장기요양급여비용환수처분취소청구의소

서울행정법원 2025. 8. 28. 선고 2023구합87785 판결 [장기요양급여비용환수처분취소청구의소] 서울행정법원 판결 사건 2023구합87785 장기요양급여비용 환수처분취소 청구의 소 원고 A 소송대리인 법무법인 지재 담당변호사 이혜원, 이지훈 피고 국민건강보험공단 변론종결 2025. 5. 29. 판결선고 2025. 8. 28.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2023. 9. 12. 원고에게 한 장기요양급여비용 36,250,020원의 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 경산시 B에서 노인장기요양보험법상 장기요양기관인 'C센터'(기관기호 D, 이하 '이 사건 요양기관'이라 한다)를 개설하여 운영하는 사람이다. 나. 피고는 2023. 9. 12. 이 사건 요양기관에 관한 현지조사(조사대상기간 2021. 8.부터 2023. 1.까지, 이하 '이 사건 현지조사'라 한다) 결과에 기초하여, 원고에게 아래와 같은 사유로 36,250,020원의 장기요양급여비용 환수처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4호증, 을 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고 주장의 요지 다음과 같은 이유로 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 1) 피고는 이 사건 현지조사 7일 전까지 원고에게 서면에 의한 통지를 할 의무가 있음에도 원고에게 사전통지를 한 사실이 없다. 요양기관에 대한 현지조사에서 일률적, 관행적으로 사전통지를 배제하는 것은 원칙적으로 허용될 수 없고 사전통지의 예외 요건을 충족하였는지 엄격히 판단하여야 하는데, 이에 관한 별도의 입증이 없으므로 이 사건 현지조사는 위법하다. 2) 이 사건 요양기관의 요양보호사들은 신고한 시간만큼 수공예 활동 외 다양한 인지 자극 활동 서비스를 제공하였 으므로, 피고가 인지활동형 서비스 기준을 위반하였다는 처분사유는 존재하지 않는다. 3) 이 사건 처분은 재량행위에 해당한다. 그럼에도 피고는 이 사건 처분을 기속행위로 보아 재량권을 전혀 행사하지 않고 이 사건 처분을 하였는바, 이는 그 자체로 재량권 일탈 · 남용에 해당한다. 나. 이 사건 현지조사 절차의 위법 여부에 관한 판단 행정조사기본법 제17조 제1항에 의하면, 행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 같은 법 제9조에 따른 출석요구서, 제10조에 따른 보고요구서 · 자료제출요구서및 제11조에 따른 현장출입조사서를 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 하고, 다만 '행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우'(제1호) 등에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서 등 을 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있다. 살피건대, 피고가 이 사건 요양기관에 대한 현지조사를 실시하기에 앞서 그 조사개시 7일 전까지 원고에게 출석요구서 등을 서면으로 통지하지 아니한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 그러나 이 사건 현지조사는 이 사건 요양기관의 인력배치기준 준수 여부, 비용청구의 적법 · 타당성 여부 등 노인장기요양보험 관련 제반사항을 확인하고, 위반사항이 적발될 경우 부당이득금 환수 등의 조치를 취하기 위한 목적에서 시행된 것으로, 그 특성상 관계인의 진술이나 이 사건 요양기관이 제출하는 자료에 의존하여 이루어질 수밖에 없는바, 이러한 현지조사 예정사실을 미리 통지하거 나 혐의사실을 사전에 고지할 경우 이 사건 요양기관이 관련 자료를 조작 · 은닉 · 폐기하거나 관계인들의 진술을 맞 추는 등의 방법으로 현지조사를 무력화시키고 증거를 인멸하여 현지조사의 목적 달성에 장애가 생길 염려가 있으므 로, 이 사건 요양기관에 대한 현지조사는 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호의 '행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우'에 해당한다고 봄이 타당하다. 나아가 을 제12호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 이 사건 요양기관에 대한 현지조사를 실시한 조사원들은 그 조사개시일인 2023. 3. 13. 