장기요양급여비용 환수처분 취소 청구의 소

서울행정법원 제 6 부 판결 사건 2023구합72004 장기요양급여비용 환수처분 취소 청구의 소 원고 A 소송대리인 변호사 강을영 피고 국민건강보험공단 변론종결 2025. 4. 11. 판결선고 2025. 5. 16.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2023. 6. 9. 원고에게 한 106,655,030원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2020. 6. 3. 부산 사하구 B에서 노인요양시설인 ‘C’(이하 ‘이 사건 기관’이라 한다)을 개설한 후 2020. 6. 17. 부산광역시 사하구청장으로부터 장기요양기관으로 지정받아 이를 운영하 고 있는 사람이다. 나. 부산광역시 사하구청장은 피고의 지원을 받아 2023. 1. 30.부터 2023. 2. 3.까지 조사대상기 간을 2021. 3. 1.부터 2022. 12. 31.까지로 하여 이 사건 기관에 대한 현지조사(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다)를 실시하였다. 다. 피고는 이 사건 현지조사 결과를 토대로 원고가 ‘인력배치기준 및 인력추가배치가산기준을 위 반하여 장기요양급여비용을 부당하게 청구하여 수령하였다’는 이유에서 노인장기요양보험법 제43조에 근거하여, 2023. 6. 9. 원고에게 2021. 4.부터 2022. 11.까지 이 사건 기관에 과다하게 지 급된 106,655,030원의 장기요양급여비용을 환수하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 절차적 위법 여부 1) 사전통지 및 처분의 이유제시 관련 위법 여부 가) 원고 주장의 요지 피고는 이 사건 처분 전에 구체적인 처분사유와 근거법령을 제시하지 않았으므로 이 사건 처분에는 행정절차법 제21조, 제23조를 위반한 절차상 하자가 있다. 나) 판단 (1) 관련 규정 및 법리 행정절차법 제21조 제1항은 행정청은 당사자에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 하는 경우에는 미리 처분의 제목, 당사자의 성명 또는 명칭과 주소, 처분하려는 원인이 되는 사실과 처분의 내용 및 법적 근거, 그에 대하여 의견을 제출할 수 있다는 뜻과 의견을 제출하지 아니하는 경우의 처리방법, 의견제출기관의 명칭과 주소, 의견제출기한 등을 당사자 등에게 통지하도록 하고 있 다. 또한 같은 법 제23조 제1항은 행정청이 처분을 할 때에는 원칙적으로 당사자에게 그 근거와 이 유를 제시하여야 한다고 규정하고, 같은 법 시행령 제14조의2는 이 경우 행정청은 처분의 원인이 되는 사실과 근거가 되는 법령 또는 자치법규의 내용을 구체적으로 명시하여야 한다고 정하고 있 다. 이러한 규정들은 헌법상 적법절차원칙에 따라 불이익처분을 하기 전에 당사자 등에게 적절한 통지를 하여 의견이나 자료를 제출할 기회를 부여함으로써 처분 상대방의 방어권 행사를 실질적으 로 보장하려는 데 그 취지가 있다. (2) 구체적 판단 (가) 앞서 본 증거들에다가 갑 제3, 5, 6호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 보면 아래와 같은 사실이 인정된다. ① 부산광역시 사하구청장은 2023. 2. 3. 원고의 위임을 받은 D에게 인력배치기준 위반(J09), 정 원초과기준 위반(J10), 인력추가배치가산기준 위반(J11)의 각 사유와 관계 법령 등이 기재된 확인서를 제시하였고, D은 위 확인서에 자필로 “위 내용을 확인하였음”, “추후 사실관계 확인하여 의견제출 하겠음”, “본 확인서 사본을 수령하였음”이라고 기재하고 서명하였으며 직인을 날인하였다. ② 피고는 이 사건 현지조사 결과에 따라 2023. 3. 2. 원고에게 환수사유를 인력배치기준 위반 (J09), 인력추가배치가산기준 위반(J11)으로, 환수예정금액을 132,660,460원으로 하여 ‘장기요양급여비용 환수예정 통보’를 하였고, 여기에는 급여제 공월별 환수사유와 환수예정금액이 개별적으로 기재되어 있으며, 이에 대한 의견이 있는 경우 2023. 3. 16.