요양급여비용 환수처분 취소 청구의 소

서울고등법원 제 1 0 행 정 부 판결 사건 2018누65776 요양급여비용 환수처분 취소 청구의 소 원고,피항소인 A 소송대리인 법무법인 송경 담당변호사 박주효, 신동현 피고,항소인 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 장덕규 제1심판결 서울행정법원 2018. 8. 30. 선고 2017구합72539 판결 변론종결 2019. 3. 22. 판결선고 2019. 4. 19.

1. 제1심판결을 아래와 같이 변경한다. 가. 피고가 2017. 3. 8. 원고에 대하여 한 12,315,070원의 장기요양급여비용 환수처분 중 3,378,730원을 초과하는 부분을 취소한다. 나. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 2. 소송총비용 중 3/10은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

1. 청구취지 피고가 2017. 3. 8. 원고에 대하여 한 12,315,070원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다. 2. 항소취지 제1심판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.

1. 처분의 경위 이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 판결의 이유는 제1심판결의 이유 제1항 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 관계 법령 별지 기재와 같다. 나. 제1처분사유의 존부 1) 원고의 주장 요지 원고는 수급자 D, E의 보호자들에게 위 수급자들을 보호할 수 없는 부득이한 사정이 발생함에 따라 야간에 이 사건 공동생활가정에서 잠만 잘 수 있도록 보호를 제공한 것에 불과하므로, 주·야간보호 서비스 제공기준을 위반한 것이 아니다. 설령 부득이한 사정이 인정되지 않는다고 하더라도, 수급자 D은 2015. 8. 1.부터가 아니라 2015. 8. 13. 이후에 입소하였으므로, 2018. 8. 1.부터 같은 달 12일까지 수급자 D에 관한 주·야간보호 급여비용을 환수한 것은 위법하다. 2) 인정사실 가) 이 사건 센터가 위치한 건물은 6층 건물인데, 위 건물의 주 출입구 왼쪽에는 이 사건 센터가, 오 른쪽에는 이 사건 공동생활가정이 있다. 나) D의 아들인 I는, 이 사건 현지조사 당시인 2016. 10. 28. 피고 직원과의 전화 문답에서, '어머니(D, 이하 같다)가 주간보호는 4년 정도, 이 사건 공동생활가정은 1년 이용하였다. 이 사건 공동생활가정에서 주무시기 시작한 날짜는 잘 모르겠고, 2015. 8. 12. 요양비 8월분이라고 해서 입금 한 계좌내역을 보니 8월부터 계셨던 것 같다.'라는 취지로 진술하였다. 다) 그 후 I는 '어머니가 주간보호센터(이 사건 센터)를 이용하던 중 치매증세가 심해지셔서 입소를 희망하고 있었는데, 자신이 직장 내 장기연수프로그램에 의무적으로 참여하게 되어 급하게 어머니의 입소를 의뢰하게 되었다.'라는 내용의 2016. 12. 23.자 사실확인서 및 '공단에서 현지조사를 할 당시 정확한 기억을 하기 힘든 상태에서 단순하게 통장의 내역만을 보고 8월부터 공동생활가정에 계셨다고 추측성으로 답변하였다. 하지만 8월 12일에 입금한 내역은 2015년 5월, 6월, 7월의 (주· 야간보호 서비스 이용료) 미납분을 보내준 것이지 8월 1일부터의 공동생활가정 이용료를 납부한 것이 아니다.'라는 취지의 사실확인서를 각 작성하여 원고에게 교부하였다. 라) 원고는 2015. 4. 10. 'D0502'이라고 표시된 183,040원과 'D0503'이라고 표시된 235,400 원을 송금받았고, 2015. 8. 12. 위 I로부터 'D8월'이라고 표시된 500,000원을 송금받았다. 마) D 및 그 보호자인 I, 원고 사이에 2015. 7. 30.