요양급여비용환수처분취소

서울고등법원 2025. 11. 20. 선고 2025누6344 판결 [요양급여비용환수처분취소] 서울고등법원 제 7 행 정 부 판결 사건 2025누6344 요양급여비용 환수처분취소 원고, 항소인 A 소송대리인 변호사 조병기 피고, 피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 서울행정법원 2025. 2. 28. 선고 2023구합75027 판결 변론종결 2025. 10. 23. 판결선고 2025. 11. 20.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2023. 7. 26. 원고에 대하여 한 464,498,120원의 장기요양급여비용 환수결정처분을 취소한다.

1. 제1심판결의 인용 원고가 이 법원에서 주장하는 사유는 제1심에서의 주장과 크게 다르지 않고, 제1심및 이 법원에 제출된 증거와 이 법원에서의 변론 내용을 종합하여 보더라도 제1심의 판단은 정당한 것으로 인정된다. 이에 이 법원이 기재할 이유는 아래와 같이 일부 추가하고, 원고가 이 법원에서 강조하거나 새롭게 한 주장에 대하여 제2항에서 추가로 판단하는 것 외에는 제1심판결의 이유와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 별지와 약어를 포함 하여 이를 그대로 인용한다. ○ 제1심판결문 제14쪽 14행에 아래 내용을 추가한다. 『이와 달리 설령 이 사건 처분이 기속행위가 아니라 원고 주장처럼 재량행위라고 가정하더라도, ① 재량권 일탈·남용 에 관하여는 그 행정처분의 위법성을 다투는 원고가 주장·증명책임을 부담하는 점(대법원 2017. 10. 12. 선고 2017두 48956 판결 등 참조), ② 노인장기요양보험법에 따른 업무정지, 과태료는 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치 로 고의·과실이 있어야만 하는 것은 아니나 그 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 경우 이를 부과 할 수 없다고 할 것인 반면(대법원 2014.12. 24. 선고 2010두6700 판결 등 참조), 이 사건 처분은 행정법규 위반에 대한 제재조치가 아니라 부당이득반환의 성격을 지니고 있으므로 정당한 사유 유무와 관계없이 법에서 정한 요건에 해 당하면 환수 대상이 되는 점, ③ 이 사건 처분 관련 위반행위의 경위, 규모 및 기간 등에 비추어 그 위법 정도가 가볍다 고 볼 수 없는 점, ④ 원고가 인력배치기준을 위반한 채 시설 급여비용을 청구하여 처음부터 지급받을 수 없는 급여비용을 지급받은 이상 장차 이를 반환하여야 한다는 사정을 충분히 예상할 수 있었을 것으로 판단되는 점, ⑤ 노인장기요 양보험 재정 건전성을 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위해서는 장기요양급여비용을 엄격하게 통제·관리하여 야 하는데, 이러한 공익상 필요가 이 사건 처분을 통해 원고가 입게 되는 개인적 불이익에 비해 결코 낮지 아니한 점 등 을 종합하면, 원고가 주장하는 사정만으로는 이 사건 처분이 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈·남용하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거나 사정이 없다. 이와 다른 전제에 선 이 부분 원고 주장은 어느 모로 보나 받아들이기 어렵다.』 2. 추가 판단 가. 원고의 주장 이 사건 현지조사 당시 행정조사기본법에서 정한 사전통지를 생략할 수 있는 예외사유가 없음에도 불구하고, 피고는 아무런 사전통지 없이 이 사건 현지조사를 실시하였다. 따라서 이 사건 처분은 행정조사기본법을 위반한 것으로서 위 법하다. 나. 판단 가) 행정조사기본법 제17조 제1항에 따르면, 행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 제9조에 따른 출석요구서, 제10조에 따른 보고요구서·자료제출요구서 및 제11조에 따른 현장출입조사서를 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 하나, 같은 항 단서 제1호에서 예외 사유로 '행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우'에는 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 행정조사의 개시와 동시에 구두로 통지할 수 있다고 정하고 있다. 나) 피고는 이 사건 현지조사를 시작하며 2023. 5. 15. 원고에게 현장조사서와 관계 서류 제출요구서 등을 교부하였을 뿐, 그 이전에 이 사건 현지조사에 관한 서면 사전통지를 하지는 아니하였다. 다만 을 제18, 19호증의 각 기재, 변론 전체의 취지에 따르면, ① 보건복지부는 요양기관 현지조사 지침을 마련하여 현지조사의 방법, 유형, 대상기관의 선정 및 실시 등에 관하여 상세히 규정하고 있는데, 현지조사 개시 7일 전에 요양기관에 사전통지를 실시하는 것을 원칙으 로 정하는 한편 부당청구의 개연성이 높은 수시(긴급)조사의 경우에는 사전통지의 예외를 인정하되, 그 구체적인 기준 도 정하고 있는 사실, ② 이 사건의 경우 피고의 급여비용청구 경향 분석시스템 분석 결과 원고 소속 요양보호사의 근 무형태가 정상적이지 않다는 사실이 포착되어 보령시장에 이 사건 현지조사를 의뢰한 사실, ③ 피고는 이 사건 현지조사의 내용, 관련 자료 등을 확인한 후 현장에서 신속한 증거확보가 필요하다고 보아 이 사건 현지조사가 사전통지의 예외에 해당하는 것으로 판단하였고, 실제 이 사건 현지조사를 통해 요양급여비용 부당 청구가 의심되는 사정이 있다는 점이 확인된 사실 등이 인정된다. 위 인정사실에 따르면, 피고는 관련 지침에 따라 이 사건 현지조사가 '행정조사 시 사전통지의 예외'에 해당한다고 판단하여 원고에게 별도의 사전통지를 하지 아니하였음을 알 수 있고, 이와 같은 피고의 판단 및 행위가 현저히 부당하다거나 위법하다고 볼 수 없으므로, 사전통지를 하지 않은 절차적 위법이 있다는 취지의 원고 주장은 이유없다. 3. 결론 원고의 이 사건 청구는 이유없어 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 기각한다. 판사 구회근(재판장) 김경애 최다은