까지 의견서를 제출하여 달라는 내용이 포함되어 있었다. ③ 이에 원고는 2023. 3. 16. 피고에게 구체적 내용을 기재한 의견서를 제출하였고, 피고는 2023. 4. 28. 원고에게 환수예정처분의 경위, 구체적 위반사유, 관계 법령, 원고의 의견에 대한 답변 및 환수예정통보금액에서 29,022,590 원을 제외하고 3,017,160 원을 추가 환수하여 106,655,0360원을 환수하겠다는 내용이 담긴 ‘장기요양급여비용 환수예정 통보에 대한 의견제출 내용 검토결과’를 알리면서, 같은 날 원고에게 환수사유를 인력배치기준 위반(J09), 인력추가배치 가산기준 위반(J11)으로, 환수예정금액을 106,655,0360원으로 하고 급여제공월별 환수사유와 환수예정금액을 개별적으로 표시하여 이에 대한 의견이 있는 경우 2023. 5. 12.까지 의견서를 제출하여 달라는 내용의 ‘장기요양급여비용 환수예정 통보’를 하였다. ④ 이에 원고는 2023. 5. 12. 피고에게 추가 환수금액 관련한 의견을 제시하였고, 피고는 2023. 6. 9. 원고에게 원고의 의견에 대한 답변 및 환수예정 통보한 환수금액을 유지하는 내용의 ‘장기요양급여비용 환수예정 통보에 대한 의견제출 내용 검토결과’를 알리면서, 같은 날 원고에게 앞서 본 2023. 4. 28. 자 장기요양급여비용 환수예정 통보서에 기재된 것과 같은 내용으로 이 사건 처분을 하였다. (나) 이와 같이 피고가 원고에게 이 사건 처분에 앞서 제시한 확인서, 각 환수예정통보서, 각 장기요양급여비용 환수예정통보에 대한 의견제출 내용 검토결과서에 위반 항목별 구체적 위반사유와 개 별 환수금액 등 상세한 정보들이 기재되어 있었고, 원고는 이 사건 현지조사 과정에서 확인서의 내 용을 확인하고 그 사본을 수령한 다음 피고에게 구체적인 의견을 제출하였으며 피고로부터 그에 대 한 답변을 받기도 하였다. 따라서 비록 각 환수예정통보서와 이 사건 처분서 자체에 처분사유와 법적 근거가 구체적으로 명시되지 않았다고 하더라도, 원고로서는 어떠한 근거와 이유로 이 사건 처분이 이루어지는지 충분히 알 수 있어 이에 대한 불복절차로 나아가는 데에 별다른 지장이 없었다 고 판단되므로, 이 사건 처분에 이를 취소할 정도의 절차적 하자가 있다고 할 수 없다. 원고의 이 부 분 주장은 받아들일 수 없다. 2) 현지조사 전 사전통지 관련 위법 여부 가) 원고 주장의 요지 피고는 이 사건 현지조사 개시 7일 전까지 조사사실을 서면으로 통지하지 않아 행정조사기본법 제17조 제1항 본문을 위반하였고, 위 조항 단서에 따른 사전통지 예외 요건에도 해당되지 않으므로 이 사건 처분은 위법하다. 나) 판단 (1) 행정조사기본법 제17조 제1항 본문은 ‘행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 제9조에 따른 출석요구서, 제10조에 따른 보고요구서ㆍ자료제출요구서 및 제11조에 따른 현장출입조사서를 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 한다’고 규정하고, 같은 항 단서는 ‘다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서 등을 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있다’고 하여 사전통지의 예외를 규정하면서 제1호에서 그 사유 중 하나로 ‘행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우’를 정하고 있다. (2) 피고가 이 사건 현지조사 7일 전까지 원고에게 서면에 의한 통지를 하지 않은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 그런데 이 사건 현지조사는 인력배치기준 준수 여부 및 비용청구의 적법ㆍ타당 성 여부 등 노인장기요양보험 관련 제반사항을 확인하고, 위반사항이 적발될 경우 부당이득금 환수 등의 조치를 취하기 위한 목적에서 시행된 것으로서, 그 특성상 요양기관이 제출하는 자료와 관계 인들의 진술에 의존할 수밖에 없고, 이러한 목적의 현지조사에 대하여 사전통지를 할 경우 조사대 상기관이 관련자와의 모의 또는 관련서류의 조작 등을 통하여 위반사항을 은폐할 우려가 적지 아니 하며, 을 제1호증의 기재에 의하면, 실제로도 이 사건 기관의 사무국장 D이 이 사건 현지조사 기간 동안 관련자들에게 거짓 진술을 유도하는 등의 행위를 한 사정이 엿보이기도 하므로, 이 사건 현지조사는 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호에서 정한 사전통지 등의 예외에 해당한다고 봄이 타당하다. 