장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2024. 4. 4. 선고 2023구합55252 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 1 2 부 판결 사건 2023구합55252 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고 A 소송대리인 변호사 강을영 피고 국민건강보험공단 변론종결 2024. 3. 14. 판결선고 2024. 4. 4.

1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2023. 1. 26. 원고에게 한 8,175,560원 및 2,179,920원의 각 장기요양급여비용 환수처분을 모두 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 수원시 팔달구 B, 1층에서 노인요양공동생활가정인 ‘C실버센터’(이하 ‘이 사건 실버센터’라 한다)와 재가노 인복지시설인 ‘D주야간보호센터’(이하 ‘이 사건 주야간보호센터’라 하고, 위 두 개의 노인복지시설을 통틀어 ‘이 사건 각 장기요양기관’이라 한다)를 각 설치해 운영하는 자이다. 나. 수원시 팔달구청장은 2022. 10. 11.부터 2022. 10. 14.까지 이 사건 각 장기요양기관에 대하여 조사대상기간을 2021. 1.경부터 2022. 8.경까지(총 19개월)로 정한 현지조사를 실시하였다. 다. 피고는 2022. 11. 11. ① 이 사건 실버센터에 대하여 환수예정금액 8,175,560원, 환수사유 J02[서비스 일수·횟수를 늘려서 청구(복지용구 포함)], J09(인력배치기준 위반), J11(인력추가배치 가산기준 위반)의, ② 이 사건 주야간보호센터에 대하여는 환수예정금액 3,913,010원, 환수사유 J09(인력배치기준 위반), J11(인력추가배치 가산기준 위반)의 각 장기요양급여비용 환수예정 통보를 하였다. 라. 이에 원고가 2022. 11. 25. 피고에게 의견을 제출하였고, 피고는 2023. 1. 26. 원고의 의견을 일부 인용해 이 사건 주야간보호센터에 대한 환수예정 통보금액 중 1,733,090원을 변경(취소)한 다음 이 사건 각 장기요양기관에 대하여 아래와 같은 내용으로 각 장기요양급여비용 환수결정 통보를 하였다(이하 ‘이 사건 각 처분’이라 한다). (이 사건 실버센터) (이 사건 주야간보호센터) [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제2, 3호증(가지번호 있는 증거는 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변 론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 아래와 같은 이유로 이 사건 각 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 1) 절차적 위법성 피고는 처분사유인 구체적인 사실을 적시하지 않은 채 기호와 금액만 나열하는 방식으로 이 사건 각 처분을 하였고, 처분의 법적 근거도 단지 ‘노인장기요양보험법 제43조’만을 적었을 뿐, 구체적으로 근거법령을 제시하지 않았는바, 원고는 의견서를 제출하는 과정에서부터 절차적 권리를 침해당할 수밖에 없었으므로, 이 사건 각 처분은 이유제시 의무를 위반한 절차적 하자가 있다. 2) 실체적 위법성(사실오인 등) 가) 외박 비용의 서비스 일수·횟수를 늘려서 청구한 부분 이 사건 실버센터의 입소자 G(33년생)는 2022. 7. 23.부터 2022. 8. 6.까지 코로나19 감염으로 병원에 입원하였고, 당시에는 외박 인정 기준에 관한 특례가 적용되어 최대 15일까지 비용을 청구할 수 있었는데, 피고 소속 직원이 원격으로 청구 포털에 접속하여 위 외박 비용의 청구를 직접 진행하여 주었기에, 당연히 원고는 적법·타당한 청구라고 믿고 그대로 급여비용을 지급받았을 뿐인바, 이를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 지급받은 경우에 해당한다고 볼 수 없으며, 이 부분 급여비용에 대한 환수처분은 신뢰보호원칙에 위반되어 위법하다. 나) 미발생 연차 사용으로 인한 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준 위반 청구 부분 피고의 2021. 6. 28.