장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2025. 8. 22. 선고 2024구합54133 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 1 부 판결 사건 2024구합54133 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고 A 소송대리인 법무법인 스탠다드 담당변호사 사공연정 피고 국민건강보험공단 변론종결 2025. 5. 30. 판결선고 2025. 8. 22.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2023. 12. 11. 원고에게 한 294,477,130원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고: 2018. 10. 1.부터 장기요양기관(노인요양공동생활가정)인 'B요양원'(이하 '이 사건 요양기관'이라 한다)을 개설 · 운영한 사람 나. 피고의 2023. 12. 11.자 장기요양급여비용 환수처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)1) 근거규정: 노인장기요양보험법 <1> 제43조 2) 처분사유(이하 '이 사건 각 처분사유'라 한다) 3) 처분내용 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 5, 6호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 현지조사 전 사전통지 관련 위법 여부 1) 원고의 주장 요지 피고는 행정조사기본법 제17조 제1항 본문에 따라 현지조사 7일 전까지 원고에게 서면에 의한 통지를 하지 않았고, 제17조 제1항 단서 제1호에서 정한 사전통지의 예외 요건을 충족한다는 사실에 대하여 주장 · 입증한 사실 또한 없다. 이 사건 처분은 행정조사기본법 제17조 제1항을 위반한 현지조사에 기초하여 이루어진 것으로서 위법하다. 2) 구체적 판단 가) 행정조사기본법 제17조에 의하면, 행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 같은 법 제9조에 따른 출석요구서, 제10조에 따른 보고요구서 · 자료제출요구서및 제11조에 따른 현장출입조사서(이하 '출석요구서등'이라 한다)를 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 하되(제1항 본문), 다만 행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우(제1항 단서 제1호) 및 제5조 단서에 따라 조사대상자의 자발적인 협조를 얻어 실시하는 행정조사의 경우(제1항 단서 제3호) 등에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서 등을 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통 지할 수 있다. 나) 피고가 이 사건 요양기관에 대한 현지조사(이하 '이 사건 현지조사'라 한다)를 실시하기에 앞서 그 조사개시 7일 전 까지 원고에게 출석요구서등을 서면으로 통지하지 아니한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 그러나 ❶ 이 사건 현지조사는 이 사건 요양기관의 인력배치기준 준수 여부, 비용청구의 적법 · 타당성 여부 등 노인장기요양보험 관련 제반 사항을 확인하고, 위반사항이 적발될 경우 부당이득금 환수 등의 조치를 취하기 위한 목적에서 시행된 것으로, 그 특성 상 관계인의 진술이나 이 사건 요양기관이 제출하는 자료에 의존하여 이루어질 수밖에 없는 점, ❷ 이 사건 현지조사 예정사실을 미리 통지하거나 혐의사실을 사전에 고지할 경우 이 사건 요양기관이 관련 자료를 조작 · 은닉 · 폐기하거 나 관계인들의 진술을 맞추는 등의 방법으로 현지조사를 무력화시키고 증거를 인멸하여 현지조사의 목적 달성에 장애 가 생길 염려가 있는 점 등을 종합하면, 이 사건 현지조사는 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호가 정하고 있는 ' 행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우'에 해당한다고 봄이 상당하다. 