장기요양급여비용환수처분취소청구의소

서울고등법원 2026. 2. 12. 선고 2025누7221 판결 [장기요양급여비용환수처분취소청구의소] 서울고등법원 제 3 행 정 부 판결 사건 2025누7221 장기요양급여비용 환수처분 취소 청구의 소 원고, 항소인 A 소송대리인 법무법인 지재 담당변호사 이지훈, 김도영, 김도엽 피고, 피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 서울행정법원 2025. 5. 16. 선고 2023구합72004 판결 변론종결 2025. 12. 18. 판결선고 2026. 2. 12.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2023. 6. 9. 원고에게 한 106,655,030원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한 다.

1. 제1심판결의 인용 원고가 항소이유로 내세운 주장들 중에서 '① 피고가 사전통지 없이 현지조사를 실시한 것은 행정조사기본법 제17조에 위반되어 절차상 위법하다는 주장, ② 위법한 행정조사를 통해 수집된 증거에 기초하여 이루어진 피고의 사실인정 및 판단은 이를 신뢰할 수 없다는 주장, ③ 물리치료사 F의 연차휴가 선(先)사용으로 인한 근무시간 미충족, 외 부 위탁급식으로 인한 조리원 인력배치기준 위반, 사회복지사 D의 근무시간 미 충족, 요양보호사의 퇴사로 인한 인력배치기준 위반 등과 관련하여 이 사건 처분사유는 존재하지 않는다는 주장' 부분은 제1심에서의 주장과 크게 다르 지 않고, 제1심 및 이 법원에 제출된 증거들과 이 법원에서의 변론 내용을 종합하여 보더라도 제1심의 사실인정과 판단은 정당한 것으로 인정할 수 있다. 이에 이 법원의 판결이유는, 다음과 같이 고치는 부분들과 원고가 이 법원에서 추가한 주장(④ 이 사건 처분 당시 일부 직종에 인력배치기준 위반이 있었다고 하더라도 2023년도 개정 고시에 따라 기준을 충족한 다른 직종에 대한 인력추가배치 가산은 인정되어야 한다는 주장, ⑤ 이 사건 처분은 재량행위임에도 불구하고 위반행위의 정도나 실제 제공된 서비스의 내용을 고려하지 않은 채, 전액 환수결정을 한 것은 재량권 일탈·남용의 위법이 있다는 주장)에 대하여 아래 2.항과 같이 추가로 판단하는 부분을 제외하면, 제1심판결의 이유 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 약어와 별지를 포함하여 그대로 인용한다. 【고치는 부분】 ○ 제1심판결 제6면 제7행부터 제18행까지의 (2)항 부분을 아래 『 』 와 같이 고친다.『(2) 피고가 이 사건 현지조사 7일 전까지 원고에게 행정조사기본법 제17조 제1항에 따른 사전통지를 하지 않은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 그러나 을 제15, 26, 27호증의 각 기재 및 영상에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 고려하면, 이 사건 현지조사는 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호가 정한 사전통지의 예외사유에 해당하므로, 피고가 이 사건 현지조사와 관련하여 사전통지를 하지 않은 것을 위법하다고 볼 수 없고, 나아가 이 사건 현지조사를 통해 수집된 자료가 위법한 증거로서 그 신빙성이 배척된다고 볼 수도 없다. 설령 피고가 사전통지를 하지 아니함으로써 이 사건 현지조사 과정에서 원고의 절차적 권리가 일부 제한되었다고 하더라도 이 사건 처분이 위법하 여 취소할 정도로 중대한 것이라고 보기 어렵다. 원고의 이 부분 주장 역시 받아들일 수 없다. 피고는, 이 사건 기관의 부실한 급식 등에 관한 제보와 공익신고에 따라 원고의 요양급여청구 자료에 대한 사전 분석을 거쳐 장기요양기관 부당청구 혐의사실을 구체적으로 인지한 후 이 사건 기관을 '수시(긴급)조사' 대상기관으 로 선정하였다. 