장기요양급여비용 환수결정처분취소

서울행정법원 제 5 부 판결 사건 2023구합72332 장기요양급여비용 환수결정처분취소 원고 A 소송대리인 변호사 이시헌 소송대리인 법무법인 지재 담당변호사 이지훈, 전재형 피고 국민건강보험공단 변론종결 2024. 7. 25. 판결선고 2024. 9. 26.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2023. 6. 30. 원고에게 한 281,888,650원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 경북 의성군에서 장기요양기관인 B(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다)를 운영하고 있다. 나. 피고는 2023. 4. 17.부터 2023. 4. 20.까지 이 사건 요양원에 대한 현지조사(조사대상기간: 2020. 3.부터 2023. 2.까지, 이하 ‘이 사건 조사’라 한다)를 실시한 결과 원고가 인력배치기준, 인력추가배치 가산기준, 야간직원배치 가산기준을 위반하여 장기요양급여비용을 부당하게 청구하였다고 보아 2023. 6. 30. 원고에게 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 근거하여 합계 281,888,650원의 장기요양급여비용 환수결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 다. 이 사건 처분사유 중 인력배치기준 위반의 경우 ‘조리원 C은 2021. 7. 1. 내지 같은 달 5.까지, 조리원 D는 2021. 7. 20. 및 같은 달 21.에 실제 09:00부터 18:00까지 근무하였음에도 사실과 다르게 근무시간을 각각 06:00부터 18:00까지 근무한 것으로 등록하였다’는 내용이 포함되어 있고(이하 ‘제1사유’라 한다), 인력추가배치 가산기준 위반의 경우 ‘2020. 3.부터 2023. 3.까지 1회 급식인원이 50인 이상임에도 영양사 1인을 배치하지 않아 해당 기간 동안 인력배치기준을 위반하 였음에도 사회복지사, 조리원, 요양보호사 인력추가배치 가산금을 청구하였다’는 내용이다(이하 ‘제2사유’라 한다). 라. 관계 법령은 별지 기재와 같다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 위법 여부 가. 절차적 위법 여부 1) 조사대상기간 선정 위법 여부 가) 원고 주장의 요지 ‘장기요양기관 현지조사지침’에 의하면, 피고는 현지조사 시점인 2023. 4. 17.을 기준으로 최대 3 년 내의 요양급여 제공분에 대하여 조사할 수 있으므로, 피고는 2020. 4. 요양급여 제공분부터 조사가 가능하다. 따라서 이 사건 처분 중 2020. 3. 요양급여 제공분에 대한 부분은 위법하다. 나) 판단 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고가 2023. 3. 23. 의성군수에게 2020. 3.부터 2023. 2.까지의 요양급여 제공분에 대한 현지조사를 의뢰하였고, 그에 따라 의성군수가 2023. 3. 25. 이 사건 요양원을 현지조사 대상기관으로 선정한 다음 2023. 4. 17.부터 2023. 4. 20.까지 의성군이 주관기관이 되고 피고가 조사인력을 지원하는 방법으로 이 사건 조사를 공동하여 실시한 사실을 인정할 수 있다. 위 인정사실에 의하면, 2020. 3. 요양급여 제공분은 현지조사 시점을 기준으로 3년 이전이지만, 위 인정사실 및 앞서 든 증거와 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정, 즉 ① 노인장기요양보험법 제61조 제2항, 행정조사기본법 제23조 제1항에서는 조사원이 현장조사 시 추가적인 행정조사가 필요한 경우 추가조사를 실시할 수 있다고 규정하였고 특별히 현지조사의 조사대상기간에 제한을 두고 있지 않은 점, ② 원고가 제시한 장기요양기관 현지조사지침은 상위법규로부터 위임을 받지 아니한 채 제정된 내부 사무처리준칙에 불과하여 법규적 효력이 없는 점, ③ 위 현지조사지침은 조사 의뢰기간 중 최근 지급월 기준으로 3년 범위를 초과한 급여제공월이 포함된 경우 조사대상기간에서는 제외하되, 그 해당월은 현지조사에서 부당청구 여부를 확인하고, 부당청구금액에 대해 서는 공단에 환수하도록 조치한다고 규정하고 있고(갑 제4호증 제10쪽 참조), 3년을 초과한 부분에 대한 부당청구 여부 확인 및 환수조치를 금지하고 있지 않은 점 등을 종합하면, 이 사건 조사대상기 간 선정에 위법이 있거나 그로 인해 이 사건 처분이 위법하다고 볼 수 없다. 2) 사전통지 결여 위법 여부 가) 원고 주장의 요지 피고는 이 사건 조사 개시 전에 원고에게 사전통지를 하지 않았다. 