자로 작성된 장기요양급여(시설급여) 이용 계약서(이하 '이 사건 시설급여 이용 계약서'라 한다)의 주요 내용은 다음과 같다. 바) 이 사건 공동생활가정의 2015. 8. 외출·외박 대장에는 'D이 2015. 8. 10. 사회복지사와 병원 진료를 받고 16:20경 귀가하였다.'라는 내용이 기재되어 있다. 사) 한편 E은 이 사건 센터에서 주간보호 서비스를 이용하다가, 2015. 6. 2.부터 2015. 6. 19.까지 배우자가 위 기간 미국에 있는 자녀를 만나기 위해 출국하자 이 사건 공동생활가정에서 숙박하였 다. 당시 E은 요양등급 4등급으로 시설급여를 이용할 수 없는 상태였다. 아) 원고는 D, E이 이 사건 공동생활가정에서 기거하는 동안 야간에도 간호보호서비스를 제공하면 서 위 수급자들을 보호·관리하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6, 7, 9, 10호증, 을 제1, 2, 8, 13호증의 각 기재, 제1심 증인 K 의 증언, 변론 전체의 취지 3) 판단 가) 구 노인장기요양보험법(2015. 12. 29. 법률 제13647호로 개정되기 전의 것) 제23조 제1항 제1호 (라)목은 '주·야간보호란 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체 활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여'라고 규정하고 있고, 같은 법 제39조 제3항, 같은 법 시행규칙 제32조의 위임에 따른 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부 고시 제2014-97호, 이하 '이 사건 고시'라 한 다) 제2장 제1절 제5의 다.항은 '주·야간보호기관은 시설급여기관의 급여형태와 유사하게 수급자를 24시간 이상 보호하여서는 아니 된다. 다만, 천재지변 등 부득이한 경우는 수급자를 연속하여 다음 날까지 계속 보호할 수 있다.'라고 규정하고 있으며, 이 사건 고시 제4장 제2절 제5의 라.항은 '주· 야간보호기관에서 수급자를 24시간 이상 보호한 경우 급여비용을 산정하지 아니한다. 다만, 천재지변 등 부득이한 경우는 그러하지 아니하다.'라고 규정하고 있다. 위와 같은 규정들의 취지는 수급자의 숙박에 필요한 시설이나 인력을 갖추지 못한 주·야간보호 시설에서 병약한 노인들이 숙박하는 경우 발생할 수 있는 위험 등을 고려함과 아울러 주·야간보호 시설에서 수급자 유치를 목적으로 숙박을 제공하는 등의 탈법적 운영을 하는 것을 방지하기 위한 것이므로(대법원 2013. 4. 11. 선고 2012두2658 판결 참조), 주·야간보호 시설 운영자가 그 시설의 인 근에서 운영하는 시설급여기관에 주·야간보호 수급자를 숙박하게 하는 등의 방법으로 24시간 이상 보호하였다면, 특별한 사정이 없는 한 이는 주·야간보호 제공기준을 위반한 것이라고 보아야 한다. 나) 위 법리에 비추어 살피건대, 앞서 인정한 사실과 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고는 수급자 D, E으로 하여금 야간에 이 사건 공동생활가정에서 생활하 도록 하여 24시간 이상 보호한 것은 주·야간보호 제공기준 등을 위반한 것이라고 봄이 타당하다. 즉, ① 원고가 D, E에게 주간보호 서비스를 제공한 이후에도 위 수급자들로 하여금 같은 건물에 있는 이 사건 공동생활가정 시설에 숙박하게 하면서 간호보호 서비스를 제공한 사실은 앞에서 본 바와 같고, 당시 D, E이 24시간 보호가 가능한 시설급여 수급자격을 갖추지 못한 상태였음은 원고도 자인하고 있는바, 이처럼 주·야간보호 시설 운영자인 원고가 주간보호 수급자들을 주·야간보호시설 이 아닌 다른 장소에서 24시간 이상 머무르게 하면서 서비스를 제공하는 것이 용인된다면, 주·야간보호시설에서 수급자 유치를 목적으로 숙박을 제공하는 등의 탈법적 운영을 하는 것을 방지할 수 없 게 된다. ② 또한 재가급여의 취지는 수급자가 가족과 함께 생활하면서 가정에서 스스로 일상생활을 유지할 수 있도록 하는 데 도움을 주고자 하는 것이므로, 앞서 본 바와 같이 주·야간보호 시설 운영자인 원고가 주간보호 수급자들에 대하여 해당 급여를 제공한 후 가족에게 보호를 인계하지 않고 숙박이 가능한 장소를 제공하는 것은 그 자체로 위와 같은 재가급여의 취지에 반하는 것으로서 허용될 수 없다. ③ 또한 이 사건 고시 제2장 제1절 제5의 다.