원고의 이 부분 주장 역시 받아들이지 않는다. 나. 처분사유의 부존재 여부 1) 관련 규정 구 노인장기요양보험법(2024. 1. 2. 법률 제19888호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제31조 제1항, 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항 제2호, 구 노인복지법 시행규칙(2022. 8. 31. 보건복지부령 제906호로 개정되기 전의 것과 2024. 12. 31. 보건복지부령 제1082호로 개정되기 전 의 것, 이하 같다) 제22조 제1항 [별표 4] 제6호 ‘직원의 배치기준’, 구「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」(2022. 12. 28. 보건복지부 제2022-301호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다) 제48조, 제49조, 제51조, 제54조, 제55조, 제66조에 의하면, 시설급여기관에 해당하는 노인요양시설은 1명(입소자 100명을 초과할 때마다 1명 추가)의 사회복지사, 입소자 2.3명 내지 2.5명당 1명의 요양보호사, 입소자 25명당 1명(30명 미만인 경우에는 1명) 의 조리원를 두어야 하고, 그들의 근무시간이 월 기준 근무시간(해당 월에 공휴일, 근로자의 날 및 토요일을 제외한 근무가능일수 × 8시간)을 충족하지 못한 경우에는 장기요양급여비용을 감산하여 신청하여야 하며, 인력배치기준을 위반한 경우 이 사건 고시 제55조에 의한 인력추가배치 가산을 적용할 수 없다. 2) 조리원 인력배치기준 위반 관련 부분 가) 원고 주장의 요지 원고는 외부 급식위탁업체에 급식을 위탁하였으므로 조리원을 배치하지 않아도 되는 경우에 해당하 고, 단지 조식의 경우에만 요양보호사가 위 업체로부터 전날 받아둔 쌀로 밥을 지어서 제공했을 뿐 이므로, 조리원 인력배치기준을 위반하였다거나 이를 전제로 하여 인력추가배치가산기준을 위반하 였다고 볼 수 없다. 나) 판단 (1) 시설급여기관에 해당하는 노인요양시설은 입소자 25명당 1명(30명 미만인 경우에는 1명)의 조리원을 두어야 한다. 다만, 구 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표 4] 제6호 ‘직원의 배치기준’ 비고 제6호에 따르면 영양사 및 조리원이 소속되어 있는 업체에 급식을 위탁하는 경우에는 영양사 및 조리원을 두지 않을 수 있다. 노인장기요양보험법 등 관계 법령이 장기요양기관인 노인요양시설에 조리원을 필수적으로 두도록 하는 것은 위 기관으로 하여금 조리업무를 전담하는 전문 인력을 갖추도록 함으로써 수급자에게 매 끼니마다 균형 잡힌 식단과 양질의 식사가 제공되도록 하고, 요양보호사 등 장기요양기관의 다른 종사자들이 조리 업무에 투입되어 본연의 업무 수행에 지장을 초래하지 않도록 하는 데에 그 의의 가 있으므로, 조리원 배치에 갈음하여 업체에 급식을 위탁하는 경우에는 원칙적으로 ‘밥, 국, 반찬 등 급식을 전량위탁’하는 것이 바람직하고, 만약 부분위탁을 할 경우에는 조리원 업무만을 전담하는 직원을 별도로 고용하는 등의 방법으로 장기요양기관의 다른 종사자들이 조리 업무에 투입되는 등 본연의 업무 수행에 지장을 초래하지 않으면서 입소자에게 양질의 식사가 제공되는 등의 특별한 사정이 있어야 허용될 수 있다. (2) 이에 따라 이 사건을 보건대, 앞서 든 증거들 및 을 제4 내지 11호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 전날 외부 급식위탁업체로부터 쌀을 받아두었다가 요양보호사로 하여금 그 쌀을 씻어 밥을 짓도록 하여 조식에 제공하게 하거나 구매한 시판죽을 데워 일부 입소자들에게 제공하도록 한 사실 등을 인정할 수 있고, 그렇다면 조리 업무를 본연의 업무로 하지 않는 요양보호사들이 본연의 업무를 하여야 하는 시간에 조리 업무를 하게 된 것이므로 수급자들에 대한 돌봄 공백 등이 초래될 수 있게 되었다 할 것이고, 이러한 결과는 조리행위에 긴 시간이 소요되지 않았다고 하더라도 달리 보기 어렵다. (3) 한편 원고는 급식위탁업체의 업무에 도움이 필요하여 요양보호사들이 그 업무를 일부 수행한 경우에 불과하므로 이 사건 고시 제51조 제2항에 따라 요양보호사들이 요양보호사로서 실 근무한 것으로 보아야 한다고도 주장한다. 