나) 판단 앞서 든 증거, 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 조사는 법령에서 정한 인력을 갖추고 법령을 준수하여 행정기관에 신고한 대로 수급자들에게 장기요양급여를 제공하고 있는지 등을 확인하기 위 하여 실시되는 행정조사로서 그 조사를 실시하기 전에 관련 사항을 장기요양기관의 운영자에게 미리 통지하는 경우 운영자가 관련 자료를 변경 폐기하거나 수급자 또는 종사자와 말을 맞추는 등 증거를 인멸하는 행위를 하여 조사목적을 제대로 달성할 수 없도록 만들 가능성이 크다고 보이므로, 이 사건 조사는 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호(행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우)의 예 외사유에 해당한다고 판단된다. 3) 자료제출 요구 위법 여부 가) 원고 주장의 요지 피고는 원고로부터, 장기요양급여 관계서류 자료제출요구서에 기재되지 아니한 금융거래내역이나 회계장부를 제출받았다. 나) 판단 을 제1, 3호증의 기재, 변론 전체의 취지를 종합하면, 의성군청 소속 공무원이 이 사건 조사 당시 원고에게 제시한 ‘장기요양급여 관계서류 제출요구서’에는 “직원 급여지급을 확인할 수 있는 객관적 증빙자료”, “기타 현지조사에 필요한 서류 등”이 기재되어 있는 사실, 원고는 위와 같은 서류 제 출에 응한다는 취지로 서명한 사실, 피고 소속 공무원이 원고로부터 제출받은 서류 등에 관하여 영 치조서를 작성하여 원고에게 교부하였고 원고는 이에 동의한다는 취지로 서명한 사실을 인정할 수 있다. 위 인정사실에 의하면 피고가 원고로부터 금융거래내역 등의 자료를 제출받은 것은 노인장기요양보험법 제61조 제2항, 행정조사기본법 제10조 제2항에 근거한 것이고, 달리 위와 같은 절차에 위법이 있다고 보기 어렵다. 4) 조사대상 선정 위법 여부 가) 원고 주장의 요지 피고는 원고가 어떤 이유로 이 사건 조사대상으로 선정되었는지 알려주지 않았다. 나) 판단 피고가 인력배치기준, 인력추가배치기준 및 야간직원배치 가산기준 위반 여부 등을 확인하기 위해 이 사건 요양원에 대한 현지조사를 의뢰하였고 그에 따라 의성군이 이 사건 요양원을 현지조사 대상기관으로 선정하여 이 사건 조사를 공동으로 수행한 사실은 앞서 본 바와 같고, 을 제1호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면 의성군과 피고가 이 사건 조사 당시 원고에게 이 사건 조사의 목적을 안내한 사실을 인정할 수 있다. 따라서 피고가 원고에게 조사대상 선정 사유를 알리지 않았거나 조사대상 선정에 관한 어떠한 위법이 있었다고 보기 어렵다. 5) 처분의 이유제시 위반 여부 가) 원고 주장의 요지 피고는 이 사건 처분서에 환수사유로 ‘J09, J11, M01’이라고만 기재하였을 뿐 이 사건 처분의 근거와 이유를 제시하지 않았다. 나) 판단 을 제5 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 사정, 즉 ① 피고는 이 사건 조사 과정에서 원고에게 처분의 사유와 법적 근거를 설명하였고 이에 대하여 원고는 최종확인서에 처분사유에 대한 설명을 들었다는 취지로 서명한 점, ② 피고는 장기요양급여비용 환수예정통보에 대하여 원고가 제출한 의견서를 검토한 다음 그에 대한 답변서를 통해 이 사건 처분의 사유와 근거법령을 제시하고 원고의 의견을 받아들이지 않는 이유를 설명한 점, ③ 피고는 처분서에 첨부된 장기요양급여비용 환수예정 월별 내역서를 통해 환수사유와 그 내역 등을 구체적으로 제시하였고, 사 유로 기재된 ‘J09’, ‘J11’, ‘M01’의 위반코드에 관한 설명도 함께 기재한 점 등을 종합하면, 원고는 이 사건 처분 당시 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지 충분히 알 수 있었다고 보이므로, 이 사건 처분에 이유제시 위반의 하자가 있다고 보기 어렵다. 6) 소결 이 사건 처분에 절차적 위법이 있다고 보기 어려우므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 나. 