항은 '주·야간보호기관은 시설급여기관의 급여형태와 유사하게 수급자를 24시간 이상 보호하여서는 아니 된다. 다만, 천재지변 등 부득이한 경우는 수급자를 연속하여 다음 날까지 계속 보호할 수 있다.'라고 규정하여, 주·야간보호 기관이 수급자를 24 시간 이상 보호하는 것이 예외적으로 허용되는 경우를 엄격히 제한하고 있으므로, 원고의 주장과 같이 D, E의 보호자들이 회사일정, 출국 등을 이유로 위 수급자들을 일시 보호할 수 없었다는 사정 만으로 이를 주·야간보호 기관이 그 수급자들을 24시간 이상 보호할 수 있는 예외적인 경우에 해당 한다고 보기도 어렵다. 다) 나아가 원고는, 수급자 D은 2015. 8. 1.부터가 아니라 2015. 8. 13. 이후 입소하였으므로 2018. 8. 1.부터 같은 달 12일까지의 수급자 D에 관한 주·야간보호 급여비용을 환수한 것은 위법하다는 취지로도 주장하나, 앞서 본 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, D은 2015. 8. 1.부터 2015. 9. 3.까지의 기간 동안 이 사건 공동생활가정에 입소하여 있었다고 봄이 타당하고, 갑 제6, 9호증의 각 기재만으로는 위 인정을 뒤집기에 부족 하므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 위 주장은 이유 없다. 즉, ① 이 사건 시설급여 이용 계약서는 처분문서에 해당하고, 원고도 그 진정 성립 자체는 인정하 고 있으므로 특별한 사정이 없는 이상 그 문언대로 해석하여야 하는데, 위 계약서에서는 D이 2015. 6. 21.부터 2016. 6. 30.까지의 기간 동안 이 사건 공동생활가정에서 시설급여를 제공받는 것으로 명시하고 있다. 이에 대하여 원고는, 이 사건 시설급여 이용 계약서 작성 당시 D이 이 사건 공동생활가정에 입소할 수 없었으므로 그 보호자인 I의 요청에 따라 형식적으로 위와 같은 내용의 계약서만을 작성하여 준 것일 뿐이라는 취지로 주장하나, D이 이 사건 공동생활가정에 입소할 수 없는 상황에서 I가 원고에게 이 사건 시설급여 이용 계약서만을 작성하여 달라고 요청할 만한 합리적인 이유는 없다고 보이 고, 원고의 위 주장 사실을 인정할 만한 증거도 없다. ② 이 사건 공동생활가정의 2015. 8. 외출·외박 대장에는 D이 2015. 8. 10. 외출하였다가 귀가하였다는 내용이 기재되어 있으므로, D은 2015. 8. 10.경 이미 이 사건 공동생활가정에 입소하여 시설급여를 제공받고 있었던 것으로 보인다. 이에 대하여 원고는, 이 사건 센터와 이 사건 공동생활가정이 같은 건물을 이용하고 있는 상황에서 착오로 인하여 이 사건 센터의 외출·외박 대장에 기재될 내용이 이 사건 공동생활가정의 외출·외박 대장에 기재된 것이고, D의 이 사건 공동생활가정 입소 시기는 2015. 8. 13. 이후라고 주장하나, 이를 인정할 아무런 증거가 없다. ③ 원고는 2015. 8. 12. I로부터 'D8월'이라고 표시된 500,000원을 송금받았고, I는 이 사건 현지조사 당시 피고 직원과의 전화 문답에서 'D이 이 사건 공동생활가정을 이용할 당시 1달에 500,000원 정도 냈다.'라는 취지 및 '2015. 8. 12. 요양비 8월분이라고 해서 입금한 계좌내역을 보니 D이 8월부터 이 사건 공동생활가정에 있었을 것이다.'라는 취지로 진술하기도 하였는바, 위 돈이 D이 2015. 8. 1.부터 이 사건 공동생활가정에서 시설급여를 제공받음에 따라 납부한 이용료 에 해당할 가능성이 높다. 이에 대하여 원고는, 위 돈은 이 사건 공동생활가정 입소에 따른 이용료가 아니라 2015. 5.부터 2015. 7.까지의 주·야간보호 서비스 이용료 미납분 명목으로 받은 것이라고 주장하나, 원고의 주장과 같이 I가 2015. 