울행정법원 제 1 부 판결 사건 2022구합58643 장기요양급여비용 환수처분취소 원고 A 소송대리인 변호사 김도영, 김주원, 이지훈 피고 국민건강보험공단 변론종결 2023. 2. 10. 판결선고 2023. 4. 21.

1. 피고가 2021. 9. 10. 원고에게 한 B센터에 관한 30,064,460원의 장기요양급여비용 환수처분 중 226,170원을 초과하는 부분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.<각주1>

1. 처분의 경위 가. 원고는 충남 음성군 C에 있는 ‘D요양원’(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다) 및 ‘B센터’(이하 ‘이 사건 센터’라 한다)를 운영하는 대표자이다. 나. 음성군수는 피고의 지원을 받아 2021. 7. 5.부터 2021. 7. 8.까지 원고가 제공한 장기요양급여와 관련하여 이 사건 요양원 및 센터에 관한 현지조사(조사대상기간: 2018년 12월~2021년 5 월)를 실시하였다. 다. 피고는 위 현지조사 결과를 토대로 원고가 아래와 같이 배상책임보험 가입기준 등을 위반하여 장기요양급여비용을 부당하게 청구하여 수령하였다는 사유로 원고에게 노인장기요양보험법<각주 2> 제43조 제1항 제4호에 근거하여 2021. 9. 10. 이 사건 요양원에 대하여 6,816,090원을, 이 사건 센터에 대하여 30,064,460원을 각 환수하는 처분을 하였다(이하 이 사건 센터에 관한 환수 처분에 한하여 ‘이 사건 처분’이라 한다). 라. 피고가 사전에 원고에게 교부한 확인서에는 이 사건 처분 중 배상책임보험 가입기준 위반에 관하여 아래와 같이 기재되어 있다. 2) 2021. 12. 21. 법률 제18610호로 개정되었으나 피고가 한 처분과 관련 있는 규정 내용에 실질 적인 차이가 있는 것은 아니므로 편의상 현행법으로 표기한다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 을 1, 2, 20호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 이 사건 센터는 2020. 5. 10.부터 2021. 5. 10.까지 E 주식회사<각주3>와 사이에 수급자 전원을 보장하는 내용의 전문인 배상책임보험에 가입하였다. 이 사건 처분 중 배상책임보험 가입기준 위반 부분은 처분사유가 인정되지 않으므로 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계 규정과 법리 1) 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에서 규정한 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우’란 장기요양기관이 급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 노인장기요양보험법령 과 그 하위 규정들에 따르면 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는데도, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결의 취지 등 참조). 2) 노인장기요양보험법 제35조의5, 같은 법 시행규칙 제27조의3, 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제10조 제1호, 제68조에 의하면, 장기요양기관은 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 수급자 전원에 대하여 적 용되는 전문인 배상책임보험에 가입하여야 하고, 가입하지 아니한 경우 그 기간 동안 해당 장기요양기관에 지급하는 장기요양급여비용은 90%로 산정(10% 감액)하여야 한다. 다. 판단 1) 갑 3호증의 기재 및 이 법원의 E에 대한 사실조회 회신결과<각주4>에 의하면, 원고는 2020년 5 월 초경 E과 사이에 이 사건 센터 등에 관하여 보험기간을 ‘2020. 5. 10.~2021. 5. 10.’로 정하 여 전문인 배상책임보험 등을 가입한 사실(이하 ‘이 사건 보험’이라 한다), E은 이 법원의 사실조회 에 대하여 “증권번호(F) 가입 대상자 D요양원은 보험계약의 산출기초인 입소정원을 21명으로 고 지 후(#별첨 1) 보험계약을 체결하였음을 확인합니다. 고지한 내용에 따라 입소정원을 기준으로 보험료를 산출하였으므로 21명까지 보장 가능합니다.”라는 내용의 회신을 한 사실, 위 회신서에 첨부 된 ’[별첨 1] 사회복지시설 배상책임보험 질문서’에는 ‘계약자/법인명’ 란에 ‘D요양원, B센터’라고 기재되어 있고, 입소정원에는 ‘21인’으로 기재된 사실을 인정할 수 있다. 위 인정사실에 의하면, 원고는 이 사건 보험에 가입할 당시 E에 이 사건 센터의 입소정원(21인)을 고지하였고, 이에 따라 이 부분 처분사유 기간(2020. 5. 10.~2021. 5. 10.) 동안 이 사건 센터의 수급자 전원이 보장되는 이 사건 보험에 가입하였다고 충분히 인정할 수 있다. 2) 이에 대해 피고는 보험가입증서(갑 3호증)에 산출기준이 ‘현원’, 산출기초가 ‘16인’으로 기재되어 있고, 원고의 문답서(을 3호증)나 E 담당자와의 전화문답서(을 19호증) 기재내용을 살펴보면, 이 사건 보험이 이 사건 센터의 수급자 전원을 보장하는 것이라고 보기 어렵다고 주장한다. 그러나 앞서 본 사실조회 회신에서 E은 ‘입소정원을 기준으로 보험료를 산출하였으므로 21명까지 보장 범위에 포함된다.’고 명확하게 밝히고 있고, 설령 보험가입증서에 기재된바와 같이 현원을 기준으로 보험료를 산출하였다고 보더라도 보험료 산출의 근거수치(산출기초)와 보험 보장 범위는 별개의 문 제로 보이는데, E이 보험료 산출의 근거수치로 어떤 것을 기준으로 삼던 간에 이는 E에서 이와 같 이 결정한 것이어서 그 당부를 논할 것은 아니다.<각주5> E이 이 사건 센터의 입소정원(21인)에 대해 보장할 수 있다는 취지로 회신한 이상, 이 사건 센터에서 이 부분 처분 사유 기간 동안 상해 등 을 입은 수급자가 E으로부터 보상을 받지 못하였다는 등의 특별한 사정이 없다면 이와 달리 보기 어렵다. 더군다나 원고가 운영하는 이 사건 센터의 경우 E과의 계약관계가 이미 종료되었는데, E이 원고에게 유리한 진술을 할 별다른 이해관계도 확인되지 않는다. 또한 이 사건 보험으로 수급자 전 원이 보장되는지 또는 일부가 배제되는지 여부는 보험계약의 내용에 따라 결정되는 것일 뿐 원고가 시인할 수 있는 사항은 아니었던 것으로 보이고, 피고 담당자의 유선질의에 응한 E 담당자는 피고 담당자의 질문 내용을 정확히 이해하지 못하고 답변한 것으로 보일 뿐이어서 그와 같은 답변 내용 이 별다른 신뢰성을 갖는다고 볼 수도 없다.<각주6> 이러한 사정들에 비추어 보면 피고의 위 주장 은 이유 없다. 3) 결국 피고가 들고 있는 증거 및 사정들만으로는 이 부분 처분사유를 인정하기 어렵다. 따라서 이 사건 처분 중 인정되는 처분사유에 관한 금액(인력추가배치 가산기준 위반, 226,170원)을 초과하는 부분(29,838,290원)은 취소되어야 한다. 4. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 강동혁(재판장) 서동민 정세영