실체적 위법 여부 1) 제1사유의 인정 여부 가) 원고 주장의 요지 조리원 C, D는 2021년 7월에 오전 6시부터 저녁 6시까지 근무하였다. 나) 판단 을 제8호증의 1의 기재, 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 이 사건 조사 과정에서 “2021년 7 월 조리원 C 은 실제 09:00-18:00 까지 근무하고 조리원 D 는 2021 년 7 월 20 일, 27 일 09:00-18:00 근무하였으나 조리원 감산이 발생하여 각각 근무시간을 06:00-18:00까지 시간을 허위로 등록하고 장기요양 급여비용 청구한 사실이 있음.”이라는 내용의 사실확인서를 자필로 기재 하고 서명한 사실을 인정할 수 있고, 위 사실확인서가 원고의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없으므로 위 사실확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없으며(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 등 참조), 달리 위 사실확인서의 신빙성을 의심할 만한 자료가 제출되지 않았 다. 따라서 제1사유는 충분히 인정할 수 있고, 이에 관한 원고의 주장은 이유 없다. 2) 제2사유의 인정 여부 가) 원고 주장의 요지 (1) 영양사 배치기준이 되는 ‘급식인원 수’에는 이 사건 요양원에 소속된 직원을 제외한 입소자만 포함되어야 한다. 그렇지 않더라도 코호트 격리가 실시된 기간(2020. 3.경과 2023. 8. 및 같은 해 12.경)에는 이 사건 요양원이 아니라 원고가 소유한 다른 건물에서 직원의 식사가 준비 제공되었으 므로, 위 기간 동안에는 ‘급식인원 수’에서 직원 수가 제외되어야 한다. (2) 원고는 전문 영양사가 작성한 식단표를 제공받아 사용하였다. (3) 원고는 영양사 배치와 관련하여 인력추가배치 가산금을 받지 않았으므로 영양사 미배치를 이유로 추가인력배치 가산급여를 환수하는 것은 부당하다. (4) 이 사건 처분의 근거가 된 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등의 고시(2023. 12. 29. 보건복지부고시 제2023-289호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다)는 법률의 위임 없이 제정되었고, 급여 제공 정도와 무관하게 일률적으로 감산율을 정하고 있고 그 비율 또 한 과도하여 비례원칙에 위반되어 무효이다. 또한 노인복지법 시행규칙 [별표 4]의 6. 직원의 배치기준 비고란 제6항은 수범대상 및 금지되는 행위의 범위가 불분명하여 명확성의 원칙에 반하여 무효이다. (5) 2023. 12. 29. 보건복지부고시 제2023-389호로 개정된 고시가 소급 적용되어야 한다. 나) 판단 (1) 관계 법령의 내용, 체계 및 개정 경위 등을 통하여 알 수 있는 다음의 사정, 즉 노인요양시설의 경우 2015. 5. 1. 보건복지부령 제312호로 개정되기 전 노인복지법 시행규칙 [별표 4]에서는 ‘입소자 50명 이상인 경우’ 영양사를 배치하도록 규정하고 있었는데, 2015. 5. 1. 보건복지부령 제 312호로 개정된 노인복지법 시행규칙 [별표 4]에서는 ‘1회 급식인원이 50명 이상인 경우’ 영양사 1 명을 배치하도록 하였고, 이는 노인요양시설의 영양사 배치기준을 식품위생법령에 맞추기 위한 것으로서, 식품위생법 및 같은 법 시행령에서는 1회 50명 이상에게 식사를 제공하는 집단급식소의 운 영자로 하여금 영양사를 두도록 정하고 있는 점(식품위생법 제2조 제12호, 제52조 제1항, 같은 법 시행령 제2조), 인력배치기준에 관하여 ‘입소자 수’를 기준으로 하는 다른 직종과 달리 영양사의 경우 ‘1회 급식 인원’을 기준으로 배치인력을 두도록 차이를 둔 취지 등을 종합해보면, 노인복지법 시행규칙 [별표 4]에서 말하는 ‘1회 급식인원 50명 이상인 경우’란 기관의 입소자 종사자를 구분하지 않고 1회에 급식이 이루어지는 총 인원수라고 해석하는 것이 타당하다. (2) 갑 제6, 8호증, 을 제8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음의 사정에 비추어 보면, 이 사건 요양원의 1회 급식인원은 50명 이상이었다고 인정할 수 있다. (가) 이 사건 조사과정에서 원고 및 종사자 7명 모두 ‘이 사건 요양원의 조리원이 입소자와 직원의 식사를 준비하여 제공하였고, 2020년 1월 코로나 발병 이후 직원이 잠시 다른 건물에서 식사를 한 적이 있으나 그 때에도 이 사건 요양원에서 조리원이 식사를 준비하여 제공하였다’는 취지로 진술 하였다. 