장기요양급여비용환수결정취소

서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2017구합72126 장기요양급여비용환수결정취소 원고 사회복지법인 A 소송대리인 법무법인 신원 담당변호사 김평중 피고 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 조병기 변론종결 2018. 5. 3. 판결선고 2018. 6. 21.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2017. 3. 21. 원고에게 한 장기요양급여비용 271,216,430원 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 제주시 B에서 노인요양시설인 C(이하 '이 사건 요양시설')을 개설·운영하는 사회복지법 인이다. 나. 보건복지부장관은 2016. 12. 20.부터 같은 달 23.까지 이 사건 요양시설의 장기 요양급여 지급 내역 등에 관하여 현지조사(이하 '이 사건 현지조사')를 실시하였다. 다. 피고는 이 사건 현지조사 결과를 토대로 2017. 3. 21. 원고에게, '원고는 시설장 D이 2011. 6.경부터 2016. 10.경까지(이하 '이 사건 대상기간') 이 사건 요양시설에 상근하지 아니하여 시설장의 인력배치기준을 위반하였으므로 인력추가배치 가산금을 지급받을 수 없음에도, 시설장이 상근 한 것으로 허위 신고하여 인력추가배치 가산금 명목으로 ① 2013. 11.경부터 2016. 10.경까지 185,891,320원을, ② 2011. 6.경부터 2013. 10.경까지 85,325,110원을 부당하게 청구하여 지급받았다'는 이유로 노인장기요양보험법(이하 '법') 제43조에 근거하여 부당청구한 장기요양 급여비용 합계 271,216,430원을 환수한다는 처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다. 라. 원고는 이에 불복하여 피고에게 이의신청을 하였으나 피고는 2017. 5. 31. 이를 기각하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 이 사건 요양시설의 시설장 D은 시설 내 근무를 하지 않을 때에도 요양원 운영기금 확보 등을 위 한 외부 간담회, 회의 등에 참석하는 등 시설장 고유 업무를 수행하였음에도, 피고는 시설장의 이 사건 요양시설 출근일이나 시설 내 근무시간만을 기준으로 시설장의 상근 여부를 잘못 파악하여 이 사건 처분을 하였다. 2) 이 사건 대상기간 중 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시에서 시설장의 상근의무 조항이 도입되기 이전인 2014. 6. 30.까지는 시설장 상근이 인력배치기준의 요건이라고 볼 수 없다. 시설장의 상근의무가 이 사건 고시에 도입된 2014. 7. 1. 이후 이 사건 요양시설이 시설장 미상근으로 시설장에 관한 인력배치기준을 위반하였다고 하더라도, 인력추가배치 가산금은 시설장 외 인력의 추가배치에 따라 지급되는 점, 시설장 인력의 배치기준 위반에 따른 감산규정이 없는 점, 인력배치기준 충족을 급여비용 가산의 요건으로 명시적으로 규정한 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제54조 제1항이 시행되기 전인 2016. 2. 29.까지는 시설장 외 인력의 추가배치에 따른 가산 규정의 적용은 시설장의 상근 여부와 관계가 없다고 보아야 하는 점 등에 비추어 보면, 위 고시 제54조 제1항이 시행된 2016. 3. 1. 이전에 시설장 미상근을 이 유로 추가 배치된 인력에 관한 가산금을 환수한 이 사건분은 위법하다. 3) 설사 시설장 상근이 시설장 외 인력의 추가배치에 따른 가산금 지급의 요건에 해당한다고 보더라 도, 원고가 이 사건 요양시설에 요양보호사, 사회복지사, 간호(조무)사, 물리치료사 등의 전문 인력을 추가 배치하여 수급자에게 해당 서비스를 제공하였는데, 이를 고려하지 않고 해당 가산금 전액을 환수하는 것은 과잉금지원칙에 반하여 위법하다. 나. 