이 사건 요양기관의 대표자인 원고에게 이 사건 요양기관에 대한 현지조사의 목적, 조사기간, 조사 담당자, 조사의 범위, 관계 법령, 제출요구자료, 권리구제제도 등이 기재되어 있는 '현장조사서', '장기요양기관 현지조사 안내문', '장기요양급여 관계서류 제출요구서', '권리구제제도안내서'를 교부하였고, 원고는 '설 명을 들었음' 등의 내용을 자필로 기재하고 서명한 사실이 인정된다. 위 인정 사실에 의하면, 이 사건 현지조사 개시 당시 조사의 목적 등을 통지받지 못하였다거나 현장출입조사서를 제시받지 못하였다는 원고의 주장은 받아들일 수 없고, 달리 원고의 의견제출 및 방어권 행사에 어떠한 지장이 초래되었다고 볼 만한 사정도 찾아볼 수 없으므로, 설령 이 사건 요양기관에 대한 현지조사와 관련하여 사전통지를 누락한 것이 위법하다고 하더라도 그와 같은 사유가 이 사건 처분을 취소할 정도의 중대한 절차적 하자에 해당한다고 볼 수도 없다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 다. 처분사유의 존부에 관한 판단 1) 관련 법리 항고소송에 있어서 당해 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 그 처분의 적법을 주장하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 당해 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 그 책임이 돌아간다 할 것이다(대법원 1984. 7. 24. 선고 84누124 판결, 대법원 2011. 9. 8. 선고 2009두15005 판결 등 참조). 그리고 행정청이 현장조 사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반 사실을 자인하는 내용의 확인서를 작성 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 등 참조). 2) 관련 규정의 내용 노인장기요양보험법 제39조 제3항은 "재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다."라고 규정하고 있고, 그 위임에 따른 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조는 급여비용의 구체적인 산정방법및 항목을 정하되, 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 위임하고 있으며, 그 위임에 따른 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2023. 12. 29. 보건복지부 고시 제2023-289호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라 한다)는 방문요양급여 제공기준, 방문요양 사회복 사지사 등 배치 가산 기준 등에 관하여 규정하고 있다. 이 사건 고시는 노인장기요양보험법 제39조 제1항, 제3항, 같은 법 시행규칙 제32조의 위임에 따라 그 법령의 내용이 될 사항을 구체적으로 정한 행정규칙이므로 노인장기요양보험법의 관계 규정들과 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가지고, 장기요양기관은 이 사건 고시에 따른 기준을 준수하여 장기요양급여비용을 청구하여야 한다. 이 사건 고시 제17조 제5항 본문은 "인지활동형 방문요양급여는 인지활동형 프로그램관리자가 수립한 프로그램 계획에 따라 치매전문교육을 이수한 요양보호사가 제공한다. 위 급여는 수급자당 1일 1회에 한하여 1회 120분 이상 180분 이하로 제공하며, 그 중 60분은 반드시 인지자극활동을, 나머지 시간은 수급자의 잔존기능 유지 · 향상을 위 한 일상생활 함께하기 훈련을 제공하여야 한다."라고 규정하고 있고, 같은 조 제6항 각 호는 인지활동형 프로그램 관 리자의 업무에 대하여 규정하면서, 매달 급여제공 전에 수급자의 개인별 특성, 욕구, 기능상태 등을 종합적으로 고려하여 프로그램 계획(내용, 일정, 횟수 등)을 수립하고(제1호), 월 1회 이상 급여제공 시간 중 수급자의 가정을 방문하 여 업무를 수행하여야 하며(제4호 본문), 그 업무수행내용을 작성 · 보관하여야 한다(제6호)고 규정하고 있다. 나아가 이 사건 고시 제19조 제14항 본문은 "프로그램관리자가 제17조 제6항에 따른 업무수행을 하지 아니한 경우 해당 월에는 일체의 급여비용을 산정하지 아니한다."라고 규정하고 있다. 3) 구체적 판단 앞서 든 증거들 및 갑 제2, 19호증, 을 제4호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 을 제8 내지 11호증의 각 영상에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 이 사건 요양기관이 2021. 12.부터 2023. 1.까지 인지활동형 방문요양서비스 기준을 위반하여 급여비용을 청구하였다 고 보아 이 사건 처분을 한 것은 충분히 합리적이라고 보이고, 원고가 제출한 증거들만으로는 이를 뒤집기 어렵다. 