요양급여비용환수결정통보취소

서울행정법원 2024. 11. 14. 선고 2022구합88200 판결 [요양급여비용환수결정통보취소] 서울행정법원 제 5 부 판결 사건 2022구합88200 요양급여비용 환수결정통보 취소 원고 주식회사 A 소송대리인 변호사 김준래 피고 국민건강보험공단 변론종결 2024. 9. 26. 판결선고 2024. 11. 14.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2022. 11. 17. 원고에 대하여 한 299,625,060원의 장기요양급여비용 환수결정처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 원주시에서 장기요양기관인 B센터(이하 ‘이 사건 센터’라 한다)를 운영하는 법인이다. 나. 피고는 2019년 9월부터 2021년 8월까지 이 사건 센터의 보조원(운전사)로 신고된 C이 주로 조리업무를 수행하였을 뿐 운전 업무를 수행하지 아니하여 보조원(운전사)의 월 기준 근무시간을 충족하지 못하였음에도 요양급여비용을 청구하여 이를 지급받았다는 이유로, 2022. 11. 17. 원고에 대하여 합계 299,625,060원 장기요양급여비용 환수 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 위법 여부 가. 절차적 위법 여부 살피건대, 을 제12호증의 기재에 의하면, 피고가 2022. 9. 19. 원고의 공동대표이사 D, E에게 조사대상, 조사목적, 조 사기간, 조사범위 등을 고지하고 이들로부터 동의를 받아 현지조사를 실시한 사실을 인정할 수 있고, 달리 그 과정에서 피고가 조사의 목적이나 사유를 설명하지 않고 강압적으로 현지조사를 실시하였다고 인정할 증거가 없는 이상, 이 사건 처분에 행정조사기본법 제4조 제1항에 위반한 현지조사 결과를 근거로 한 절차적 위법이 있다는 원고의 주장은 받아들이지 않는다. 나. 실체적 위법 여부 1) 보조원(운전사) 업무에 관한 규정의 해석 방법 아래와 같은 관련 법령의 문언과 체계, 입법목적 및 개정의 연혁 등에 비추어 보면, 보조원(운전사)의 주 업무는 ‘운전 및 이동서비스 보조업무’로 제한하여 해석함이 타당하므로, 이 사건 처분이 관련 법령을 원고에게 불리한 방향으로 유 추 해석한 것에 해당한다고 볼 수 없다. 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다. 가) 구 노인장기요양보험법(2020. 3. 31. 법률 제17173호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제31조 제2항은 ‘장기요양기관으로 지정받으려는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다’고 규정하고 있고, 그 위임에 따른 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2020. 9. 29. 보건복지부령 제752호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제23조 제2항 제1호는 노인복지법 제38조에 따른 재가노인복지시설의 시설 및 인력 요건을 ‘노인복지법 시행규칙 [별표 9]에 따른 시설 및 인력’이라고 규정하고 있으며, 노인복지법 시행규칙 [별표 9]는 제4호 가목에서 이 용자가 10명 이상인 주․야간보호서비스를 제공하는 장기요양기관의 인력배치기준에 대하여 보조원(운전사) 1명 등의 인력기준을 준수하여야 한다고 규정하고 있는데, 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(이하 ‘이 사건 고시’라 한다)를 비롯한 노인장기요양보험법령에서 보조원(운전사)의 업무 범위를 구체적으로 명시한 규정은 없다. 나) ‘보조원(운전사)’이라는 용어는 ‘보조원’이라는 단어 다음에 소괄호가 있고, 그 소괄호 안에 ‘운전사’라는 단어가 들 어 있는 형태로 구성되어 있다. 소괄호의 용도가 소괄호 앞에 있는 대상의 뜻을 쉽게 풀이하거나, 추가적인 정보나 설 명을 부가하여 소괄호 앞에 있는 대상의 의미를 명확히 하는 것임을 고려하면, 보조원(운전사)의 의미를 장기요양기관의 어떤 업무든지 보조할 수 있는 사람이 아니라 장기요양기관의 여러 업무 중 운전 업무를 보조하는 사람으로 해석하는 것이 문언상 자연스럽다. 다) 노인복지법 시행규칙이 2016. 8. 31. 보건복지부령 제436호로 개정되기 전까지 [별표 9] 제4호의 인력기준에서는 ‘주․야간보호서비스’, ‘단기보호서비스’, ‘방문요양서비스’, ‘방문목욕서비스’를 제공하는 시설의 경우 보조원(운전사)의 배치 여부를 특정한 수의 인원이 아닌 단순히 ‘필요수’라고 정하면서, 그 비고 제7호에서 직원의 배치기준을 ‘필요 수’로 규정한 경우에는 해당 직원의 배치와 관련하여 그 시설장이 판단하여 결정할 수 있다고 규정하고 있었는데, 이후 2016. 8. 31. 위 [별표 9]가 개정되면서 위 ‘필요수’ 관련 규정은 삭제되고, ‘이용자 10명 이상인 주․야간보호서비스를 제공하는 재가노인복지시설’의 경우에 한하여 보조원(운전사) 1명을 의무적으로 배치해야 하는 것으로 변경되었다. 