자 ‘코로나19 관련 한시적 장기요양급여비용 산정 지침’에 의하면, 예방적 격리가 필요한 경우 시설장의 판단 하에 최대 7일의 범위 내에서 1일 8시간의 근무인정이 가능하고, 그 대상에는 예방접종 후유증도 포함되 어 있다. 물리치료사 L은 2021. 9. 10. 출근하여 근무하던 중 오한, 기침, 인후통을 호소하였고, 원고는 조속한 격리를 위해 L에게 당일 오후 0.5일의 휴가를 부여하였으며, 주말이 지난 2021. 9. 13.까지도 증상이 사라지지 않았다기에 1 일의 휴가를 추가로 부여하였던 것인바, 이는 위 지침에서 정한 예외적 장기요양급여비용 산정의 특례 기준에 부합하 므로 월 기준 근무시간으로 인정되어야 하는데, 그럼에도 이 부분 급여비용을 환수한 것은 위법하다. 다) 허위 인력변경신고에 따른 인력추가배치 가산기준 위반 청구 부분 원고는 이 사건 실버센터의 시설장을 H으로 변경하고자 하였는데, 다만 H의 사회복지사 자격증 발급이 다소 지연되어, 그 기간 동안 사회복지사 I을 임시 시설장으로 임명하였던 것이고, I은 시설장으로서 수행해야 하는 필요 업무를 모두 정상적으로 수행하였는바, 이 부분 처분사유에 관한 판단에는 중대한 사실오인의 위법이 있다. 라) 입소자수 거짓 신고에 따른 인력추가배치 가산기준 위반 청구 부분 원고는 이 사건 주야간보호센터의 입소자인 수급인 J이 급여비용 청구대상이 아님을 인지하고 곧바로 그 배우자에게 현금을 지급하는 방법으로 급여비용을 돌려주었는바, 결국 원고가 급여비용을 청구하여 지급받은 사실이 없음에도 이 부분 환수처분을 한 것은 위법하다. 나. 판단 1) 절차적 위법성에 관한 판단 가) 관련 법리 행정절차법 제23조 제1항은 행정청이 처분을 하는 때에는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하도록 규정하고 있는바, 이는 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 데 그 취지 가 있는 것이므로, 처분서에 기재된 내용과 관계 법령 및 당해 처분에 이르기까지의 전체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정 구제절차로 나아가는 데에 별다른 지장이 없었던 것으로 인정되는 경우에는 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명시되어 있지 않았다 하더라도 그로 말미암아 그 처분이 위법한 것으로 된다고 할 수는 없다(대법원 2009. 12. 10. 선고 2007두20362 판결, 대법원 2019. 12. 13. 선고 2018두41907 판결 등 참조). 나) 구체적 판단 앞서 인정한 사실, 앞서 든 증거들에다가 을 제1, 2호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정을 종합해 위 관련 법리에 비추어 보면, 피고가 이 사건 각 처분을 하면서 이유제시를 하지 않았다고 볼 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다. 피고는 2022. 11. 11. 처분의 사전통지 절차인 환수예정 통보를 하였는데, 거기에는 급여제공월 별로 환수사유의 위반코드와 환수예정금액이 기재되어 있을 뿐만 아니라 위반코드가 의미하는 구체적인 환수사유의 설명도 기재되어 있고, 더 나아가 2023. 1. 26.자 이 사건 각 처분서에는 환수결정번호 별로 개별적인 환수금액과 수급자의 인적사항, 급여개시일과 적용개시일 등 구체적이고 상세한 정보까지 기재한 환수결정내역서가 첨부되었다. 더욱이 피고는 모든 장기요양기관에 대하여 동일한 형식의 환수예정 통보를 발송하는 것으로 보이고, 보건복지부의 장기요양기관 현지조 사지침상 ‘부당금액 및 행정처분 세부내용’ 서식은 피고가 보건복지부 등에 현지조사 지원결과를 보고할 때에 사용하는 것이라고 보여서, 이를 피고에게 발송하지 아니한 데에 어떠한 잘못이 있다고 할 수 없다. 수원시 팔달구청장이 2022. 10. 14. 이 사건 각 장기요양기관에 대한 현지조사 과정에서 시설장 H에게 제시한 확인서에는 이 사건 실버센터가 위반한 노인장기요양보험법령의 규정과 함께 관련 종사자 또는 수급자별 환수사유와 기 간, 내용 등이 구체적으로 기재되어 있는바, H은 이를 확인하고, 자필로 “추후 확인하겠습니다.”라는 문구와 함께 서명 하고 직인을 날인하였다. 원고는 2022. 11. 25. 이 사건 각 처분의 환수예정 통보에 대하여 피고에게 의견을 제출하였고, 피고는 2023. 