장기요양급여비용 환수처분취소

서울행정법원 제 6 부 판결 사건 2022구합55934 장기요양급여비용 환수처분취소 원고 A 소송대리인 변호사 박병철 피고 국민건강보험공단 변론종결 2023. 4. 14. 판결선고 2023. 6. 9.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2020. 3. 13. 원고에 대하여 한 178,181,040원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한 다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 서산시 B에서 노인장기요양보험법상 시설급여를 제공하는 장기요양기관인 ‘C요양원(이 하 ‘이 사건 요양기관’이라 한다)‘을 개설·운영하고 있다. 나. 피고와 서산시청은 2019. 11. 18.부터 같은 달 22.까지 원고의 장기요양급여내역(조사대상기 간: 2017. 3.부터 2019. 10.까지, 총 32개월)에 대한 현지조사(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다) 를 실시하였다. 다. 그 결과 피고는 2020. 3. 13. 원고에게, ‘이 사건 요양기관이 특례입소자 입소 후 정원초과가 해소되었음에도 그를 일반입소자로 전환하지 않고 새로운 수급자를 입소시키는 방식으로 정원초과 운영을 하면서 부당하게 장기요양급여비용을 청구하였다.‘는 이유로(상세한 처분사유는 별지 1 기재와 같다) 구 노인장기요양보험법(2021. 12. 21. 법률 제18610호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 노인장기요양보험법’이라 한다) 제43조에 따라 이 사건 요양기관에 과다 지급된 장기요양급여비용 합계 178,181,040원을 환수하는 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2, 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이 하 같다), 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 피고는, 원고가 2019. 6. 14. 입소한 D에 대하여 2019. 6. 21. 입소한 것으로 허위 신고하였다고 판단하였으나 이는 사실과 다르다(이하 ‘① 주장’이라 한다). 2) 이 사건 장기요양급여비용 청구 당시 시행되던 구 장기요양급여제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2018-284호, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다)가 2021. 12. 27. 보건복지부고시 제2021-324호로 개정되기 이전에는 일반입소자를 특례입소자로 전환하는 것을 금 지하는 규정이 없었고, 오히려 그와 같은 전환이 허용되지 않을 경우 장기외박자가 복귀하여 정원초과가 발생할 경우 장기외박자의 복귀를 거부하거나 기존입소자를 퇴소시켜야 하는 부당한 결과가 발생할 수 있으므로, 일반입소자의 특례입소자로의 전환이 자유로이 허용되었다고 보아야 한다. 이 사건에서 위 기간 일반입소자인 E, F, G, H이 특례입소자로 전환된 것으로 보면 정원초과가 되지 않는 월이 발생하는바, 이 사건 처분 중 이를 고려하지 않고 이루어진 부분은 위법하다(이하 ‘② 주장’이라 한다). 3) 이 사건 고시 제54조 제2항에 따른 인력추가배치가산은 그 문언상 월별 입소자수를 기준으로 적 용 여부를 판단하여야 한다. 이 사건에서 비록 일자별 입소자 수 기준으로는 정원을 초과하는 경우 가 있기는 하였으나, 월별 입소자 수를 기준으로는 정원이 초과되지 않은 경우(2017년 12월, 2018년 2월, 3월, 7월, 2019년 4월, 6월, 9월, 10월)가 있는바, 이 사건 처분 중 위 각 해당 월에 관한 인력추가배치 가산금을 환수한 부분은 위법하다(이하 ‘③ 주장’이라 한다). 나. 관계 법령 별지 2 관계 법령 기재와 같다. 다. 판단 1) ① 주장에 관한 판단 을 제5, 6호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, D는 실제로 2019. 