관련 법령<각주1> 등 가) 법 제31조 제1항 및 제2항은 '특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장으로부터 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다'고 규정하고 있고, 그 위임에 따라 노인장기요양보험법 시행규칙(이하 '규칙') 제23조 제2항은 '노인복지법 제34조에 따른 노인의료복지시설은 노인복지법 제35조 제3항에 따른 시설 및 인력을 갖추어야 한다'고 규정하고 있다. 노인복지법 제34조 제1항 제1호는 노인의료복지시설 중 하나로서 노인요양시설을 규정하고 있고, 제35조 제3항은 '노인의료복지시설의 시설, 인력 및 운영에 관한 기준 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다'라고 규정하고 있으며, 그 위임에 따라 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항, [별표 4]는 노인의료복지시설에는 입소자 수에 상관없 이 시설장 1명을 배치하도록 규정하고 있다. 그 밖의 주요 내용은 [별지1]과 같다. 한편, 노인복지법에 따른 복지사업에 대해 노인복지법에 보충하여 적용되는 사회복지사업법 제35조에서는 사회복지시설의 '시설의 장은 상근하여야 한다'고 규정하고 있다. 나) 법 제39조 제3항은 '재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다'고 규정하고 있고, 그 위임에 따라 규칙 제32조는 재가 및 시설급여의 종류에 따라 고려하여야 할 항목 등을 규정하면서 그 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 위임하였다. 이에 따라 급여비용의 구체적인 산정기준 등을 정한 구 장기요양급여 비용 등에 관한 고시(보건복지부 고시 제2011-15호, 제2011-72호, 제2011-137호, 제 2011-153호, 제2012-162호, 제2013-160호) 및 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(제2014-97호, 제2015-126호, 2015-202호, 2015-223호, 2016-121호, 2016-171호)의 주요 내용은 [별지2] 기재와 같다(이하 통틀어 '이 사건 고시'라 한다). 위 고시의 재위임에 따라 피고의 이사장이 정한 구 장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항 (국민건강보험공단 공고 제2011-6호, 제2011-157호, 제2011-204호, 제2011-254호, 제 2012-214호, 제2012-269호, 제2013-93호, 제2013-244호, 제2013-271호) 및 구 장기요양급여비용 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항(국민건강보험공단 공고 제2014-163호, 제2014-249호, 제2015-185호)의 주요 내용은 [별지 2] 기재와 같다(이하 통틀어 '이 사건 공 고'라 한다). 다. 이 사건 요양시설의 시설장 상근 여부 1) 시설장의 역할 노인복지법 제34조 제1항, 제35조 제3항, 노인복지법 시행규칙 제22조 제2항, [별표5] 노인의료복지시설의 운영기준(제22조 제2항 관련)에 의하면, 노인의료복지시설의 장은 ① 입소자가 필요한 영양을 섭취할 수 있도록 영양사가 작성한 식단에 따라 급식을 시행하고, ② 시설의 조직·인사·급여 ·회계·물품 기타 시설의 운영에 관하여 필요한 운영규정을 작성하고 이에 따라 시설을 운영하며, ③ 입소자의 요양 및 재활을 도울 수 있는 다양한 프로그램의 운영과 입소자에 대한 적극적인 생활지도를 하고, ④ 입소자의 연령·성별·성격·생활력·심신의 건강상태 등을 고려하여 수시로 입소자와 면담 하거나 관찰·지도하고 특이사항을 기록·유지하여 보호의 정도에 따라 다른 노인복지시설로의 전원 등 필요한 조치를 하며, ⑤ 시설의 종사자(사무원·조리원·위생원·영양사·관리인 제외)가 치매 및 중 풍 환자의 간병요령 등 치매 환자 보호에 필요한 교육을 받을 수 있도록 조치하는 등의 역할을 수행하여야 한다. 노인장기요양보험법령과 이 사건 고시는 '시설급여 노인장기요양기관'의 시설장 역할을 명시적으로 규정하고 있지 아니하고, 노인복지법령의 '노인의료복지시설의 운영기준'을 준용하고 있지도 아니한다. 