1. 경 원고에게 의견 검토 결과를 송부하여 재차 이 사건 각 처분의 경위와 사유 및 적정 여부를 구체적으로 안내하는 한 편, 그 의견을 일부 받아들여 이미 통보한 환수예정금액을 바로잡기까지 하는 등으로 원고가 제출한 의견에 대해 답변 하였다. 2) 실체적 위법성에 관한 판단 가) 관련 법리 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호의 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법’이란 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐해야 하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다. 행정청이 현장조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실을 자인하는 내용의 확인서를 작 성받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 등 참조). 나) 구체적 판단 앞서 인정한 사실, 앞서 든 증거들에다가 갑 제5 내지 9, 15, 21, 22, 24, 25호증, 을 제4 내지 10호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정을 종합해 위 관련 법리에 비추어 보면, 이 사건 각 처분의 처분사유는 충분히 인정되고, 거기에 사실을 오인한 잘못이 있다고 보이지 않는다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없다. 외박 비용의 서비스 일수·횟수를 늘려서 청구한 부분 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2021. 4. 15. 보건복지부고시 제2021-119호로 개 정된 것, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다) 제45조 제2항은, 시설급여 비용 산정방법에 관하여, 수급자가 외박한 경우 급여비용의 50%를 산정(“외박비용”)하되, 연속하여 외박 시에는 1회 최대 10일까지만 비용을 산정할 수 있고, 비연속적으로 외박 시에는 1개월 동안 모두 합하여 15일까지만 비용을 산정할 수 있는 것으로 규정하였다. 그런데 코로나-19 집단감염 확산상황에 따라 2021년 7월(급여제공월 기준)부터 별도 공지시까지 한시적으로 운영한 예외적 장기요양 급여비용 산정지침인 2021. 6. 28.자 ‘코로나19 관련, 한시적 장기요양급여비용 산정 지침(9 차)’(이하 ‘이 사건 지침’이라 한다)에서는, 시설급여기관 급여비용 산정기준의 특례로서, “감염 수급자 외박 시 1회 최대 15일 외박비용(50%) 인정”을 규정하여, 코로나-19로 인해 감염(격리)된 수급자만 시설 외 장소로 격리 이송된 경우 그 격리기간이 10일을 초과하면 연속하여 최대 15일까지 외박비용을 인정하는 것으로 정하였다. 이 사건 각 장기요양기관의 시설장인 H이 피고 소속 직원들과 통화하여 상담을 받은 내용을 면밀히 살펴보면, 피고 소속 직원들은 위에서 살핀 바와 같이 이 사건 지침에서 정한 시설급여기관 급여비용 산정기준의 특례를 정확하게 설 명하였고(갑 제7호증인 2022. 9. 6. H과 피고 직원의 대화에 의하면, 피고 직원은 “코로나 때문에 병원에 입원했을 경우엔 15일 가능한데요”라고 답변하고 있다), 다만, 장기요양급여비용 청구를 위한 전산프로그램이 현실적, 물리적 인 여건 상 이 사건 지침을 제대로 반영하지 못한 탓으로 연속한 외박에 대해서는 여전히 1회당 10일까지만 입력이 가 능하도록 되어 있었는바, 상담사 K은 2022. 9. 6. 원격지원을 통해서 연속하여 10일을 초과한 외박의 입소/퇴소 내역을 전산에 입력하는 작업<1>만 직접 처리해 주었던 것으로 보일 뿐이다. 이 사건 실버센터의 수급자 G는 2022. 7. 23.부터 2022. 8. 16.까지 연속하여 외부 병원에 입원하였으므로, 원고는 이 사건 지침에 따라 15일째인 2022. 8. 6.까지 외박비용을 청구할 수 있었는데, 실제로는 2022. 7. 23.부터 20 22. 7. 31.까지 및 2022. 8. 1.부터 2022. 8. 10.까지 총 19일분의 외박비용을 청구하여 지급받았는바, 2022. 8. 7. 부터 2022. 8. 10.