5.부터 2015. 7.까지의 주·야간 보호 서비스 이용료 미납분 명목으로 500,000 원을 송금하면서 이를 굳이 'D8월'이라고 표시하였다는 것은 쉽게 납득하기 어려운 점, I가 납부하 여 온 주·야간보호 서비스 이용료는 1달에 200,000원 정도이므로 2015. 5.부터 2015. 7.까지 3 달 간의 주·야간보호 서비스 이용료 미납분 합계액은 위 500,000원을 상당히 초과할 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 갑 제9호증의 기재만으로는 원고의 위 주장 사실을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 라) 따라서 원고는 수급자 D을 2015. 8. 1.부터 2015. 9. 3.까지, 수급자 E을 2015. 6. 2.부터 2015. 6. 19.까지 각 24시간 이상 보호하여 주·야간보호 급여기준 등을 위반하였음에도 해당 급여비용을 청구하여 지급받았으므로, 이는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 지 급받은 경우에 해당하고, 제1처분사유는 모두 정당하다. 다. 제2처분사유의 존부 이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 판결의 이유는 제1심판결의 이유 제2의 다.항(8면 15행부터 9 면 아래로부터 1행까지) 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다. 라. 제3처분사유의 존부 이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 판결의 이유는 아래와 같이 고쳐 쓰거나 추가하는 부분 이외에는 제1심판결의 이유 제2의 라.항(10면 1행부터 19면 아래로부터 2행까지) 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다. [고쳐 쓰거나 추가하는 부분] ○ 제1심판결 14면 1행의 '이 법원에'를 '제1심법원에'로 고친다. ○ 제1심판결 18면 2행의 '이 법원에서'를 '제1심법원에서'로 고친다. ○ 제1심판결 19면 아래로부터 2행의 '… 전부 취소할 수밖에 없다.' 다음에 아래와 같은 내용을 추 가한다. 이에 대하여 피고는, 조리원 H의 근무시간이 월 기준근무시간을 충족한 2015. 5.의 필요인력배치 가산금 중 일부를 환수한 부분은 기존 가산점수 0.5를 1로 바꾸면 위법한 부분을 659,540원으로 명확히 구분하여 특정할 수 있으므로 위 부분만을 취소하면 충분하다고 주장한다. 그러나 앞서 본 바와 같이 이 사건 처분 중 위법하다고 판단된 부분은 2014. 11. 및 2015. 1.부터 2015. 5.까지의 기간 중 H의 근무시간이 월 기준근무시간을 충족한 달의 필요인력배치 가산금 중 일부를 환수한 부분이므로, 피고는 H의 근무시간이 월 기준근무시간에 미치지 못한 기간을 다시 조사·확인하여 환 수금액을 정하여야 하는데, 현재까지 제출된 자료만으로는 위와 같이 위법한 부분을 명확하게 구분하여 특정할 수 없다.<각주1> 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 위 주장은 이유 없다. 마. 소결론 결국 이 사건 처분 중 3,378,730원(= 제1처분사유로 환수하는 금액 3,153,490원 + 제2처분사유로 환수하는 금액 225,240원)을 초과하는 부분은 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 하는데 제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로, 피고의 항소를 일부 받아들여 제1심판결을 위와 같이 변경하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 한창훈(재판장) 원익선 성언주

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