그러나 법 제23조 제1항 제2호가 시설급여를 '장기요양기관이 운영하는 노인복지법 제34조에 따른 노인의료복지시설 등에 장기간 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여'로 규정한 점, 법 제31조, 규칙 제23조 제2항에 의하면, '노인복지법 제34조에 따른 노인의료복지시설'로서 장기요양기관으로 지정받으려는 자가 갖추어야 하는 시설 및 인력은 노인복지법령의 시설기준 및 직원배치기준에 따르는 점 등에 비추어 보면, 노인장기요양보험법령에 따른 '시설급여 노인장기요양기관'의 시설장 역할은 특별한 사정이 없는 한 앞서 본 '노인의료복지시설의 운영기준'에 나타난 노인의료복지시설의 장의 역할과 같이 볼 수 있다. 2) 사실인정 을 제2 내지 6호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 따르면, 이 사건 요양기관의 시설장 D은 제주 도 소재 사찰의 주지 직함을 가지고 있었던 사실, D은 2007.경부터 2016. 12.경 사이에 이 사건 요양기관에 일주일에 1~3회 정도만 출근하였고, 출근한 날에도 1일 8시간 근무는 하지 않은 사실 이 인정된다. 3) 판단 앞서 본 시설급여 노인장기요양기관의 시설장 역할 등에 비추어 볼 때, 시설장이 시설 바깥에서 수 행하는 역할이 있음을 부정할 수 없더라도, 위 인정사실과 같이 시설장 D이 이 사건 대상기간 이 사건 요양시설의 시설 내에서 근무한 것으로는 시설장의 시설 내 역할을 제대로 수행하기에 근무시간 이 물리적으로 부족하다고 넉넉히 인정할 수 있다. 따라서 시설장이 위 기간 이 사건 요양시설에 상 근하였다고 볼 수 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 아니한다. 라. 시설장 상근이 인력추가배치 가산금 지급의 요건인지 여부 1) 이 사건 고시 등 내용 가) 이 사건 고시는 인력추가배치 가산금 지급에 관하여 ① 2011. 6.부터 2016. 2. 29.까지는 '입소시설이 규칙 제23조에 의한 인력배치기준에 비하여 종사자를 추가로 배치하여 운영한 경우'의 인력추가배치 가산금의 기준 등을 정함과 아울러, 다른 사유로 급여비용이 감산되는 해당 월에는 급여비용의 가산을 적용하지 아니하며, 가산 지급기준, 지급절차·방법 및 가산기관 관리 등 세부사항은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정하도록 규정하고 있고, ② 2016. 1. 1.부터는 인력배치기준(제48조), 급여비용의 가산 또는 감액 산정을 위한 월 기준 근무시간(제49조), 급여비용 가산 산정의 원칙(제54조)을 규정하였는데, 이에 의하면 급여비용 가산을 받고자 하는 장기요양기관은 제48조의 인력배치기준을 충족하여야 한다(제54조 제1항, 이 규정은 2016. 3. 1.부터 시 행되었다). 또한 ③ 2014. 7. 1.부터 이 사건 고시에 '장기요양기관의 준수사항'으로 법 제31조, 제32조에서 정한 인력배치기준을 준수할 것과 관리책임자(시설장)가 상근할 것'을 명시하였다. 이 사건 공고는 가산 지급기준, 지급절차·방법 등 세부사항을 규정하면서, 인력배치기준의 근무인 원 계산방법(월 근무시간이 160시간 이상 또는 근무가능일수당 8시간 근무)을 정하고, 인력 추가배치 가산의 적용기준으로 '입소시설이 인력배치기준에 비하여 종사자를 추가로 배치하여 운영한 경우'의 의미를 '규칙 제23조 및 제24조에 따른 직원배치기준(의사 또는 촉탁의사 제외) 외에 필요 수(물리치료사 제외) 인력을 직종별로 1명 이상 배치한 경우에 한한다'고 정하고 있다. 2) 판단 가) 법 제31조, 규칙 제23조에서 정한 인력배치기준 상 '시설장'의 상근 요부 이 사건 요양시설과 같은 노인의료복지시설에 대해 노인복지법에 보충하여 적용되는 사회복지사업법 제35조는 '시설의 장은 상근하여야 한다'고 규정하고 있음은 앞서 본 바와 같다. 