까지의 외박비용 부분은 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임이 명 백하여 부당이득 징수의 대상에 해당된다. 원고는 연속된 1회의 외박기간이 둘 이상의 급여제공월에 걸쳐 있어 2022. 7.경에 9일, 2022. 8.경에 10일의 외 박비용을 각 피고에게 청구해 지급받았던 것인데, 원고가 제출한 각 녹취록에 의하더라도, H과 상담한 피고 소속 직원들은 전산프로그램 상 입력이 가능한 연속된 1회의 외박기간이 10일로 제한된 부분을 해결할 수 있는 방법을 안내하여 주었을 뿐, 위와 같은 15일을 초과하는 장기요양급여비용의 청구가 적법하다고 안내한 사실은 전혀 없다고 보인다(오히려 갑 7, 24, 25호증의 각 기재에 의하면, H은 코로나-19로 입원한 경우에는 15일까지만 청구할 수 있음을 정확히 알고 있는 것으로 보인다). 따라서 설령 원고가 이를 적법한 청구로 오인하였다 하더라도, 이 사건 고시와 이 사건 지침의 규정 내용을 임의로 잘못 해석한 탓에 스스로 오해한 것일 뿐이지, 피고가 그러한 신뢰가 형성될 만한 선행조치 내 지 공적인 견해표명을 하였다고 보기는 어려우므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. 미발생 연차 사용으로 인한 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준 위반 청구 부분 15일의 범위 내에서만 청구하여야 하는 것이지, 임의로 전상 상 입력한 외박일수 중 15일을 초과한 부분에 대해서까지 급여비용을 청구하는 것은 부당청구에 해당한다. 이 사건 지침은 종사자 ‘월 기준근무 시간’ 인정 특례로서 감염자가 없는 취약시설을 외부 감염원으로부터 보호하기 위한 예방적 격리조치의 경우 시설장의 판단 하에 최대 7일의 범위 내에서 유급을 전제로 1일 8시간 근무를 인정할 수 있다고 규정하였는데, 이러한 예방적 격리를 시행하는 경우에 해당 기관은 사전에 반드시 ‘예방적 격리 운영 계획서’[대상 종사자, 해당 직종, 실시기간, 필요사유(상황), 관련 증빙 내용, 대체인력 운영 계획 등을 포함]를 수립·작성하고 5 년간 보관하여야 한다. 원고는 물리치료사 L이 2021. 9. 10.경 오후 반차, 2021. 9. 13.경 연차를 사용한 것은 위 예방적 격리에 해당한다고 주장하나, 원고가 피고에게 신고한 이 사건 실버센터의 종사자 근무내역에 의하면, L은 2021. 9. 9.경 연차, 2021. 9. 10.경 연차, 2021. 9. 13.경 반차를 각 사용한 것으로 기재되어 있을 뿐이므로, 그 주장 자체로 이미 장기요양급여비용 청구를 위한 신고내역과 모순되어 믿기 어려운 데다가, L의 ‘종사자 예방적 격리 운영 계획서’는 그 작성일이 202 1. 10. 1.로 기재되어 있어서(갑 제9호증), 사전에 반드시 위 서식을 작성하도록 규정한 이 사건 지침에도 위반되는바, 어느 모로 보더라도 장기요양급여비용을 적법하게 청구하여 지급받은 것이라고 볼 수 없다.이 사건 각 장기요양기관에 대한 현지조사 과정에서 조사원은 2022. 10. 11. L을 상대로 전화문답 방식의 조사를 진행하였는데, L은 이 부분 처분사유와 관련하여 ‘출퇴근 기록과 케어포 기록이 일치하도록 정확하게 다 기록하였고, 2021. 9.경에는 아마 남은 연차를 다 쓴 거 아닐까 싶으며, 날짜가 정확하게 기억이 나지는 않는다. 9월에 일반연차를 사용한 부분은 병원 진료 등의 병가사유로 사용한 것은 아니다.’라고만 진술하였는바, 이후 원고의 주장 내용에 부합하게끔 임의로 작성하여 제출한 사실관계확인서(갑 제10호증)는 그 작성 시기와 경위, 내용 등에 비추어 선뜻 믿기 어렵고, L의 급여명세서(갑 제 11호증)만으로는 원고가 2021. 9.경 L에 대하여 예방적 격리 조치를 시행한 사실을 인정하기 부족하며, 달리 이를 인정할 만한 아무런 증거가 없다. 그렇다면 물리치료사 L은 2021. 9.경 총 2.5일의 일반연차를 사용한 것인데, 해당 종사자는 근무기간(2021. 2. 1 5.부터 2021. 9. 30.까지)이 1년 미만인 근로자로서 근로기준법상 1개월 개근 시 1일의 유급휴가만이 부여되므로(제60조 제2항), 위 일반연차 사용내역 중 1.5일 부분(2021. 9. 10.경 연차, 2021. 9. 13.경 반차)은 근무시간 산정에 포 함될 수 없다고 봄이 상당한바, 그럼에도 원고가 2021. 9.