나아가 다툼 없는 사실, 갑 제2호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 현지조사를 실시한 조사원들은 그 조사개시일인 2023. 10. 16. 부재 중이었던 원고에게 유선으로 조사실시를 통지하는 한편, 재실 중인 직원에게 이 사건 현지조사의 목적, 조사기간, 조사 담당자, 조사의 범위, 관계 법령, 제출요구자료, 권리구제제도 등이 기재되어 있는 '현장조사서', '장기요양기관 현지조사 안내문', '장기요양급여 관계서류 제출요구서', '권리구제제도 안내서'를 교부하 였고, 원고는 2023. 10. 20. 위 각 서류에 '현장조사에 응함', '자료제출에 응하겠습니다' 등의 내용을 자필로 기재하고 서명하였는바, 설령 이 사건 현지조사와 관련하여 사전통지를 누락한 것이 위법하다고 하더라도, 그와 같은 사유가 이 사건 처분을 취소할 정도의 중대한 절차적 하자에 해당한다고 볼 수 없다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 나. 처분사유의 존부 1) 원고의 주장 요지 이 사건 각 처분사유 중 간호조무사 C, 조리원 D에 관한 부분은 종사자들의 주관적인 진술 외에 이를 보강할 만한 다른 객관적인 증거 없이 일방적인 추정에 근거한 것에 불과하다. 2) 관계 규정 가) 노인장기요양보험법에 의하면, 장기요양기관으로 지정받으려는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요 한 시설 및 인력을 갖추어야 하는데(제31조 제1항), 그 위임에 따른 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항 제2호는 시설급여를 제공하려는 장기요양기관의 경우 노인복지법 시행규칙 [별표 4]에 따른 시설 및 인력을 갖추어야 한 다고 정하고 있고, 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표 4] 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준 중 '6. 직원의 배치기준'에 의하면, 노인요양공동생활가정 시설은 간호사 또는 간호조무사를 1명 두어야 한다. 나) 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2022. 12.28. 보건복지부고시 제2022-301호, 이하 '이 사건 고시'라 한다)<2>에 의하면, 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 기관유형별 · 직종별 인력배치기준은 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조에 따르고(제48조 제1항), 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 근무인원 1인 당 월 기준 근무시간은 '해당 월에 공휴일, 근로자의 날 및 토요일을 제외한 근무가능일수 × 8시간'으로 하며(제49조 제1항), '근무인원 1인'으로 계산하기 위해서는 해당 직원은 휴게시간을 제외하고 제49조에 따른 월 기준 근무시간 이 상 신고한 직종으로 실 근무하여야 한다(제51조 제1항 본문). 시설급여기관 등이 요양보호사, 사회복지사, 간호(조무) 사, 물리(작업)치료사 직종에 대해 제48조의 인력배치기준을 초과하여 배치한 경우로서 일정한 기준을 충족한 경우 및 노인요양공동생활가정에서 조리원을 1명 이상 배치한 경우 인력추가배치 가산이 인정되는데(제55조 제1항, 제3항), 인력추가배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관은 제48조의 인력배치기준을 충족하여야 하고(제54조 제1항), 인력배치기준을 위반하여 운영한 경우 인력배치기준 위반 감액이 적용되며(제63조), 인력배치기준 위반 감액이 적용되는 시설급여기관 등은 해당월에 제55조의 인력추가배치 가산을 적용하지 아니한다(제54조 제3항 본문). 3) 구체적 판단 가) 을 제2 내지 5호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 아래와 같은 사실이 인정된다. ❶ 원고와 간호조무사 C은 부부관계이고, 조리원 D는 C의 어머니이다. ❷ 이 사건 요양기관에서 2020. 10. 13.부터 2020. 11. 7.까지 근무한 요양보호사 F은 이 사건 현지조사 당시 조사원과 전화문답을 하는 과정에서, '간호조무사 C이 아닌 요양보호사가 약을 나눠 주었으며, 간호조무사 C이 일하는 것을 본 적이 없다. 