장기요양보험급여비용환수처분취소

서울고등법원 2025. 9. 18. 선고 2025누5925 판결 [장기요양보험급여비용환수처분취소] 서울고등법원 제 3 행 정 부 판결 사건 2025누5925 장기요양보험급여비용 환수처분취소 원고, 항소인 사회복지법인 A 소송대리인 법무법인 지재 담당변호사 박하은 피고, 피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 서울행정법원 2025. 1. 16. 선고 2023구합88078 판결 변론종결 2025. 8. 14. 판결선고 2025. 9. 18.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2023. 12. 8. 원고에 대하여 한 214,899,270원,5,536,490원 및 4,272,380 원의 각 장기요양급여비용환수처분을 모두 취소한다.

1. 제1심판결의 인용 원고의 항소이유는 제1심에서의 주장과 크게 다르지 않고, 제1심법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들과 이 법원이 추가로 조사한 증거들을 원고의 주장에 비추어 다시 살펴보더라도 제1심의 사실인정과 판단은 정당한 것으로 인정된 다. 이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는, 제1심판결 이유 중 일부를 아래와 같이 고쳐 쓰고, 원고의 추가 주장에 대하여 아래 제2항과 같은 판단을 추가하는 것을 제외하고 제1심판결의 이유와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 별지 및 약어 포함하여 이를 그대로 인용한다. ○ 6면 8~9행의 "영양사를 두도록 정하는 식품위생법령(법 제2조 제12호, 제52조 제1항, 시행령 제2조, 제52조 제1항)"을 "원칙적으로 영양사를 두도록 정하는 식품위생법령(법 제2조 제12호, 제52조 제1항 본문, 시행령 제2조)"으로 고쳐 쓴다. ○ 7면 6행과 7행 사이에 아래와 같은 기재를 추가한다. 『원고는, 이 사건 제1 요양원은 인근 보건소 영양사가 작성한 식단표를 매달 제공받았고 양로원 영양사가 조리원을 월 1회 교육하였으므로 실질적으로 영양사를 배치한 것으로 볼 수 있다는 취지로 주장한다. 그러나 영양사의 업무에는 식 단 작성뿐만 아니라 구매식품의 검수 및 관리, 급식시설의 위생적 관리 등이 포함되므로(식품위생법 제52조 제2항 각 호 참조), 원고가 주장하는 사정만으로 이 사건 제1 요양원에 영양사가 배치된 것으로 평가할 수는 없다. 원고의 이 부분 주장 역시 받아들일 수 없다.』 ○ 10면 8행의 "하였는바(을 제5호증),"를 아래와 같이 고쳐 쓴다. 『하였다(을 제5호증). 나아가 이 사건 제1 요양원 소속 사회복지사인 L(개명 전 M)도 문답조사 과정에서 'E은 이 사건 센터로 소속을 옮긴 이후에도 이 사건 제1 요양원과 이 사건 센터 업무를 병행하였다'는 취지로 진술하였다(을 제11호증).』 ○ 13면 2행의 "기재되어 있으며(을 제8호증),"를 아래와 같이 고쳐 쓴다. 『기재되어 있다(을 제8호증). 나아가 원고 대표이사 N도 'H은 2022. 11.경 근무일마다90분의 휴게시간을 가졌으나, 40분에서 60분 휴게한 것으로 사실과 다르게 청구하고 장기요양급여비용을 받았다'는 내용의 사실확인서를 작성하 였다(을 제12호증).』 ○ 14~19면의 별지 '관계 법령 등' 항목에 이 판결의 별지 추가 관계 법령을 추가한다. 2. 추가 판단 가. 사전통지 의무 위반 여부 1) 원고의 주장 요지 장기요양기관에 대한 행정조사를 실시하는 경우 노인장기요양보험법 제61조 제2항, 행정조사기본법 제17조 제1항에 따라 원칙적으로 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 하고, 같은 항 단서의 예외사유가 인정되는 경우에만 사전통지 절차를 생략할 수 있다. 그런데 피고는 증거인멸의 우려가 인정되지 않음에도 '증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없는 경우'에 해당한다고 보아 사전통지를 생략한 채 현지조사를 실시하였다. 이러한 현지조사는 노인장기요양보험법 제61조 제2항, 행정조사기본법 제17조 제1항에 위반되어 위법하고 이에 기초한 이 사건 각 처분 역시 위법하다. 2) 관련 규정 노인장기요양보험법 제61조 제2항은 "보건복지부장관, 특별시장 · 광역시장 · 도지사 또는 특별자치시장 · 특별자치도 지사 · 시장 · 군수 · 구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게 장기요양급여의 제공 명세, 재무 · 회계에 관 한 사항 등 장기요양급여에 관련된 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다."