피고는 이 사건 기관에 관한 현지조사 계획을 수립하였고, 관할 행정청인 부산광역시 사하구청장에게 현지조사를 의뢰하였다. 이 사건 현지조사는 그 특성상 이 사건 기관에서 제출하는 자료와 관계자들의 진술에 의존할 수밖에 없다. 만약 이 사건 현지조사 전 원고에게 사전통지를 할 경우, 원고는 이에 대비하여 수기로 작성하는 근무일지, 업무분장표, 근 무표 등 요양급여청구자료를 은닉, 변경 또는 폐기하거나 관계자들로 하여금 서로 진술을 맞추게 할 수 있다. 이는 현지조사의 목적 달성에 상당한 지장을 초래할 수 있는 사정이다. 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호에 의하면, 현지조사 전에 사전통지를 할 경우 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없는지에 관한 판단은 행정조사를 실시하는 행정기관의 장이 하게 된다. 이 사건 현지조사에 사전통지를 생략할 사유가 있다고 본 부산광역시 사하구청장의 판단이 현저하게 자의적이거나 객관적으로 합리성을 잃었다고 볼 만한 사정이 없다. 이 사건 현지조사의 조사원들은 조사 개시 당시 원고에게 부산광역시 사하구청장 명의의 '현장 조사서', '권리구제 제도 안내', '장기요양기관 현지조사 안내문' 등을 교부하였고, 원고는 위 각 서류의 하단에 자필로 '현장조사에 응하 겠습니다.', '권리구제 안내 받았음', '현지조사 안내 받았음' 등과 같이 기재한 다음 서명하였다(을 제15호증 중 제2, 3 내지 5면 참조). 이 사건 현지조사의 진행과정에서, 사무국장 D은 이 사건 기관의 종사자들에게 조사원들로부터 받게 되는 질문에 대한 답변내용을 미리 알려주기도 하였으며, 이 사건 기관의 종사자들이 사실확인서를 작성하는 경우에는 이를 사 진으로 촬영하여 사무국장 본인에게 제출하도록 지시하기도 하였다(을 제1호증 중 제4, 5면 참조).』 ○ 제1심판결 제9면 제16행부터 제19행까지의 가)항 부분을 아래 『 』 와 같이 고친다.『가) 원고 주장의 요지 물리치료사 F는 당시 근무기간이 1년 미만으로 해당 시점에 발생한 연차휴가는 없었으나, 모친의 건강 악화로 인한 가족 모임 등 부득이한 사정으로 사무국장인 D으로부터 연차휴가의 선(先)사용에 관한 승낙을 받았다. 원고는 이러 한 사실을 분명히 하고자 휴가사용 이후 연차휴가대장과 합의서를 작성해 두었으며, F의 휴가를 전후하여 입소자의 물리치료 제공량과 집중도를 높여 입소자의 돌봄 공백이 발생하지 않도록 조치하였다.』 2. 추가 판단 가. 원고의 주장 요지 1) 2023 개정고시의 소급적용 주장 이 사건 고시 제54조(급여비용 가산산정의 원칙) 제1항은 2023. 12. 29. 보건복지부 고시 제2023-289호로 개정 되어 "인력추가배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관이 일부 직종의 인력배치기준을 충족하지 못한 경우 인력배치기준을 충족한 다른 직종의 인력추가배치 가산은 인정한다."는 단서 규정이 신설되었다(이하 '2023 개정고시'라 한다). 이는 기존 고시 규정이 일부 직종에 대한 인력배치기준 위반을 적법하고도 충실한 인력배치가 이루어진 다른 직종에까지 부당하게 확장하여 인력추가배치 가산을 전혀 받을 수 없도록 함으로써 환수 금액이 과다하게 산출되는 문제점을 시정한 것으로서, 이 사건 처분에도 소급하여 적용되어야 한다. 2) 재량권 일탈·남용 주장 이 사건 처분은 재량행위에 해당하므로 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 재량권을 행사하여야 한다. 피고가 이 사건 처분의 양정을 결정함에 있어 적절한 재량권을 행사하여야 할 사유가 충분히 존재함에도 불구하고, 피고는 위반행위의 정도 및 실제 제공된 서비스의 내용 등을 고려하지 않은 채 기계적으로 전액 환수결정을 하였다. 