그 결과 장기요양기관 중 ‘이용자 10명 이상인 주․야간보호서비스를 제공하는 재가노인복지시설’에만 유독 보조원(운전사)을 배치하게 되었는데, 이는 다른 장기요양기관과 구별되는 위 시설의 특별한 업무와 관련된 것으로 보이고, 이러한 사정이 보조원(운전사)의 업무를 판단하는 데 중요한 의미를 가진다. 즉 ‘주․야간보호서비스’를 제공하는 재가노인복지시설은 부득이한 사유로 가족의 보호를 받을 수 없는 심신이 허약한 노인과 장애노인을 주간 또는 야간 동안 보호시설에 입소시켜 필요한 각종 편의를 제공하여 이들의 생활안정과 심신기 능의 유지ㆍ향상을 도모하고, 그 가족의 신체적ㆍ정신적 부담을 덜어주기 위한 서비스를 제공하는 시설로서, 시설 이 용자의 특성(가족의 보호를 받을 수 없는 심신이 허약한 노인과 장애 노인), 시설의 운영방식(시설 이용자가 주간 또는 야간 동안만 시설에 입소하였다가 서비스를 제공받은 후 퇴소하는 방식으로 운영) 때문에 다른 장기요양기관과 달리 특별히 시설 이용자의 입소 및 퇴소 과정에서 차량 등을 이용하여 시설과 주거지 간 이동서비스를 제공할 필요가 크고, 그 이동서비스 제공으로 인한 요양보호사의 업무가 상당하기 때문에 그 업무 부담을 덜어 주기 위하여 보조원(운전사) 을 의무적으로 배치하도록 한 것이다. 이러한 사정에 비추어 보더라도, 보조원(운전사)의 주 업무는 시설 이용자에게 차량 등을 이용한 이동서비스를 제공하는 것으로 봄이 타당하다. 라) 한편 이 사건 고시는 2015. 11. 25. 보건복지부고시 제2015-202호로 전부개정되면서 제50조 제2항 제3호에 “보조원은 운전 및 이동서비스 보조 업무를 주로 한다.”라는 규정을 둠으로써 보조원(운전사)의 주 업무가 운전 및 이동서비스 보조 업무임을 명확히 한 바 있다. 이는 보조원(운전사)의 업무를 사회복지사, 요양보호사, 간호(조무)사, 사무 원, 조리원, 위생원 등 다른 직종의 업무와 구분하여 운전 및 이동서비스 보조업무를 주로 하는 것으로 한정함으로써 직종별로 해당 업무에 보다 충실을 기할 수 있도록 하고, 이를 통해 입소자에게 적정하고 적합한 양질의 서비스가 제공 되도록 하기 위한 확인적 규정으로 보인다. 다만 이 사건 고시가 2016. 12. 22. 보건복지부고시 제2023-289호로 개정되면서 제50조 제2항이 삭제되어 보조원(운전사)의 업무 범위에 관한 규정이 별도로 존재하지 않게 되었다. 그러나 보건복지부장관은 그 개정이유를 “필요 수 정수화에 따라 불필요한 필요수 인력(조리원, 위생원, 보조원)의 업무범위 삭제”라고 밝히고 있는데, 이러한 개정이유 및 위 제50조 제2항이 삭제되면서 보조원 외에도 조리원, 위생원에 대한 업무범위 규정도 함께 삭제되었는데, 그 로 인하여 조리원, 위생원의 업무범위가 변경되었다고 볼 수는 없는 점에 비추어 보면, 위 제50조 제2항이 삭제되었다 고 하더라도, 그것이 보조원(운전사)의 업무 범위가 변경되었다거나 보조원(운전사)의 업무가 더 이상 운전 및 이동서비스 보조업무로 제한되지 아니하게 된 것으로 볼 수 없다. 실제로 노인복지법 시행규칙이 2016. 8. 31. 개정되면서 ‘필요수’ 인력이 정수화되는 것으로 인력배치기준이 변경되 었고, 그 변경된 기준이 2017. 1. 1.부터 시행하게 되자, 피고는 2016. 12. 26. 홈페이지에 ‘2017년 달라지는 제도 안 내 관련 Q&A’를 게시하면서(을 제6호증) ‘보조원(운전사)의 경우 운전면허 소지자여야 한다’라고 안내함으로써 보조원(운전사)이 주로 운전 업무를 수행하는 인력임을 밝히기도 하였다. 2) 운전 업무 수행 여부 앞서 든 증거, 을 제1 내지 4, 14 내지 20호증의 각 기재, 증인 F의 일부 증언 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음의 사정을 종합하면, C은 주로 조리 업무를 수행하였을 뿐 보조원(운전사) 업무를 수행하였다고 볼 수 없다. 가) C을 비롯하여 이 사건 센터의 요양보호사 F, G이 현지조사 당시 ‘C의 주 업무는 조리 업무였고 송영서비스를 수행하지 않았고, 가끔씩 수급자의 병원 동행, 송영서비스 누락 수급자의 송영을 도왔을 뿐이다’는 취지의 사실확인서를 자 필로 작성하였고, 위 사실확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 구체적인 위반사실에 대한 증명자료 로 삼기에 내용이 미비하는 등의 특별한 사정이 없으므로 그 사실확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다(대법원 20 17. 7. 11. 선고 2015두2864 판결). 나) 피고가 현지조사 이전인 2021. 9.경에 실시한 현지 확인심사 과정에서도 C은 위와 같은 취지로 진술하였고, 위 과정에서 작성된 다른 종사자들의 사실확인서 내용에 의하더라도, C이 아니라 다른 요양보호사들이 송영서비스를 담당 하였음이 확인된다. 