장기요양급여비용 환수처분취소

서울고등법원 제 3 행 정 부 판결 사건 2023누47659 장기요양급여비용 환수처분취소 원고,항소인 A 소송대리인 변호사 박병철 피고,피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 서울행정법원 2023. 6. 9. 선고 2022구합55934 판결 변론종결 2023. 10. 19. 판결선고 2023. 12. 14.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2020. 3. 13. 원고에 대하여 한 178,181,040원의 장기요양급여 비용 환수처분을 취소한다.

1. 제1심판결의 인용 원고가 이 법원에서 주장하는 사유는 제1심에서 주장한 내용과 크게 다르지 않고, 제1심에 제출된 증거를 원고의 주장과 함께 다시 살펴보더라도 제1심의 사실인정과 판단은 정당하다고 인정된다. 이에 이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는, 아래와 같이 제1심판결문의 해당 부분을 고치는 외 에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다. 【고치는 부분】 ○ 6면 14행부터 8면 7행까지를 다음과 같이 고친다. 『이 사건 고시의 관련 규정 문언과 체계, 장기요양보험제도 및 인력추가배치 가산금의 목적과 취지 등을 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 고시 제54조 제2항에서 장기요양기관의 인력추가배치 가산을 적용하지 않는 정원초과 여부에 관하여는 월별 입소자 수가 아 닌 일자별 입소자 수를 기준으로 산정하여야 하고, 이러한 기준을 위반한 날이 속한 달에는 인력추가배치 가산금을 모두 환수하는 것으로 해석함이 타당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 받아들 이지 않는다. 가) 이 사건 고시는 제48조에서 급여비용의 가산 또는 감액 산정을 위한 장기요양기관의 인력배치 기준에 관하여 노인장기요양보험법 시행규칙(이하 '이 사건 규칙'이라 한다) 제23조에 따르도록 규정하고 있고, 제65조 제1항에서 시설급여기관, 주 · 야간 보호기관 및 단기보호기관(이하 위 기관을 통틀어 지칭할 경우에는 '시설급여기관 등'이라 한다)이 이 사건 규칙 제23조에 따른 정원을 초과하여 운영한 경우, 수급자 전원에 대하여 '해당 일'의 급여비용을 그 초과비율에 따라 감액 산정 하되, 정원초과비율이 5% 미만인 경우 급여비용 산정비율을 90%로, 정원초과비율이 5% 이상 10% 미만인 경우 급여비용 산정비율을 80%로, 정원초과비율이 10% 이상인 경우 급여비용 산정비율을 70%로 하는 기준을 설정하고 있다. 또한 이 사건 고시 제47조 제1항은 급여비용의 가산 또 는 감액 산정을 위한 입소자의 범위와 관련하여, 시설급여기관 외박자의 경우 외박 급여비용 산정 기간이 초과된 경우에는 입소자 수에 포함하지 않고(제2호), 주 · 야간보호기관 미이용일에 대한 급여비용이 산정되는 수급자는 해당 일의 입소자 수에 포함하며(제3호), 보건복지부장관 등의 위탁으 로 정원을 초과하여 입소한 자는 입소자에 포함하지 아니하되, 다른 입소자가 퇴소하여 정원초과가 해소되는 경우 그 즉시 바로 입소자에 포함한다(제4호)고 규정하고 있다. 이처럼 이 사건 고시의 관련 규정은 장기요양기관의 정원초과 여부에 관하여 입소자 수의 변동 사유 가 발생한 날에 즉시 판단되어야 함을 전제하고 있다. 나) 장기요양기관을 운영하려는 자는 구 노인장기요양보험법령에서 정한 시설 및 인력을 갖추어야 하는데, 관할 관청에 제출하는 장기요양기관 지정신청서에 입소정원, 직원 현황 등을 기재하여야 하고, 급여 제공에 따른 시설 및 인력기준에 적합한지 여부에 대하여 심사를 거쳐 관할 관청으로부 터 장기요양기관의 지정을 받아야 한다(구 노인장기요양보험법 제31조, 이 사건 규칙 제23조 참 조). 이러한 장기요양기관 지정 신청 및 심사절차에 비추어 볼 때, 장기요양기관으로 하여금 정원 기준을 준수하게 하려는 취지는, 수급자들의 건강증진과 편익을 도모하기 위하여 시설 및 인력 규 모 등에 따라 적정한 급여서비스의 제공이 가능한 범위 내에서 수급자들을 수용 · 관리하게 함으로 써 급여서비스의 질을 담보하려는 데에 있는 것으로 볼 수 있다. 그런데 장기요양급여기관의 정원초과 여부와 그에 따른 장기요양급여비용 산정을 월별 입소자 수를 기준으로 일률적으로 판단한다면, 개개 일자별로는 정원 기준을 초과하여 급여서비스의 질이 저하 되는 경우에도 장기요양급여비용을 그대로 가산하게 될 우려가 있어 위와 같은 목적을 달성하기 어 렵게 된다. 다) 장기요양기관은 정원 내 운영을 원칙으로 하고 있고, 이 사건 고시의 입소자수는 각종 급여비용의 가산 또는 감액 산정을 위한 기준이 되므로 이를 엄격하게 해석해야 할 필요가 있다. 여기에 장기요양기관이 인력을 추가로 배치한 경우 지급하는 가산금은, 장기요양기관의 운영자로 하여금 장기요양급여를 실행하는 인력을 충분히 확보하도록 유도함으로써 장기요양급여의 질을 개선하기 위 한 것으로, 특별한 보상의 성격을 가지고 있는 점 등을 더하여 보면, 장기요양급여기관의 정원초과 여부에 관하여 단순히 월별 입소자 수를 기준으로 판단하여 해당 월의 월평균 입소자 수가 정원을 초과하지 않으면 인력추가배치 가산이 그대로 적용된다고 해석하기 어렵다. 라) 이 사건 고시 제54조 제2항은 '제65조의 정원초과 감액이 적용되는 시설급여기관 등은 해당 월 에 제55조의 인력추가배치 가산, 제59조의 간호사배치 가산, 제60조의 야간직원배치 가산 및 제62조의 맞춤형서비스제공 가산을 적용하지 아니한다'고 규정하고 있다. 그런데 앞서 본 것처럼 이 사건 고시 제65조 제1항은 시설급여기관 등이 정원초과 운영 시 수급자 전원에 대하여 '해당 일'의 급여비용을 그 초과비율에 따라 감액 산정한다고 정하여 일 단위로 정원초과 감액비율을 산정하여 적용하고 있다. 따라서 이 사건 고시 제54조 제2항을 해석할 때도 정원초과 감액이 이루어진 일자가 포함된 해당 월에는 인력추가배치 가산 등을 적용하지 않는다는 의미 로 보는 것이 문언 해석상 더 자연스럽다. 나아가 앞서 본 장기요양보험 및 인력추가배치 가산 제도의 목적과 취지 등에 비추어 볼 때, 장기요양기관의 정원초과 여부에 관하여 일자별 입소자수를 기준으로 판단하여 그 기준에 위반되는 해당 월의 인력추가배치 가산금을 모두 환수하는 것으로 보더 라도 비례의 원칙에 위반된다고 할 수 없다.』 ○ 13면 3행의 "구 노인장기요양보험법"을 "구 노인장기요양보험법(2021. 12. 21. 법률 제 18610호로 개정되기 전의 것)"으로 고친다. 2. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 함상훈(재판장) 표현덕 박영욱