이는 재량권의 일탈·남용에 해당한다. 나. 판단 1) 2023 개정고시의 소급적용 주장에 관한 판단 가) 법령은 일반적으로 장래 발생하는 법률관계를 규율하고자 제정되는 것이고 법령의 소급적용, 특히 행정법규의 소급적용은 법치주의의 원리에 반하고 개인의 권리·자유에 부당한 침해를 가하며 법률생활의 안정을 위협하는 것이 어서 이를 인정하지 않는 것이 원칙이다(법률불소급의 원칙 또는 행정법규불소급의 원칙). 다만 법령을 소급적용하더라도 일반 국민의 이해에 직접 관계가 없는 경우, 오히려 그 이익을 증진하는 경우, 불이익이나 고통을 제거하는 경우 등의 특별한 사정이 있는 경우에 한하여 예외적으로 법령의 소급적용이 허용된다(대법원 2005. 5. 13. 선고 2004다8630 판결, 대법원 2021. 3. 11. 선고 2020두49850 판결 등 참조). 법령이 개정된 경우 개정 법령의 소급적용 여부와 소급적용의 범위는 입법자의 형성재량에 맡겨진 사항이므로, 개정 법령의 입법자가 개정 법령을 소급적용하도록 특별한 규정을 두지 않은 이상 법원은 그 개정 전에 발생한 사항에 대하여는 개정 법령이 아니라 개정 전의 구 법령을 적용하는 것이 원칙이다(대법원 2002. 12. 10. 선고 2001두3228 판결 참조). 다만 헌법재판소가 어떤 법률조항에 위헌성이 있음을 확인하면서 입법자에게 그 법률조항을 합헌적으로 개선하도록 하려는 취지에서 헌법불합치결정을 하였는데, 입법자가 헌법불합치결정의 취지에 따른 개선입법을 하면서 헌법불합치결정을 하게 된 당해 사건 및 헌법불합치결정 당시에 구법 조항의 위헌 여부가 쟁점이 되어 법원에 계 속 중인 사건에 대하여 개선입법을 소급적용하도록 하는 경과규정을 두지 않았더라도, 이들 사건에 대해서는 법원이 헌법불합치결정의 취지나 구체적 규범통제의 실효성 보장 측면을 고려하여 예외적으로 위헌성이 제거된 개선입법을 소급적용하는 것이 타당한 경우가 있다(대법원 2011. 9. 29. 선고 2008두18885 판결 참조). 또한 헌법불합치결정을 매개로 하지 않았더라도, 법령이 단순한 정책변경에 따라 개정된 것이 아니라 개정 전의 구 법령에 위헌적 요소가 있어서 이를 해소하려는 반성적 고려에서 개정된 것이고 그 개정을 통하여 개정 전의 구 법령보다 행정상대 방의 법적 지위를 유리하게 하는 데 그 입법 취지가 있다면, 법원은 마찬가지의 이유에서 예외적으로 위헌성이 제거된 개정 법령을 소급적용하는 것이 타당한 경우가 있다(대법원 2007. 2. 22. 선고 2004두12957 판결 참조). 이러 한 예외적 사례들에서 입법자가 개정 법령을 소급 적용하도록 특별한 규정을 두지 않았는데도 법원이 개정 법령을 소급적용하는 것은 '합헌적 법령해석'이거나 '입법자의 추단적 의사'를 존중하는 것인 경우에 한하여 허용될 수 있는 것으로서, 개정 전의 구 법령이 위헌적이라는 규범적 가치판단이 전제되어있어야 한다(대법원 2021. 3. 11. 선고 2020두49850 판결 참조). 나) 이 사건 고시 제54조 제1항, 제3항에 의하면, 장기요양기관이 제55조에 따른 인력추가배치 가산금을 지급받기 위해서는 제48조에 따른 인력을 모두 배치하여야 하고, 이를 위반하였을 경우 제66조에 따라 감액된 급여비용을 지 급받게 되며, 제55조에 따른 인력추가배치 가산도 적용받을 수 없게 된다. 이러한 측면에서 이 사건 고시 제54조 제 1항, 제3항은 장기요양기관의 직업수행의 자유 및 재산권을 어느 정도 제한한다고 볼 수 있다. 그러나 이 사건 고시 제54조 제1항, 제3항은 다음과 같은 이유에서 과잉금지원칙 등에 어긋나지 않으므로, 헌법이나 법률에 의해 보장되는 원고의 직업수행의 자유 및 재산권을 침해하여 위헌·위법하다고 볼 수 없다. 따라서 2023 개정고시는 위헌적 요소를 해소하려는 반성적 고려에서 개정된 것으로 보기 어렵다. (1) 장기요양보험은 공적 사회보험제도의 하나로서, 소득 수준에 상관없이 국민에게 장기요양보험의 가입을 강제 하고, 국민으로부터 징수된 보험료를 기초로 재원을 형성하고 있다. 