고 규정하고, 같은 조 제5항은 "제1항및 제2항에 따른 질문 또는 검사의 절차 · 방법 등에 관하여는 이 법에서 정하는 사항을 제외하고는 행정조사기본법에서 정하는 바에 따른다."고 규정하고 있다. 행정조사기본법 제17조 제1항은 본문은 "행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 제9조에 따른 출석요구서, 제10조에 따른 보고요구서 · 자료제출요구서 및 제11조에 따른 현장 출입조사서(이하 "출석요구서 등"이라 한다)를 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 한다."고 하여 행정조사 시 사전통지 의무를 정하고 있다. 한편, 같은 항 단서는 "다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서 등을 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있다."고 하면서 '행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우'(제1호) 등 사전통지 의무의 예외사유를 정하고 있다. 3) 구체적 판단 피고는 함안군수와 함께 2023. 10. 10.부터 2023. 10. 13.까지 원고가 운영하고 있는 이 사건 제1 요양원, 이 사건 센터, 이 사건 제2 요양원에 대한 현지조사를 실시하고(이하 '이 사건 현지조사'라 한다) 이 사건 현지조사 결과에 기초하여 이 사건 각 처분을 한 사실, 이 사건 현지조사가 사전통지를 거치지 아니한 채 이루어진 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 을 제1호증의 기재에 의하여 인정할 수 있다. 그러나 앞서 든 증거, 을 제9, 10호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 아래의 사실 또는 사정에 비추어 보면, 피고는 사전통지 의무의 예외조항인 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호에 따라 행정조사의 개시와 동시에 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두 통지하는 등의 방법으로 이 사건 현지조사를 실시한 것으로 인정되 고, 달리 이 사건 현지조사 과정에 이 사건 각 처분을 취소할 정도의 절차상 하자가 있다고 보기는 어렵다. 이와 다른 전 제에서 하는 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다. 가) 이 사건 현지조사는 장기요양기관이 법령에서 정한 시설과 인력을 갖추고 법령을 준수하여 행정기관에 신고한 대 로 수급자들에게 장기요양급여를 제공하고 있는지등을 확인하기 위하여 실시되는 행정조사이고, 그 특성상 장기요양기관에서 제출하는 자료와 관계자들의 진술에 의존할 수밖에 없다. 그런데 만일 조사대상자인 장기요양기관이 피고로 부터 조사 예정사실 등을 미리 통지받는 경우 과거의 근무표, 업무분장표, 업무수행일지 등 관련 자료를 은닉, 변경 또 는 폐기하거나 관계인들로 하여금 진술을 맞추게 하는 등으로 현지조사의 목적 달성 자체가 불가능해질 우려가 있다. 나) 장래의 법령위반 등을 방지하기 위한 목적으로 이루어지는 경고, 계도의 성격을 가진 행정처분의 경우에는, 행정조사를 사전에 통지하여 당사자로 하여금 법령위반사항을 스스로 시정할 기회를 부여하고 이를 통해 별다른 처분 없이도 당초의 행정목적을 달성하는 것이 가능할 수도 있다. 반면 장기요양급여비용이 관련 법령에 정해진 기준에 적합하게 지급되었는지 여부를 확인하는 행정조사의 경우에는, 장기요양기관으로부터 제출받은 관련 자료와 관계자들의 진술을 토대로 장기요양급여 제공 기준 부합 여부를 정확하게 확인하여야 그 행정목적이 달성될 수 있으므로, 증거인멸 등 을 방지할 필요성이 매우 크다. 다) 이 사건 제1, 2 요양원은 2016. 4. 18.부터 2016. 4. 21.까지 실시된 현지조사에서 '인력배치기준 위반' 또는 '서 비스 일수 횟수를 늘려서 청구'를 내용으로 하는 장기요양급여비용 부당청구사실이 적발된 이력이 있다(을 제9호증). 피고는 인력배치기준 위반이 의심되는 상황에서 2023. 7. 3.경 함안군수에게 이 사건 현지조사를 의뢰한 것으로 보인다(을 제10호증). 