경 L이 월 기준 근무시간을 충족한 것처럼 장기요양급여비용을 청구하여 지급받은 것은 인력배치기준에 위반된다. 허위 인력변경신고에 따른 인력추가배치 가산기준 위반 청구 부분 이 사건 고시는 제54조 제1항에서 ‘제55조의 인력추가배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관은 제48조의 인력배치기준을 충족하여야 한다.’, 제48조에서 ‘급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 기관유형별·직종별 인력배치기준은 규칙 제23조에 따른다.’라고 각 규정하였고, 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항 제2호 및 노인복지법 시행규칙(2021. 12. 31. 보건복지부령 제851호로 개정되기 전의 것) 별표 4에 의하면, 노인요양공동생활가정은 시설장, 사무국장, 사회복지사 중 1명을 반드시 두어야 한다. 이 사건 각 장기요양기관은 2021. 2. 1. 노인복지시설 설치 신고가 수리되었고, 그 무렵 시설장은 M이었는데, 202 1. 10. 1.부터 이 사건 각 장기요양기관의 시설장을 I으로 변경하는 신고가 수리되었다가, 2021. 11. 1.부터 재차 시설장을 H으로 변경하는 신고가 수리된 사실은 모두 인정된다. 이와 관련하여 이 사건 각 장기요양기관에 대한 현지조사 과정에서 종사자들이 진술한 내용은 아래와 같다. 원고가 주장하는 사정들만으로는 위 사실확인서 내지 문답서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정을 인정하기 어려운 바, 오히려 그 기재 내용에 비추어 보면, 이 사건 실버센터는 2021. 10.경 사회복지사 자격을 갖춘 시설장을 배치하지 아니하였고, 단지 사무원으로 등록된 H이 전 시설장 M으로부터 인수인계를 받아 실제 시설장 업무를 수행하였을 뿐 인데도, 마치 인력배치기준을 충족한 것처럼 신고하여 인력추가배치 가산금을 부당하게 지급받은 사실을 충분히 인정할 수 있다. 그밖에 장기요양급여비용 청구서(갑 제16호증), 코로나19 운영관리 업무자료(갑 제18호증), 소방시설 점검 기록 지(갑 제19호증) 등의 서류가 형식적으로 I의 명의로 작성된 점만으로는 I이 이 사건 실버센터의 시설장 업무를 실제로 수행한 사실을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 입소자수 거짓 신고에 따른 인력추가배치 가산기준 위반 청구 부분 이 사건 고시 제56조 제1항은 인력 추가배치 가산금액을 “해당 월 가산기준금액 × [가산점수의 합/입소자수] × 서 비스유형점수”의 식과 같이 산출한다고 규정하는바, 위 ‘입소자수’는 실제 급여를 제공받고 있는 이용자를 기준으로 하 므로, 수급자 외에 등급외자 등까지 모두 포함하여 산정하여야 한다(제47조 제1항 제1호). 수급자 J의 경우 피고 등급판정위원회가 2022. 6. 2. 수급자로 판정하기 이전에도 2022. 5. 10.부터 20일 동안 이 사건 주야간보호센터를 이용한 사실이 있다는 점에 대해서는 원고도 다투지 아니한다. 그런데 원고는 해당 기간 동안 입소자수를 산정함에 있어 위 J을 포함하지 아니하였는바, 정당한 입소자수에 따라 산출한 인력 추가배치 가산금과 원고가 실제로 지급받은 인력 추가배치 가산금 사이의 차액은, 이 사건 고시에 의하면 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받은 것으로서 부당이득 징수의 대상임이 명백하다. 원고는 J으로부터 본인부담금으로 지급받은 급여비용을 전부 되돌려 주었으므로 이 사건 각 처분 중 이 부분 처분사유에 해당하는 부분이 취소되어야 한다고 주장하나, 앞서 살핀 바와 같이 이 부분 처분사유는 원고가 과다하게 청구하여 지급받은 인력 추가배치 가산금에 대한 것일 뿐, 주·야간보호 급여비용과는 아무런 관련이 없으므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. 다. 소결론 따라서 이 사건 각 처분은 적법하다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 강재원 판사 김준영 류지선

1 마치 연속된 외박의 10일째에 복귀하였다가 곧바로 다시 외박을 시작한 것처럼 변칙적으로 입소/퇴소 내역을 입력 하는 방법이고, 다만, 연속된 외박의 일수가 1회에 15일을 초과한 경우에도 외박비용은 이 사건 지침에 따라