장기요양급여는 고령이나 노인성 질병 등에 의 하여 유발되는 노인장기요양문제에 대응하여 수급자의 건강증진과 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으 로써 국민의 삶의 질을 향상하는 것을 목적으로 한다. 따라서 수급자와 장기요양기관 사이에 사적 계약을 통해 장기요양급여가 제공된다고 하더라도, 장기요양급여의 제공은 공익적 성격을 강하게 가질 수밖에 없다(헌법재판소 2017. 6. 29. 선고 2016헌마719 결정 참조). 이 사건 고시 제54조 제1항, 제3항 등이 인력배치기준을 준수한 장기요양기관에 대하여 인력추가배치 가산금을 지 급하고, 이를 위반하였을 경우 감액된 급여비용을 지급하도록 규정하고 있는 것은 이러한 장기요양급여의 공익적 성격을 고려하여 장기요양기관의 운영자로 하여금 장기요양급여를 실시하는 인력을 충분히 확보하도록 유도함으로써 제공되는 장기요양급여의 질적 수준 저하 방지 및 개선을 도모하기 위한 것이다. 따라서 위 고시 조항은 그 목적의 정 당성 및 수단의 적합성이 인정된다. (2) 이 사건 고시 제66조는 장기요양기관이 제48조에 따른 인력배치기준을 위반하여 운영한 경우에도 요양보호사, 간호(조무)사, 사회복지사, 물리(작업)치료사, 조리원, 위생원, 보조원(운전사)의 7개 직종<1>에 한하여만 감액된 급여비용을 지급하도록 규정하고 있으며, 직종별 결원비율에 따라 급여비용 산정비율을 달리하거나 혹은 직종별 결원 수 및 급여유형별·규모별로 감산점수를 달리 규정함으로써 요양급여비용 감액의 범위를 최소화하고 있다. 나아가 인력배치기준 위반 직종과 이를 제외한 나머지 직종에 대한 인력배치기준 위반 및 인력추가배치에 따른 가산금 인정 여부는 실질적으로 관련성이 있으므로, 인력배치기준 위반 직종에 한하여 인력추가배치 가산금을 인정하지 아니하거나 급여비용을 감액한 경우에는 앞서 살펴본 목적을 달성할 수 없게 된다. 이상과 같은 사정들을 종합하면, 이 사건 고시 제54조 제1항, 제3항 등에서 인력배치기준 위반 직종에 한하여 인력추가배치 가산금을 인정하지 아니하거나 급여비용을 감액하도록 정하고 있지 않다고 하여 침해의 최소성 원칙에 위반된다고 보기 어렵다. (3) 장기요양급여의 공익적 성격을 고려하여 장기요양기관의 운영자로 하여금 장기요양급여를 실시하는 인력을 충분히 확보하도록 유도함으로써 제공되는 장기요양급여의 질적 수준 저하 방지 및 개선을 도 모하고자 하는 공익이, 이 사건 고시 제54조 제1항, 제3항으로 인하여 직업수행의 자유 및 재산권 등을 제약받는 원고의 불이익보다 결코 작다고 할 수 없다. 이 사건 고시 제54조 제1항, 제3항은 법익의 균형성도 인정된다. 다) 입법자는 2023 개정고시 부칙 제1조(시행일) 본문에서 "이 고시는 2024년 1월 1일부터 시행한다."고 규정하였 으므로, 2023 개정고시 시행일 이전에 인력추가배치 가산금을 산정하는 경우 2023 개정고시를 소급적용하는 것은 입법자의 의사에 반한다. 2023 개정고시는 급여비용의 가산 산정이 인정되기 위한 요건을 종전보다 완화하여 그 급여비용 가산 산정을 확대 하고 있으므로, 이에 따라 장기요양급여의 지출이 증대될 것으로 예상된다. 이는 장기요양급여 재정의 기초가 되는 장기요양보험료를 의무적으로 납부하는 일반 국민의 경제적 이해와도 밀접한 관련이 있으므로, 예외적으로 법령의 소급적용이 허용되는 '법령을 소급적용하더라도 일반 국민의 이해에 직접 관계가 없는 경우'라고 볼 수 없다. 2023 개정고시의 개정 경위, 부칙 제1조에 나타난 입법자의 의사 등을 관련 법리에 비추어 살펴보면, 2023 개정고시의 시행일인 2024. 1. 1. 