각주1: 통상적인 일부 인용 기재례에 따라 주문과 같이 직권으로 정정하였다. 각주3: 처음 기재하는 경우를 제외하고 주식회사는 생략한다. 이하 같다. 각주4: E은 ‘제출명령 회신’이라는 제목으로 회신하였으나, 원고가 한 사실조회 신청에 따라 이 법원이 사실조회 서를 송부한바 있으므로, 그 취지는 사실조회에 대한 회신으로 봄이 타당하다. 각주5: 피고는 2022. 8. 8.자 준비서면(8면)에서 ‘해당 기관의 정원 내에서 모든 사고를 보장하는 보험이라면 보험료 산출기준은 계속적으로 증감·변동하는 수급자 현원이 아닌 정원을 기준으로 산출되어야 함이 타당할 것으 로 판단된다.’는 취지로 주장한다. 그러나 이 사건 센터의 수급자 현황은 수시로 변동될 수 있어 이에 따라 현원이 입소정원을 초과할 수도 있고, 미달할 수도 있는 것이어서 입소정원과 현원 중 어떤 것을 기준으로 보험료를 산 출하는 것이 적절한지는 명확하지 않고, 보험회사의 영업상 판단에 맡겨져 있는 부분으로 봄이 타당하다. 각주6: E 담당자는 이 사건 보험 계약 체결을 담당하였던 직원도 아니며, 위 통화를 하기 전날에서야 해당 부서에 서 근무하기 시작하였다(을 19호증, 2면).