법 제31조, 규칙 제23조, 노인복지법 제34조, 노인복지법 시행규칙 제22조의 규정 내용을 종합하면, 시설급여 노인장기요양기관에 반드시 배치하도록 한 시설장은 앞서 본 것처럼 시설 운영 및 복지사업에 대한 전반을 관리하는 업무를 수행하는 자로서, 노인의료복지시설 운영기준에 따라 시설 및 인력관리, 장기요양급여 수급자 관리, 직원에 대한 교육, 장기요양급여비용 관리 등의 업무를 수행하여야 한 다. 위와 같은 시설장 배치 등에 관한 규정은 시설장의 역할 및 업무의 성격에 비추어 시설장이 시설에 상근할 것을 전제로 정한 것으로 보인다. 또한 장기요양기관의 인력배치기준은 급여비용을 지 원받는 장기요양급여의 질적 저하를 막기 위한 최소한의 기준이기도 하다. 이런 제반 사정을 고려하면, 이 사건 고시가 시설장의 상근을 명시하여 규정하고 있지 않던 시기에도, 관리책임자인 시설장은 상근할 경우에만 관련 법령에서 정한 인력배치기준을 충족한다고 해석함이 타당하다. 나) 상근 시설장 배치가 인력추가배치 가산금의 요건인지 여부 아래와 같은 관계 법령에서 정한 인력배치기준의 내용 및 취지, 이 사건 고시가 정한 인력추가배치 가산 적용기준의 각 내용과 인력추가배치 가산금의 성격 등을 종합하여 보면, 인력추가배치 가산금은 시설장을 포함하여 관련 법령에서 정한 인력배치기준을 모두 충족한 경우에만 적용된다고 할 것이다. (1) 법 및 규칙 등에서 정한 장기요양기관의 인력배치기준은 장기요양기관이 제공하는 장기요양급여의 질적 저하를 막기 위한 최소한의 기준이므로, 이는 실질적인 측면에서 엄격히 준수되어야 할 필요가 있다. (2) 장기요양기관이 인력을 추가로 배치한 경우 가산금을 지급하는 것은 장기요양기관의 운영자로 하여금 요양급여를 실행하는 인력을 충분히 확보하도록 유도함으로써 장기요양급여의 질을 개선하 기 위한 것이다. 따라서 위 가산금은 인력추가배치에 따른 '특별한 보상'이라고 볼 수 있고, 그 성격 상 기본적인 인력배치기준의 준수를 전제로 한다. (3) 장기요양기관의 수급자 정원, 종사자 인력배치 기준, 전문인 배상책임보험의 가입 등은 장기요양기관 운영자가 지켜야 할 기본적인 사항이라고 볼 수 있다. 이를 위반한 장기요양기관에 대하여는, 비록 일부 종사자를 법정 기준에 추가하여 배치하였더라도 이에 관하여 가산금의 보상을 하지 않는다고 규정한 것이 불합리하다고 보기 어렵다. (4) 이 사건 고시에 따르면 위 고시에서 정한 '정원초과, 인력배치기준 위반, 전문인배상책임보험미 가입'의 감산 사유가 존재한다면 해당 급여감산 사유와 추가 배치된 인력의 관련성을 따지지 않고 인력추가배치 가산금 지급대상에서 제외하고 있는데, 이러한 점에 비추어 보면 인력추가배치 가산금의 전제조건으로 요구되는 '인력배치기준'이 추가배치 가산대상 인력[요양보호사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 사회복지사 등]에 한정된다고 볼 수 없다. (5) 앞서 본 시설장 역할의 내용과 성격에 비추어 보면, 시설장의 상근은 위 인력추가배치 가산대상 인력이 그 역할을 제대로 수행하는 데 영향을 미칠 수 있으므로, 시설장의 인력배치 기준 위반은 인력추가배치에 따른 가산금 인정 여부와 실질적 관련성도 있다. 다) 따라서 관계 법령 및 이 사건 고시의 인력추가배치 가산금 기준에 관한 해석상 이 사건 요양시설의 경우 법 제31조, 규칙 제23조에서 정한 인력배치기준인 '시설장 1명이 상근할 것'이 인력추가배치 가산금을 지급하기 위한 전제조건에 해당한다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 마. 과잉금지원칙 위반 여부 법 제43조 제1항 제3호, 제4항의 문언 및 입법취지, 부당이득 반환의 성격 등에 비추어 보면, 위 규정에 따른 이 사건 처분은 피고에게 그 징수 여부나 범위에서 재량권이 부여되지 않은 '기속행위'라고 봄이 옳다. 따라서 이 사건 처분의 법적 성격이 '재량행위'임을 전제로 한 원고의 이 부분 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다. 바. 소결론 이 사건 처분은 원고가 주장하는 위법사유가 없고 적법하다. 3. 결론 이 사건 청구는 받아들일 수 없으므로 기각하여 주문과 같이 판결한다. 판사 김정중(재판장) 김나경 홍승모

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