이러한 사정에 비추어 피고가 이 사건 현지조사 실시 전에 관련사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 보아 사전통지 절차를 생략한 것에 어떠한 위법이 있다고 할 수 없다. 라) 더욱이 행정조사기본법은 시료채취, 자료 등의 영치와 관련하여 일정한 절차와 방법을 준수하도록 규정하고(제1 2조, 제13조), 중복조사를 제한하며(제15조), 나아가 조사대상자에게도 조사연기 신청권(제18조), 의견제출권(제21조), 조사원 교체 신청권(제22조), 조사 시 현장 방어권(제23조) 등의 각종 절차적 권리를 부여하고 있다. 이러한 각종 절차적 제한과 조사대상자의 절차적 권리 보장으로 자의적이고 무분별한 행정조사로 인한 부작용을 어느 정도 피할 수 있을 것으로 보인다. 나. 재량권 일탈 · 남용 주장 여부 1) 원고의 주장 요지 이 사건 각 처분은 재량행위에 해당하므로 피고는 원고가 지급받은 장기요양급여비용의 사용 내역과 그 목적, 원고의 재정 상황 등 여러 사정을 고려하여 환수금액의 범위를 결정하여야 한다. 그럼에도 피고는 이에 관하여 재량권을 전혀 행사하지 않았으므로 이는 재량권 불행사로서 그 자체로 재량권 일탈·남용에 해당된다. 2) 판단 가) 행정행위가 재량성의 유무 및 범위와 관련하여 이른바 기속행위와 재량행위로 구분된다고 할 때, 그 구분은 해당행위의 근거가 된 법규의 체재·형식과 문언, 해당 행위가 속하는 행정 분야의 주된 목적과 특성, 해당 행위 자체의 개별 적 성질과 유형 등을 모두 고려하여 판단하여야 한다. 이렇게 구분되는 양자에 대한 사법심사는, 전자의 경우 그 법규 에 대한 원칙적인 기속성으로 인하여 법원이 사실인정과 관련 법규의 해석·적용을 통하여 일정한 결론을 도출한 후 그 결론에 비추어 행정청이 한 판단의 적법 여부를 독자의 입장에서 판정하는 방식에 의하게 되나, 후자의 경우 행정청의 재량에 기한 공익판단의 여지를 고려하여 법원은 독자의 결론을 도출함이 없이 해당행위에 재량권의 일탈·남용이 있는지만을 심사하게 된다(대법원 2020. 10. 15. 선고 2019두45739 판결 등 참조). 나) 노인장기요양보험법령은 노인장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구 한 경우에 대하여 피고는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다고 규정하여(법 제43조 제1항 제4호), 그 문 언상 피고에게 재량권을 부여하고 있지 않고 그 징수 범위에 관하여도 아무런 기준이 제시되어 있지 않다. 여기에 한정 된 재원으로 노인 등에게 효율적이고 적정한 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모함을 목적으로 하는 것이 노인장기요양보험법의 입법취지인 점, 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 따른 징수는 장기요양급여비용을 부정수급한 자에게 제재를 가하기 위한 것이 아니라 잘못 지급된 돈을 원래 있어야 할 자리에 돌려놓기 위한 목적으로 이루어지는 부당이득반환의 성격을 지닌 처분인 점 등을 보태어 보면, 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근거한 환수처분은 그 징수 여부나 범위를 피고가 임의로 정할 수 없는 기속행위라고 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 각 처분이 재량행위에 해당함을 전제로 하는 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다. 다) 설령 이 사건 각 처분이 징수범위에 있어서 재량행위에 해당한다고 하더라도, 이 사건 각 처분의 처분사유는 원고가 인력추가배치 가산기준을 위반하는 등의 방법으로 상당한 액수의 부당금액을 수령하였다는 것인데, 위반행위의 경 위, 규모 및 기간 등에 비추어 볼 때 그 위법의 정도가 가볍지 않다. 또한 이 사건 각 처분으로 인하여 원고가 입게 될 불이익이 상당하리라는 점을 고려하더라도 그와 같은 원고의 불이익이 장기요양급여비용을 엄격하게 통제·관리함으로 써 장기요양보험재정의 건전성을 도모하고 그 운영상의 투명성을 확보하려는 이 사건 각 처분의 공익상 필요보다 크다 고 보기 어렵다. 따라서 원고가 들고 있는 사정만으로는 이 사건 각 처분이 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 볼 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각한다. 판사 윤강열(재판장) 김형진 김선아