그러나 앞서 본 것과 같이 장기요양기관인 노인요양시설에 조리원을 필수적으로 두도록 하는 것은 조리업무를 전담하는 전문 인력을 갖추도록 함으로써 요양보호사 등 장기요양기관의 다른 종사자들 이 조리 업무에 투입되어 본연의 업무 수행에 지장을 초래하지 않도록 하기 위함인데, 갑 제9호증, 을 제10호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 이 사건 기관과 급식위탁업체인 E는 E가 전 날 이 사건 기관에 석식과 함께 조식에 사용될 쌀 등을 제공하기로 약정한 사실이 인정되므로, 원고는 당초부터 조식 중 밥 짓기를 위 업체에 위탁하지 않고 이 사건 기관의 요양보호사들로 하여금 하게 하였음이 분명하다. 사정이 이러하다면 이를 두고 단순히 조리원이 부재하거나 조리 업무에 도움이 필요하여 요양보호사들이 그 업무의 일부만을 수행한 것에 불과하다고 평가할 수 없다. (4) 그렇다면, 이 사건 기관은 조리원 인력배치기준을 충족하였다고 볼 수 없으므로, 이 부분 원고의 주장도 이유 없다. 3) 물리치료사 F의 근무시간 충족 관련 부분 가) 원고 주장의 요지 F가 피고에게 미발생 연차휴가 사용을 요청하여 피고의 실질적 대표자인 D이 F와 그 사용을 사전 에 합의하였고 돌볼 공백이 발생하지 않았으므로, 위 휴가일을 포함하면 F는 월 기준 근무시간을 충족했다고 보아야 한다. 나) 판단 (1) 구「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항」(2023. 12. 29. 국민 건강보험공단공고 제2023-1호로 개정되기 전의 것) 제12조는 직원 1인의 월 기준 근무시간 산정방법에 관하여, 제1항 제1호 (사)목에서 ‘근로기준법 제60조 제2항에 따라 근무기간이 1년 미만인 종사자에게 발생할 연차 유급휴가 중 발생 이전 미리 사용한 연차 유급휴가’를 3일 이내 범위에서 포함할 수 있도록 규정하면서, 다만 ‘대표자와 종사자간 사전합의한 경우, 종사자의 요청에 의한 경우, 돌봄 공백이 발생하지 않는 경우’의 요건을 모두 충족하는 경우에 한한다고 규정하고 있다. 한편 구 노인장기요양보험법령이 장기요양기관에 대하여 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준을 적용하는 취지는 장기요양기관을 이용하는 수급자가 적절히 배치된 인원으로부터 최적의 서비스를 제공받을 수 있도록 배치된 인력으로 하여금 월 기준 근무시간을 엄격히 준수하도록 하고, 한정 된 재원으로 장기요양급여비용의 유효ㆍ적절한 집행을 확보하려는 것이므로, 실제 종사자의 근무 가 이루어지지 않은 경우에도 예외적으로 해당 근무시간을 인정하여 장기요양급여비용을 지급하는 것에 대하여는 가능한 엄격하게 해석할 필요성이 있다. (2) 이 사건을 보건대, 을 제4, 18, 21호증의 각 기재, 증인 F의 일부 증언 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정, 즉 ① F는 2022. 2. 16. 이 사건 기관에 입사한 후 2022. 9. 6. 이전에 발생된 연차를 모두 사용하여 남은 연차유급휴가가 없었음에도 2022. 9. 6. 휴가를 사용한 사실, ② 2022. 8. 26. 자로 선연차 유급휴가 사용 합의서가 작성되었으나 이는 F가 위 휴가를 다녀온 이후에 작성된 점, ③ F는 이 사건 현지조사 당시 ‘(휴가를 사용한 후) 사무실에서 선연차 유급휴가 사용 합의서를 작성해달라고 하면서 “원래 안 되는데 사용이 된 거다”라고 하였다’, ‘선사용인 것을 저도 사무실도 몰랐던 것 같다’라고 진술한 점, ④ F는 이 법원에서 ‘원장님에게 2022. 