이 와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 가) 이 사건 현지조사 과정에서 이 사건 요양기관의 요양보호사 H은 '수급자 I가인지활동 프로그램을 하지 않으려고 해서 못할 때도 있었다. 인지활동형 서비스는 하루 최대 30~40분 정도 제공하였다.'라고, 요양보호사 J은 '수급자 K 는 서비스 시간이짧아서 인지활동형 서비스를 1시간 하지 못하고 40~50분 정도 했다.'라고, 요양보호사 L는 '수급자 M에게 인지활동형 서비스를 하루 최대 40~50분 정도 제공하였다.'라고, 요양보호사 N은 '수급자 O이 인지활동 프로그램을 하지 않으려고 해서 10분~20분 정도밖에 하지 못했다.'라고, 요양보호사 P는 '수급자 M과 치매 예방 체 조를 30분 가량 실시하였고, 수급자 Q에게는 인지활동형 서비스를 전혀 제공하지 못했다.'라고, 요양보호사 R은 '수 급자 U, T에게 인지활동형 서비스를 20~30분 정도 제공하였고, 수급자 V, S에게는 인지활동형 서비스를 제공한 적 이 없다.'라고 각 진술하여, 위 각 수급자에 대한 인지활동형 방문요양급여 제공 시간이 60분 미만이었다는 취지로 일치된 진술을 하였다. 나) 원고는, 위 요양보호사들은 이 사건 현지조사 과정에서 특정한 답변을 강요받았고, 이에 질문을 명확하게 이해 하지 못한 상태에서 사실과 다르게 진술하였다는 취지로 주장한다. 요양보호사 R이 2023. 4. 24. '피고 직원이 협 박식으로 취조하듯이 원고를 고발 및 형사 입건시킨다고 강압적으로 말해 무서워서 원하는 대로 서류에 서명할 수밖에 없었다.'라는 사실확인서(갑 제19호증)를 작성하고 2023. 6. 21. 원고와 통화하면서 위와 같은 취지로 진술한 사실(갑 제18호증)은 인정된다. 그러나 위 사실확인서는 정식의 조사과정에서 작성 · 제출되지 않은 것이어서 앞서 본 현지조사 과정에서의 진술을 뒤집을 정도의 신빙성이 있다고 할 수 없고, 오히려 요양보호사 H, L, R은 각 문답이 종 료된 이후에 각 문답서의 내용을 확인하고 일부 내용을 수정하거나 추가하기도 한 후 자필로 서명하였던 점, 특히 R 은 그 문답서에 '2023. 3. 16. 통화 당시 갑자기 질문을 받아 사실과 다른 내용을 아래와 같이 수정함'이라고 자필로 기재하고 그 하단에 기존 진술에서 수정되어야 할 부분의 내용을 부기하기도 한 점 등에 비추어 보면, 이 사건 현지조사는 비교적 자유로운 분위기에서 이루어졌던 것으로 봄이 타당하고, 달리 이 사건 현지조사 당시 조사원들이 위 종 사자들의 의사에 반하여 조사를 진행하거나 진술을 강요하였다고 인정할 증거도 없으므로, 이 사건 현지조사 당시 조사원들이 허위 진술을 강요하였다고 단정하기 어렵다. 다) 원고는, 위 요양보호사들은 수급자들과 그리기, 만들기 등 수공예 활동뿐 아니라 소근육 운동을 통한 '규칙게임' 활동, 옛날 이야기를 하거나 TV 프로그램을 보면서 질문을 하는 등의 '회상' 활동을 수행하였고, 위와 같은 활동 역시 인지 자극 활동에 포함되므로, 위 활동에 소요된 시간 역시 인지활동형 방문요양급여 제공 시간에 산입하여야 한다는 취지로도 주장한다. 그러나 원고가 제출한 업무수행일지(갑 제20 내지 27호증)는 이 사건 현지조사에서 제출되 었던 자료가 아닐 뿐 아니라 그 작성일시도 확인되지 않아 그 신빙성을 담보하기 어렵고, 달리 위 요양보호사들이 단 순한 운동이나 대화를 넘어서 수급자의 두뇌를 지속적으로 자극하는 인지활동형 방문요양급여를 제공하였음을 인정할 만한 객관적인 자료는 전혀 없다. 라) 원고는 수급자 O에 대한 서비스 제공이 2022. 5.부터 2022. 10.까지 중단되었으므로 피고가 위 기간 동안의 인지활동형 서비스 기준 위반행위를 처분사유에 포함한 것은 부당하다는 취지로도 주장한다. 그러나 피고가 제출한 방문요양 급여제공기준위반 상세내역(을 제3호증)의 기재에 의하면, 위 기간 동안의 수급자 O에 대한 인지활동형 서비스 기준 위반행위는 위반 내역에서 제외되어 있는 사실이 인정되므로, 이와 전제를 달리하는 원고의 위 주장도 받아들일 수 없다. 라. 재량권 일탈 · 남용 여부에 관한 판단 한정된 재원으로 노인 등에게 효율적이고도 적정한 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강 증진과 생활 안정을 도모함을 목적으로 하는 노인장기요양보험법의 입법취지 및 같은 법 제43조 제1항 제4호의 규정 형식과 문언 및 내용에다가 이에 따른 부당이득 환수처분이 부당하게 장기요양급여비용이 지급된 경우 이를 전부 원상회복시키려는 취지인 점 등까지 더하여 보면, 위 규정에 따른 장기요양급여비용 환수처분은 그 징수여부나 범위를 피고가 임의로 결정할 수 없는 기속행위에 해당한다고 할 것이므로, 이 사건 처분의 법적성격이 재량행위임을 전제로 한 원고의 이 부분 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 강재원(재판장) 류지선 황혜련육아휴직으로서명날인불능