조리원 D는 오전 10시쯤 출근을 하고, 매주 수요일 또는 목요일에 병원을 갔다. 간호조무사 C은 출근시간이 일정하지 않았으며, 조리원 D, 간호조무사 C은 오후 5시 30분쯤 퇴근하였다.'는 취지로 진술하였다. ❸ 이 사건 요양기관에서 2020. 12. 26.부터 2021. 1. 12.까지 근무한 요양보호사 G는 이 사건 현지조사 당시 조사원과 전화문답을 하는 과정에서, '주로 원고와 조리원 D가 먼저 출근하고, 간호조무사 C이 나중에 출근하였으며, 원고와 조리원 D는 오전 9시가 넘어서 출근하였는데, 좀 늦을 때는 오전 10시경에 출근하거나 오전 9시 30분쯤 출근하는 경우도 있었으며, 퇴근시간보다 일찍 퇴근하는 경우가 많았다. 간호조무사 C은 출근도 점심에 할 때가 있었고, 볼 일이 있다며 자주 밖에 나가고 일찍 퇴근하기도 했다. 간호조무사 C이 간호업무를 하는 것을 한 번도 못 봤다. 어르신들 상 처 소독 및 약을 주는 업무는 요양보호사들이 했다.'는 취지로 진술하였다. ❹ 이 사건 요양기관에서 2021. 1. 12.부터 2022. 8. 15.까지 근무한 요양보호사 H은 이 사건 현지조사 당시 조사원과 전화문답을 하는 과정에서, '간호조무사 C과 조리원 D는 보통 오전 9시 30분이 넘어서 출근하여 17시 40분경 퇴근하였다. 어른신들에게 약을 주는 업무는 요양보호사들이 다 했다. C 간호조무사가 근무시간 중 간호처치에 할애하는 시간은 약 1~2시간 내외 정도이고, 매일은 아니지만 자주 외출하였다.'는 취지로 진술하였다. ❺ 이 사건 요양기관에서 2021. 10. 1.부터 근무 중인 요양보호사 I은 이 사건 현지조사 당시 조사원과 전화문답을 하는 과정에서, '본인이 근무하는 동안 C 간호조무사와 조리원 D는 보통 오전 9시 18분에서 9시 20분 사이에 출근하였고, 17시 38분에서 17시 40분 사이에 퇴근하였다. 출근부 및 투약기록지를 다 허위로 기재하고 있고, 요양보호사가 투약을 하고 있다. C 간호조무사는 어르신들 바이탈 체크도 거의 하지 않았고, 평균적으로 5일 중 3일 정도는 요양보호사를 시키고 나머지 2일은 본인이하는 것 같다. C 간호조무사는 주로 사무실에 있고, 자는 것을 많이 목격하였다. C 간호조무사는 드레싱도 거의 다 요양보호사를 시킨다. 이 사건 요양기관에 CCTV가 설치된 2023. 6. 30. 이전까지 원고와 C 간호조무사는 보통 12시 10분쯤 점심을 먹은 후12시 30분쯤 외출하였다가 14시 30분에서 15시 사이에 요양기관으로 복귀하였다. 주4일 정도는 그렇게 외출을 한 것 같다.'는 취지로 진술하였다. 나) 앞서 인정한 사실과 거시한 증거들 및 증인 F, G의 각 증언에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합하면, 이 사건 각 처분사유 중 간호조무사 C, 조리원 D에 관한 부분을 인정할 수 있고, 원고가 주장하는 사정들 및 제출한 증거들만으로는 위와 같은 판단을 뒤집기에 부족하다. 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. ❶ 앞서 본 요양보호사들의 각 진술은 주요 부분에 있어 대체로 일관되고 구체적이며, 그 각 진술내용이 상호 부합할 뿐만 아니라, 이들이 허위 진술을 할 만한 특별한 동기나 이유 또한 찾을 수 없으므로 그 신빙성이 높다(요양보호사 G 는 이 법원에 증인으로 출석하여 '이 사건 요양기관에서 근무했을 때 본 그대로 조사원에게 이야기를 했다.'는 취지로 진술하기도 하였다). ❷ 요양보호사 F은 이 법원에 증인으로 출석하여 『정신과약을 먹고 잠을 들려는 차에 전화를 받아서 조사원이 그냥 " 그랬냐?" 그러면 "그렇다."라고 했지, 지금도내가 뭘 대답했는지는 모르겠어요. 답변을 좀 유도했던 것 같다. 기억은 잘 안 나지만그냥 따라가는 식으로 답을 했던 것 같다.』 