위와 같은 진술이 진술자의 의사에 반한 것이라거나 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다고 볼 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없고, 진술자들의 진술 내용이 서로 일치하고 그 내용 역시 구체적인 점 및 원고가 말하는 ‘다른 건물’은 이 사건 요양원에서 걸어서 3분 이내에 위치한 곳으로 이 사건 요양원에서 조리한 음식을 이동하는 데 별다른 무리가 없어 보이는 점 등을 고려할 때 각 진술의 신빙성이 높다. (나) 피고는 ① 종사자의 연차, 반차, 병가, 예방적 격리기간 등을 제외한 실근무일을 기준으로 급식인원 수를 산정하였고, ② 이 사건 요양원에서 중식을 먹지 않은 작업치료사 김진호와 중식시간 (12:00 – 14:00) 내 출· 퇴근자를 급식인원 수에서 제외하였고, ③ 중식이 제공되지 않은 날은 급식인원 수를 0명으로 산정하였는바, 이와 같은 산정방식이 불합리하다고 보이지 않는다. (다) 갑 제7, 14, 15호증의 각 기재에 의하면 원고가 식재료, 비품, 음식 등을 구입한 사실을 인정할 수 있으나 위와 같은 사실만으로는 원고가 이 사건 요양원과 별개의 건물에서 종사자의 식사를 준비 제공하기 위하여 비용을 지출하였다거나 종사자의 외식 비용으로 이를 지출하였다고 인정하기는 부족하다. (3) 영양사는 식단 작성 뿐 아니라 검식 및 배식관리, 구매식품의 검수 및 관리, 급식시설의 위생적 관리, 집단급식소의 운영일지 작성, 종업원에 대한 영양 지도 및 식품위생교육 업무를 수행하는 점 (식품위생법 제52조 제2항), 영양사 고용을 의무화하여 집단급식소 시설을 위생적으로 유지 · 관리 하려는 영양사 배치기준의 취지를 고려할 때, 단순히 외부 영양사가 작성한 식단표를 제공받아 사용하였다는 사정만으로 영양사 배치기준을 준수하였다고 볼 수 없다. (4) 이 사건 고시에 의하면, 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 기관유형 별 직종별 인력배치기준은 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조에 따르고(제48조 본문), 시설급여기관 등이 제48조의 인력배치기준을 위반하여 운영한 경우, 수급자 전원에 대하여 인력 결원비율(결원수)에 따라 위반 기간이 해당하는 월의 급여비용을 감액 산정한다(제66조 제1항). 또한 시설급여기관이 요양보호사, 사회복지사, 조리원 등 직종에 대해 제48조의 인력배치기준을 초과하여 배치한 경우 인력추가배치 가산을 인정하되(제55조 제1항), 제55조의 인력추가배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관은 제48조의 인력배치기준을 충족하여야 하고, 제66조의 인력배치기준 위반 감액이 적용되는 시설급여기관 등은 해당 월에 제55조의 인력추가배치 가산을 적용하지 아니한다(제54조 제1항, 제3항). 위 규정에 의하면, 장기요양기관은 이 사건 고시 제55조에 따른 인력추가배치 가산금을 지급받기 위해서 인력추가배치 가산이 되는 직종의 종사자들을 추가 배치하는 것은 물론이고, 이 사건 고시 제48조에 따라 나머지 직종에 대한 인력배치기준을 모두 준수하여야 하며, 이를 위반하였을 경우 인력배치기준을 위반하지 아니한 나머지 직종에 대한 인력추가배치 가산금을 지급받지 못하게 된 다. 