다) C의 근로계약서상 근무시간은 ‘10시부터 14시 30분까지(휴게시간: 14:00~14:30)로, 이는 과거 이 사건 센터에 서 운전원으로 근무하였던 F의 근무시간(8시부터 18시까지)과는 달리, 통상적인 송영시간대(오전 송영: 7시 30분경 부터 9시경까지, 오후 송영: 16시경부터 17시 30분경까지)을 벗어났다. 라) 원고는 C이 차량 관리 업무, 비품 및 식자재 구입을 위한 운전 업무, 응급상황 발생 시 수급자의 이송 업무 등을 담 당하였다고 주장한다. 그러나 차량 관리나 응급상황 발생 시 수급자의 이송은 일상적인 업무 내용이라기보다는 비정기 적으로 단시간 수행하는 것에 불과하고, 식자재 구입을 위한 운전 업무는 오히려 주방보조원 내지 조리원 업무의 일환으로 수행한 것으로 보인다(실제 C은 식자재 구입을 위한 운전뿐 아니라 식자재 구입과 운반 업무까지 함께 수행하였다). 3) ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우’에 해당하는지 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에서 규정한 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우’란 반드시 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 노인장기요양보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다고 보아야 한다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결의 취지 등 참조). 보조원(운전사)의 업무는 운전 업무 및 이동서비스 보조업무라고 할 것인데, 앞서 본 바와 같이 원고는 C을 보조원(운전사)으로 신고하였음에도 C이 운전 업무 및 이동서비스 보조업무를 수행하지 않아 인력배치기준을 위반하였다. 그렇 다면 원고가 보조원(운전사)의 결원이 있음에도 장기요양급여비용을 감액하여 청구하지 않고 마치 인력배치기준을 충 족하는 것처럼 장기요양급여비용을 청구하여 지급받은 행위 및 인력추가배치 가산비용을 청구하여 지급받은 행위는 노인장기요양보험법령과 그 하위 규정들에 따라 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받은 행위에 해당하므로, 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호의 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 지급받은 경우’에 해당한다고 봄이 타당하다. 원고는 실질적으로 수급자에게 요양서비스가 제공되었으므로 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항의 부당이득 징수 대상이 되지 않는다고 주장하면서 그 근거로 대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결을 제시하나, 위 판결은 의료기관이 국민건강보험법이 아닌 의료법 등 개별 행정법령을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령 한 경우 국민건강보험법 제57조 제1항의 부당이득 징수사유에 해당하는지 여부에 관한 것으로, 장기요양기관이 노인장기요양보험법령과 그 위임에 따른 하위규정을 위반하여 주․야간보호 이동서비스를 제공하고 해당 급여비용을 수령 한 것이 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항의 부당이득 징수사유에 해당하는지 여부가 문제되는 이 사건에 적용되는 법리로 볼 수 없다. 4) 환수금액 산정 위법 여부 원고는 2023. 12. 29. 보건복지부고시 제2023-289호로 개정된 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제54조 제1항 단서가 인력배치기준을 위반한 직종에 대해서만 인력추가배치 가산을 인정하지 않는 것으로 규정하였고, 위 고시가 이 사건에 소급하여 적용되어야 한다고 주장한다. 그러나 이 사건 처분은 행정법규 위반에 대한 제재조치가 아니라 부당이득 환수의 성격을 지닌 처분이므로, 제재처분 기준이 가벼워진 경우에 관한 행정기본법 제14조 제3항이 적용될 여지가 없다. 나아가 법령이 개정된 경우 특별한 규정이 없는 한 그 개정 전에 발생한 사항에 대하여는 개정 전 법령을 적용하는 것이 원칙이고(대법원 2021. 3. 11. 선고 2020두49850 판결 등 참조) 위 개정 고시 규정이 위헌성을 해소하려는 반성적 고려에서 개정되었다고 보기도 어렵다(개정 고시 규정은 제3항에서 ‘3개 직종 이상이 인력배치기준을 위반한 경우에는 전 직종에 대하여 인력추가배치 가산을 적용하지 아니한다’고 정하여, 급여비용 가산 산정 기준을 완화하면서도 특정 직종과 그 외 나머지 직종의 인력 배치 여부 사이의 상호 관련성을 여전히 상당 정도 유지하고 있는바, 이와 같은 개정이 정책적 결정이지 반성적 고려가 아님을 보여준다). 5) 소결 이 사건 처분에 원고가 주장하는 실체적 위법이 있다고 보기 어렵다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. 판사 김순열(재판장) 김웅수 손지연