6. 14. 14:00경 이 사건 요양기관에 입소하였던 사실이 인정되고, 그럼에도 원고가 D의 입소일을 2019. 6. 21.로 임의 신고하였던 것으로 보일 따름이다. 따라서 이 부분 처분사유는 사실로 인정된다. 2) ② 주장에 관한 판단 이 사건 고시의 규정형식과 내용, 전반적인 체계에 장기요양보험제도의 목적과 취지를 종합하여 보면, 장기요양기관의 정원 초과 여부를 판단함에 있어서 기존 일반 입소자를 특례입소자로 전환하여 산정할 수는 없다고 보인다. 그 이유는 다음과 같다. 가) 장기요양보험 관련 법령이 장기요양기관으로 하여금 정원 기준을 준수하게 하려는 취지는, 수 급자들의 건강증진과 편익을 도모하기 위하여 시설 및 인력 규모 등에 따라 적정한 급여서비스의 제공이 가능한 범위 내에서만 수급자들을 수용·관리하게 함으로써 급여서비스의 질을 담보하려는 데에 있다. 장기요양급여비용이 원칙적으로는 장기요양기관이 수급자에게 제공한 급여에 대한 반대급 부의 성격을 지니지만, 동시에 국민에게 장기요양보험의 가입을 강제하여 그로부터 징수한 보험료 와 국가 및 지방자치단체의 부담금을 토대로 재원을 형성하여 비용을 지급하므로 강한 공익성을 지 니고 있는 점, 이 사건 고시의 입소자 수에 관한 규정이 각종 급여비용의 가산 또는 감액 산정을 위 한 기준이 되는 점까지 함께 고려해 보면, 특례입소자 제도와 같이 정원초과 상태의 운영을 예외적으로 허용하는 경우는 엄격하게 해석할 필요성이 있다. 나) 이 사건 고시에 의하면, 수급자가 외박한 경우 1회당 최대 10일(1개월에 15일)까지 급여비용의 50%를 외박비용으로 산정할 수 있는데(제45조 제2항 제1호), 외박자는 위와 같이 외박비용을 산정하는 기간 중 입소자 수에 포함하고, 위 외박 급여비용 산정기간이 초과된 경우에는 입소자 수 에 포함하지 않는다(제47조 제1항 제2호). 따라서 시설급여기관의 수급자가 외박을 하는 경우라도 곧바로 다른 수급자를 입소시킬 수 없는 것이 원칙이고(제46조 제1항), 외박 급여비용 산정기간인 10일을 초과하는 장기외박자의 경우에 한하여 그를 대신한 특례입소가 허용되나, 특례운영기간은 90일, 특례입소자 수는 해당 시설급여기관 정원의 5%(소수점 이하 반올림, 정원 10명 미만인 시설은 1인) 범위 내로 각각 한정된다. 따라서 장기외박자는 외박기간 10일 초과 시부터 입소자 수에 포함되지 않고, 그 장기외박자를 대신하여 입소한 특례입소자가 장기외박자의 외박기간 동안 입소자 수에 포함되고(제47조 제5호 본문), 따라서 장기외박자가 외박을 마치고 시설급여기관에 복귀 한 경우 장기외박자와 특례입소자가 모두 입소자 수에 포함되어 시설급여기관의 정원이 초과될 수 있으므로, 이 경우에는 ‘특례입소자의 입소일부터 90일이 되는 날, 입소계약만료일 또는 다른 입소자의 퇴소로 인해 정원초과가 해소되는 날’ 중 먼저 도래하는 날까지만 정원을 초과하여 운영할 수 있도록 하고 있다. 즉 이 사건 고시에 따르면 다른 일반입소자가 퇴소하는 경우 이와 같은 일시적 정원초과는 해소되므로 당연히 특례입소자가 일반입소자로 전환되며, 정원초과 운영 특례도 함께 종료하는 것이다. 이 사건 고시는 수급자가 외박한 경우에는 급여비용을 감액하여 지급하되 외박기간이 10일을 초과하여 장기간인 경우에는 특례입소자를 입소시켜 시설급여기관의 원활한 운영을 도모하고, 다만 장기외박자가 복귀하는 경우 발생하는 일시적인 정원초과에 대하여는 제한적인 범 위 내에서만 특례입소자를 인정하여 정원초과 운영을 가능하게 하고 있는 것으로 봄이 타당하다. 다) 이에 대하여 원고는, 이 사건 고시 제46조 제2항 전단이 2021. 12. 27. 보건복지부고시 제 2021-324호로 개정되어 ‘입소 중인 자를 특례입소자로 전환하여 적용할 수 없다.’는 내용이 명시 적으로 추가된 것을 근거로 위 개정 전에는 일반입소자의 특례입소자 전환이 자유로이 허용되었다고 보아야 한다는 취지로 주장한다. 그러나 위와 같은 장기요양보험제도의 취지와 재정건전성 유지의 필요성, 이 사건 고시의 문언 및 체계 등을 종합해 보면, 이 사건 고시 제46조 제2항 전단이 2021. 12. 27. 