앞서 본 바와 같이 원고는 1회 급식 인원이 50명 이상인 경우에 해당함에도 영양사를 배치하지 않아 이 사건 고시 제48조의 인력배치기준을 위반하였으므로, 원고는 이 사건 고시 제66조 제1항에 따라 요양보호사, 사회복지사, 조리원 직종에 대한 인력추가배치 가산금을 지급받지 못하게 되므 로, 그 가산금을 환수한 것에 위법이 있다고 보기 어렵다. (5) 노인장기요양보험법 제39조 제3항은 ‘재가 및 시설 급여비용 등의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다’고 규정하고 있고, 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조는 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목을 규정하면서 ‘세부적인 산정 기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다’고 규정하고 있다. 그 위임에 따라 제정된 이 사건 고시는 그 내용과 형식에 비추어볼 때 노인장기요양보험법 제39조 제1항, 제3항, 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조의 위임에 따라 그 법령의 내용이 될 사항을 구체적으로 정한 것으로서 노인장기요양보험법의 관계 규정들과 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다고 봄이 타당하다. 이 사건 고시는 시설급여기관 등이 인력배치기준을 위반한 경우, 수급자 전원에 대하여 해당일의 급여비용을 그 초과비율에 따라 감액하도록 급여비용 산정비율(감산 산정비율)을 정하고 있고(제65조), 시설급여기관 등이 인력배치기준을 위반하여 운영한 경우 수급자 전원에 대하여 인력 결원비율 또는 결원수에 따라 급여비용 산정비율을 달리 정하고 있다(제66조). 이러한 이 사건 고시 내용은 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조 후단에서 규정한 ‘급여비용의 세부적인 산 정기준’에 포함되는 개념으로 볼 수 있고, 관련 법령에 비추어 보면 급여비용은 급여제공에 투입된 인적 물적 설비의 정도에 따라 가산 또는 감액되어 지급될 수 있으리라는 것은 수범자로서 예측할 수 있는 것이므로, 이에 관한 이 사건 고시 내용은 노인장기요양보험법 제39조 제3항 및 같은 법 시행규칙 제32조에 의하여 위임받은 범위를 벗어난 것이라고 할 수도 없다. 따라서 장기요양기관에 지급하여야 하는 시설급여비용을 감액하는 내용의 이 사건 고시가 법률의 위임 없이 제정된 것으로 무효라고 볼 수 없다. 또한 이 사건 고시 제65조, 제66조는 장기요양기관의 인력 결원비율이나 정원초과비율 등에 따라 감산 산정비율을 달리 정함으로써 위반의 정도에 따른 장기요양기관의 피해를 적절하게 조절하고 있고, 이러한 방식의 규제를 통하여 수급자에게 적정하고 전문화된 양질의 서비스가 제공되도록 하 기 위한 공익적인 목적은 그로 인해 침해되는 장기요양기관의 사익과 비교하여 결코 가볍다고 할 수 없으므로 비례의 원칙에 위반된다고 볼 수 없다. 원고가 명확성 원칙 위반을 주장하는 노인복지법 시행규칙 [별표 4]의 6. 직원의 배치기준 비고란 제6항은 영양사 및 조리원이 소속되어 있는 업체에 급식을 위탁하는 경우의 인력배치기준에 대한 것으로 이 사건 처분의 근거법령과 무관하다. (6) 2023. 12. 29. 보건복지부고시 제2023-289호로 개정되어 2024. 1. 1. 시행된 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제54조 제1항은 단서에서 “다만, 제55조의 인력추가배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관이 일부 직종의 인력배치기준을 충족하지 못한 경우 인력배치기준을 충족한 다른 직종의 인력추가배치가산은 인정한다.”고 규정하고 있다. 행정기본법 제14조 제3항 단서는 ‘법령등을 위반한 행위 후 법령등의 변경에 의하여 그 행위가 법령등을 위반한 행위에 해당하지 아니하거나 제재처분 기준이 가벼워진 경우로서 해당 법령등에 특별한 규정이 없는 경우에는 변경된 법령등을 적용한다’고 규정하나, 이 사건 처분은 행정법규 위반 에 대한 제재조치가 아니라 부당이득 환수의 성격을 지닌 처분이므로 위 조항이 적용될 여지는 없으므로 개정된 고시 제54조 제1항 단서를 원고에게 소급 적용할 아무런 근거가 없다. (7) 따라서 제2사유 역시 충분히 인정할 수 있으므로, 이에 관한 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. 판사 김순열(재판장) 김웅수 손지연

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