장기요양급여비용환수결정취소

서울고등법원 2024. 10. 10. 선고 2024누43685 판결 [장기요양급여비용환수결정취소] 서울고등법원 제 9 - 1 행 정 부 판결 사건 2024누43685 장기요양급여비용환수결정 취소 원고,항소인 A 소송대리인 법무법인 한맥 담당변호사 좌세준 피고,피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 서울행정법원 2024. 4. 18. 선고 2023구합55627 판결 변론종결 2024. 9. 5. 판결선고 2024. 10. 10.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2021. 1. 26. 원고에게 한 53,769,780원의 장기요양급여비용 환수결정을 취소한다.

1. 제1심판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는 아래 내용을 추가하는 외에는 제1심판결 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다. ○ 제1심판결 14쪽 1행 뒤에 아래 내용을 추가한다. 『이 사건 고시에서 정한 방문요양급여 비용은 방문요양급여 제공시간에 비례하여 산정되지만 이와 정비례하지는 않는 다. 방문요양급여 제공시간이 늘면 늘수록 ‘시간당 급여비용’은 줄도록 규정하는데, 이는 ‘장기요양기관이 방문요양급여 제공시간을 과도하게 늘리는 방법으로 방문요양급여 비용을 과다하게 지급받는 것’을 방지하려는 데 그 취지가 있 다. 이에 따라 1회 방문하여 연속적으로 장시간 급여를 제공하는 경우보다 단시간에 걸쳐 수회 급여를 제공하는 경우의 방문요양급여 비용이 높게 산정될 수도 있다. 위와 같은 이 사건 고시 내용 및 그 취지에 비추어 볼 때, 방문 간격을 둔 별개의 방문요양급여 제공으로 보기 위해서는 방문요양급여 제공 사이에 적어도 2시간 이상의 시간적 간격이 있어야 하고, 그 전후에 이루어진 방문요양급여가 각각 독립된 것으로 평가할 수 있어야 한다. 원고는 ‘요양보호사 L이 2020. 6. 17. 부부인 수급자 J와 수급자 K이 함께 거주하는 가정에 방문하여 ① 08:03~11:1 4 수급자 J에게, ② 11:34~15:37 수급자 K에게, ③ 15:49~18:49 수급자 J에게 각각 별개의 방문요양급여를 제공 했다’면서 피고로부터 장기요양급여비용을 지급받았다. 하지만 일련의 방문급여 제공 과정에서 L의 새로운 방문행위가 있었던 것은 아닌 점, 당시 L이 해당 수급자들과 함께 있으면서 집 안 청소를 하는 방법으로 방문요양급여를 제공하는 등 위와 같이 시간대별로 수급자를 달리하여 별개의 방문요양급여를 제공한 것으로는 보이지 않는 점 등에 비추어 볼 때, ‘2차례 이루어졌다는 수급자 J에 대한 방문요양급여’가 2시간 이상의 시간적 간격을 달리하여 별개로 진행되었다거나 이를 독립된 것으로 평가할 수는 없다. 피고가 수급자 J에 대한 방문요양급여와 수급자 K에 대한 방문요양급여를 별개로 인정한 점을 근거로, 원고는 ‘피고가 J에 대한 방문요양급여를 2차례로 인정하지 않은 것은 자의적인 처분에 해당한다’는 취지로 주장한다. 이 사건 고시 제15조 제2항은 “가정방문급여는 해당 방문시간동안 수급자 1인에 대하여 전적으로 제공하여야 한다.” 고 규정하고, 제15조 제3항은 “그럼에도 불구하고 동일 가정에 거주하는 수급자 간의 관계가 배우자 등일 경우 2인 이 상의 수급자에게 동시 또는 순차적으로 급여를 제공할 수 있고, 이 경우 급여비용은 장기요양요원이 급여를 제공한 시간을 수급자별로 배분하여 산정한다.”고 규정한다. 피고가 동시 또는 순차적으로 이루어졌던 수급자 J에 대한 방문요양급여와 수급자 K에 대한 방문요양급여를 별도로 산정했던 것은 위 규정에 따른 것뿐이다. 이를 근거로 수급자 J에 대한 방문요양급여가 2차례 별도로 이루어진 것으로 평가할 수는 없다.』 ○ 제1심판결 이유 19쪽 8행 뒤에 아래 내용을 추가한다. 『이 사건 고시 제54조 제2항에 따라 지급하는 가산금은 장기요양기관 운영자로 하여금 요양급여를 실행하는 인력을 충분히 확보하도록 유도하고, 수급자에게 양질의 서비스를 제공할 유인을 제공하기 위한 것으로서, 적정한 장기요양급여 제공에 따른 ‘특별한 보상’에 해당한다. 또한, 수급자 정원은 장기요양기관 운영자가 지켜야 할 기본적인 사항인 점 에 비추어 볼 때, 이를 위반한 장기요양기관에 대해 인력추가배치, 맞춤형서비스제공 기준 충족에 따른 가산금을 지급 하지 않는 것이 불합리하다거나 실질적 관련성이 없다고 보기는 어렵다. 또한, 위 규정은 장기요양기관 운영자로 하여금 수급자 정원을 준수하게 함으로써 수급자에게 제공되는 장기요양급여의 질을 유지하기 위한 ‘공익 달성’에 유효․적절한 수단에 해당하는 점, 정원초과에 따라 수급자들에게 제공되는 급여의 질이 저하될 수 있는 점, 원고는 위 규정 위반 사실을 알면서도 정원초과가 없는 것처럼 장기요양급여비용을 감산 없이 청구하여 지급받았던 점 등에 비추어 볼 때, 지급된 가산금 환수로 인한 원고의 재산권(사익) 침해가 위와 같은 공 익보다 중한 것으로도 보기 어렵다.』 ○ 제1심판결 이유 19쪽 15행 뒤에 아래 내용을 추가한다. 『노인장기요양보험법 제6조의2 제1항 제2호, 제35조의5는 장기요양급여기관에 전문인 배상책임보험 가입 의무가 부여되는 대상을 ‘장기요양등급판정위원회의 판정에 따라 장기요양급여를 받을 사람’인 ‘수급자’로 규정한다. 라양금 작성 사실확인서의 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고 주장과 달리 정원 외 입소자는 모두 ‘수급자’에 해당하는 것으로 보인다. 이와 전제를 달리하는 원고 주장은 받아들일 수 없다.』 2. 결론 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각해야 하는데, 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하다. 원고의 항소는 이유 없어 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 김무신(재판장) 김승주 조찬영