전에는 이 사건 고시 제54조 제1항을 적용하여 인력추가배치 가산금을 산정하여야 하고, 위 시행일 전에 산정이 이루어진 인력추가배치 가산금에 관하여 2023 개정고시를 소급적용하는 것은 허용되지 않는다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 2) 재량권 일탈·남용 주장에 관한 판단 가) 노인장기요양보험법령은 노인장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구 한 경우에 대하여 ① 피고는 부당하게 지급된 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다고 규정하는 반면(법 제43조 제1항 제4호), ② 시장·군수 등 처분청은 장기요양기관 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명 할 수 있도록 하면서(법 제37조 제1항 제4호) 업무정지가 해당 장기요양기관을 이용하는 수급자에게 심한 불편을 줄 우려가 있는 등 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우에는 업무정지명령을 갈음하여 부 정수급액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과할 수 있다고 규정하고 있다(법 제37조의2 제2항, 시행령 제15조 [별표2] 제2항). 그 문언상 피고에게 재량권을 부여하고 있지 않고 그 징수 범위에 관하여도 아무런 기준이 제시되어 있지 않다. 여기에, 한정된 재원으로 노인 등에게 효율적이고 적정한 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모함을 목적으로 하는 것이 노인장기요양보험법의 입법취지인 점, 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 따른 징수는 원래대로라면 지급받을 수 없는 장기요양급여비용을 부정한 방법으로 받아간 사람에게 제재를 가하기 위 한 목적으로 이루어지는 처분이 아니라 잘못 지급된 돈을 원래 있어야 할 자리에 돌려놓기 위한 목적으로 이루어지는 부당이득반환의 성격을 지닌 처분인 점 등을 보태어 종합적으로 살펴보면, 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근거한 환수처분은 그 징수 여부나 범위를 피고가 임의로 정할 수 없는 기속행위라고 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 처분이 재량행위임을 전제로 하는 원고의 주장은 이를 그대로 받아들일 수 없다. 나) 설령 이 사건 처분이 징수범위 등에 있어서 재량행위에 해당한다고 하더라도, 이 사건 처분사유는 원고가 조리원 인력배치기준 위반, 물리치료사와 사회복지사의 근무시간 미충족 등으로 인하여 급여비용을 지급받을 수 없음에도 이를 청구하는 방법으로 상당한 액수의 부당금액을 수령하였다는 것인데, 위반행위의 경위, 규모 및 기간 등에 비추어 볼 때 그 위법의 정도가 가볍지 않다. 또한 이 사건 처분으로 인하여 원고가 입게 될 불이익이 상당하리라는 점을 고려하더라도 그와 같은 원고의 불이익 이 장기요양급여비용을 엄격하게 통제·관리함으로써 장기요양보험재정의 건전성을 도모하고 그 운영상의 투명성을 확보하려는 이 사건 처분의 공익상 필요보다 크다고 보기 어렵다. 따라서 원고가 들고 있는 사정만으로는 이 사건 처분이 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 볼 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 윤강열(재판장) 김형진 김선아 1 노인복지법 시행규칙 [별표 4]에 의하면 노인요양시설의 직종에는 '시설장, 사무국장, 사회복지사, (계약)의사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 요양보호사, 사무원, 영양사, 조리원, 위생원, 관리 인' 등이 있다.