라는 취지로 진술하였으나, 조사원이 작성한 요양보호사 F에 대한 전화문답서에 의하면, 요양보호사 F은 이 사건 요양기관에서 근무하면서 목격하였거나 느꼈던 점에 대하여 매우 구체적으로 진술하였고, 해당 진술내용은 이 사건 요양기관에서 근무한 다른 요양보호사들의 진술과도 대체로 부합할 뿐만 아니라 직접 경험하지 아니하면 진술하기 어려운 내용들까지 상세하게 진술하였던 점, 요양보호사 F의 법정진술은 전 화문답서의 기재내용이 사실이 아니라는 취지가 아니라, 조사원과 전화문답을 하면서 답변한 내용이 제대로 기억이 나 지 않는다는 취지로 보일 뿐인 점 등에 비추어 보면, 요양보호사 F의 법정진술을 근거로 해당 전화문답서에 기재된 내 용이 신빙성이 없다고 단정하기는 어렵다. ❸ 따라서 이 사건 요양기관은 이 사건 각 처분사유와 같이 간호인력 배치기준 및 인력추가배치 가산기준을 위반하였다고 봄이 상당하고, 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에서 말하는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'이란 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐한 경우만을 의미하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다고 보아야 하므로(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 취지 참조), 원고가 피고에게 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준을 충족한 것처럼 감액하지 않은 급여비용 및 인력추가배치 가산급여를 청구하여 이를 지급받은 이상, 이 사건 각 처분사유를 인정할 수 있다[이 사건 각 처분사유 중 수급자 E 외 3인에 관한 부분은 을 제6, 7호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다]. 다. 이 사건 처분이 과잉금지원칙 등에 위배되는지 여부 원고는, 원고의 비위행위의 태양 및 정도, 이 사건 처분을 통해 달성하고자 하는 공익적 목적에 비하여 원고가 입게 되는 불이익이 매우 과도하므로 이 사건 처분은 비례원칙 혹은 과잉금지원칙에 위배되어 위법하다고 주장하나, 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호의 규정 형식 및 내용에다가 이에 따른 부당이득 환수처분이 부당하게 장기요양급여비용이 지급된 경우 이를 전부 원상회복시키려는 취지로 보이는 점 등까지 보태어 보면, 위 규정에 따른 장기요양급여비용 환수처분은 그 징수여부나 범위를 피고가 임의로 결정할 수 없는 기속행위에 해당한다고 할 것이므로, 이 사건 각 처분의 법적 성격이 재량행위에 해당함을 전제로 한 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 이와 달리 설령 이 사건 처분이 기속행위가 아니라 원고 주장처럼 재량행위라고 가정하더라도, ❶ 재량권 일탈 · 남용 에 관하여는 그 행정처분의 위법성을 다투는 원고가 주장 · 증명책임을 부담하는 점(대법원 2017. 10. 12. 선고 2017 두48956 판결 등 참조), ❷ 이 사건 처분 관련 위반행위의 경위, 규모 및 기간 등에 비추어 그 위법 정도가 가볍다고 볼 수 없는 점, ❸ 원고가 인력배치기준 등을 위반한 채 장기요양급여비용을 청구하여 처음부터 지급받을 수 없는 장기요양급여비용을 지급받은 이상 장차 이를 반환하여야 한다는 사정을 충분히 예상할 수 있었을 것으로 판단되는 점, ❹ 노인 장기요양보험의 재정 건전성을 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위해서는 장기요양급여비용을 엄격하게 통제 · 관리하여야 하는데, 이러한 공익상 필요가 이 사건 처분을 통해 원고가 입게 되는 개인적 불이익에 비해 결코 낮 지 아니한 점 등을 종합하면, 원고가 주장하는 사정들 및 제출된 증거들만으로는 이 사건 처분이 원고에게 지나치게 가 혹하여 재량권을 일탈 · 남용하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거나 사정이 없다. 이와 다른 전 제에 선 이 부분 원고 주장은 어느 모로 보나 받아들이기 어렵다. 라. 소결론 이 사건 처분의 위법사유에 관한 원고의 주장은 모두 이유 없다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. 판사 양상윤(재판장) 정한영 조약돌

1 노인장기요양보험법이 여러 차례 개정되었으나, 그 개정 내용이 이 사건의 결론에 영향을 주지 아니하므로, 현행법 에 근거하여 설시한다. 2 위 고시가 여러 차례 개정되었으나, 그 개정 내용이 이 사건의 결론에 영향을 주지 아니하므로, 이 사건에 적용되는 가장 최신의 고시에 근거하여 설시한다.