9. 6.에 휴가를 사용할 수 있는지 물어보았는데, 원장님이 선사용 이런 부분들은 저 에게 설명을 안 했고, 가능하다고 해서 허락을 받고 쓰게 되었다’, ‘원장님 등이 대체근무 이야기를 했으면 제가 날짜를 상의해서 대체근무를 할 수도 있는데 그런 이야기 없이 허락을 받았다’고 증언 한 점 등을 종합하면, 원고와 F 사이에 위 규정에 따라 연차 유급휴가를 미리 사용하기로 하는 사전 합의가 있었다고 볼 수 없다. 이 부분 원고의 주장도 받아들이지 않는다. 4) 사회복지사 D의 근무시간 충족 관련 부분 가) 원고 주장의 요지 사회복지사 D은 2021. 12.에 휴무일인 월요일과 화요일에도 출근하여 시간외 근로를 함에 따라 해당 월의 기준 근무시간을 모두 충족하였으므로, 근무시간이 미달하였다고 본 이 사건 처분은 위법하다. 나) 판단 을 제14, 20호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, D은 2023. 1. 30. ‘본인의 출퇴근, 휴 가, 휴게시간 등 근태에 관련한 사항은 2021. 10.부터 현재까지는 수기기록부에 기재된 사실과 동 일함’이라고 기재된 사실확인서를 작성한 사실, 2021. 12.의 수기출근부에는 출근 시간, 퇴근 시 간, 서명을 기재하는 방법으로 그 근무내역이 표시되어 있는데, 위 수기출근부에는 D이 월요일과 화요일에 출근한 내역이 표시되어 있지 않은 사실이 인정되므로, D이 그 주장과 같은 내용으로 근무를 하였다고 보기 어렵고, 원고가 제출한 증거들만으로는 이를 뒤집기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이 부분 원고의 주장도 받아들이지 않는다. 5) 이 사건 고시 제67조 제2항의 특례 적용 관련 부분 가) 원고 주장의 요지 요양보호사 G, H, I, J, K이 갑작스럽게 퇴사하였고, 이에 피고는 새로운 요양보호사들을 채용하 기 위하여 구인광고를 하며, 업무 공백이 발생되지 않도록 조치하였으므로, 이 사건 고시 제67조 제2항의 특례가 적용되어야 한다. 나) 판단 (1) 이 사건 고시 제67조 제2항은 요양보호사 등의 갑작스런 퇴사로 인해 인력배치기준을 위반하게 된 경우 ‘퇴사한 직원이 퇴사일이 속하는 달을 기준으로 직전 6개월간 월 기준 근무시간 이상 근무 할 것, 기관은 적극적인 채용노력을 하였으나 채용을 할 수 없는 부득이한 사유가 있다는 입증자료를 피고에게 제출할 것, 근무인원이 부족한 기간 동안 입소자가 적정한 서비스를 받도록 조치할 것’이라는 요건을 모두 충족하면 해당 월 감액산정을 적용하지 아니한다고 규정하고 있다. 이는 요양보호사 등의 일방적이고 갑작스런 퇴사라는 노인장기요양기관이 책임질 수 없는 사유로 인해 인력배치기준을 위반한 결과가 초래될 경우 노인장기요양기관에 인력배치기준 위반 상태를 해소할 시 간적 여유를 부여함으로써 자신의 귀책사유가 없음에도 불이익을 입게 되는 것을 방지하기 위한 취지에서 비롯된 것이다. (2) 그런데 위 요양보호사들이 갑작스럽게 퇴사하였다고 볼 만한 증거가 부족한 점, 원고가 요양보호사 채용을 위하여 몇 차례 모집공고를 올리고 요양학원에 문자메시지를 보낸 것만으로는 적극적인 채용노력을 했다거나 그럼에도 채용을 할 수 없는 부득이한 사유가 있었다고 단정하기 어려운 점, 원고는 근무표를 변경함으로써 요양보호사 인원이 부족한 기간 동안 입소자가 적정한 서비스를 받도록 조치하였다고 주장할 뿐 어떠한 방식과 내용의 서비스를 제공하였는지에 관한 구체적인 주장ㆍ증명이 없는 점을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 이 사건 고시 제67조 제2항의 특례 적용 요건을 모두 갖추었음을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 원고의 이 부분 주장 역시 받아들이지 않는다. 4. 결론 따라서 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 나진이(재판장) 조용민 윤서진

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