보건복지부 고시 제2021-324호로 개정되어 ‘이 경우 입소 중인 자를 특례입소자로 전환하여 적용할 수 없다.’는 내용이 추가된 것은 위와 같은 이 사건 고시의 해석에 따른 내용을 더 명확하게 하기 위한 것으로 보일 따름이어서, 위 개정으로 새로운 내용을 추가한 것으로 볼 수는 없고, 원고의 주장처럼 개정 전에도 장기외박자와 연계된 특례입소자의 범위를 넘어 정원초과 해소를 위하여 임의로 기존입소자를 특례입소자로 전환할 수는 없다고 보일 뿐이다. 3) ③ 주장에 관한 판단 이 사건 고시의 규정형식과 내용, 전반적인 체계에 장기요양보험제도의 목적과 취지를 종합하여 인 정되는 다음과 같은 사정들을 종합해 보면, 이 사건 고시 제54조 제2항에 따른 인력추가배치가산을 적용함에 있어서 장기요양기관의 정원초과 여부는 월별 입소자 수가 아닌 일자별 입소자 수를 기준으로 판단하여야 하는 것으로 봄이 타당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 받아들이지 않는다. 가) 이 사건 고시 제48조는 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 장기요양기관의 인력배치기준 에 관하여 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조, 제24조에 따르도록 규정하고, 제65조 제1항은 시설급여기관 등이 위 규칙에 따른 정원을 초과하여 운영한 경우, 수급자 전원에 대하여 ‘해당일’의 급여비용을 그 초과비율에 따라 감액 산정하되, 정원초과비율이 5% 미만인 경우 급여비용 산정비율을 90%로, 정원초과비율이 5% 이상 10% 미만인 경우 급여비용 산정비율을 80%로 하는 등의 기준을 설정하고 있다. 또한 이 사건 고시 제47조 제1항은 시설급여기관 외박자의 경우 외박 급여비용 산정기간이 초과된 경우에는 입소자 수에 포함하지 않고(제2호), 주·야간보호기관 미이용일에 대한 급여비용이 산정되는 수급자는 해당 일의 입소자 수에 포함하며(제3호), 보건복지부장관 등의 위탁으로 정원을 초과하여 입소한 자는 입소자에 포함하지 아니하되, 다른 입소자가 퇴소하여 정원초과가 해소되는 경우 그 즉시 바로 입소자에 포함하는(제4호) 것으로 규정하고 있다. 즉 이 사건 고시에서는 장기요양기관의 정원초과 여부에 관하여 원칙적으로 일자별 판단을 전제하고 있다. 나) 장기요양기관으로 하여금 정원 기준을 준수하게 하려는 취지는, 수급자들의 건강증진과 편익을 도모하기 위하여 시설 및 인력 규모 등에 따라 적정한 급여서비스의 제공이 가능한 범위 내에서 수 급자들을 수용·관리하게 함으로써 급여서비스의 질을 담보하려는 데에 있다. 그런데 장기요양급여 기관의 정원초과 여부와 그에 따른 장기요양급여비용 산정을 월별 입소자 수를 기준으로 일률 판단 하는 경우에는 개개 일자별로 보면 정원 기준을 초과하여 급여서비스의 질이 저하되더라도 우려가 생기더라도 장기 요양급여비용을 종전과 같이 가산하게 될 우려가 있어 위와 같은 목적을 달성하기 도 어렵다. 다) 이 사건 고시 제54조 제2항은 ‘제65조의 정원초과 감액이 적용되는 시설급여기관, 주·야간보호기관 및 단기보호기관은 해당 월에 제55조의 인력추가배치 가산, 제59조의 간호사배치 가산, 제60조의 야간직원배치 가산 및 제62조의 맞춤형서비스제공 가산을 적용하지 아니한다.’고 규정하고 있 다. 그런데 이 사건 고시 제65조 제1항은 ‘시설급여기관, 주·야간보호기관 및 단기보호기관이 규칙 제23조에 따른 정원을 초과하여 운영한 경우, 수급자 전원에 대하여 해당일의 급여비용을 그 초과비율에 따라 다음과 같이 산정한다.’고 하여 일 단위로 정원초과 감액비율을 산정하여 적용하고 있는바, 제54조 제2항을 해석함에 있어서도 ‘정원초과 감액이 이루어진 일자가 포함된 해당 월에는 인력추가배치 가산 등을 적용하지 아니한다.’는 의미로 해석하는 것이 문언해석상 더 자연스러워 보일 따름이다. 3. 결론 그렇다면 이 사건 처분은 적법하고 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같 이 판결한다. 판사 이주영(재판장) 박정미 강민균

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