장기요양급여비용환수처분취소

서울고등법원 제 8 행 정 부 판결 사건 2018누67550 장기요양급여비용환수처분취소 원고,항소인 A 소송대리인 변호사 강을영 피고,피항소인 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 임채호 제1심판결 서울행정법원 2015. 3. 19. 선고 2014구합15719 판결 환송전판결 서울고등법원 2016. 1. 21. 선고 2015누38711 판결 환송판결 대법원 2018. 10. 12. 선고 2016두33117 판결 변론종결 2019. 3. 29. 판결선고 2019. 5. 31.

1. 제1심 판결 중 아래에서 취소를 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2014. 5. 30. 원고에게 한 351,523,110원의 장기요양급여비용 환수처분 중 2,009,200 원을 초과하는 부분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 항소를 기각한다. 3. 소송총비용 중 1/20은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

제1심 판결을 취소한다. 피고가 2014. 5. 30. 원고에게 한 351,523,110원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 이 사건 환수처분의 경위 이 법원이 이 부분에 기재할 이유는 제1심 판결문의 해당 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. 2. 이 사건 환수처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 법원이 이 부분에 기재할 이유는 아래에서 고쳐 쓰거나 추가하는 부분 이외에는 제1심 판결문의 해당 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. ○ 제1심 판결문 제3면 제8행(도표는 행수에서 제외한다)의 "현지조"를 "현지조사"로 고쳐 쓴다. ○ 제1심 판결문 제5면 제12행 다음에 아래의 내용을 추가한다. 『(4) 장기요양급여비용 등에 관한 고시 제2장 Ⅱ. 5. 규정의 위법성 장기요양급여비용 등에 관한 고시(2014. 6. 26. 보건복지부고시 2014-97호로 전부 개정되기 이 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라 한다) 제2장 Ⅱ. 5. 는 수급자의 선택권을 침해하고 수급자의 상태 에 따른 적정한 급여를 제공할 수 없도록 몸 씻기 과정을 반드시 2인 이상의 요양보호사에 의해 제공되어야 한다고 강제하고 방문횟수와 무관하게 몸 씻기 과정에 2인 이상이 참여하지 아니하면 급여비용을 전혀 지급하지 않도록 규정하여 노인장기요양보호법 및 같은 법 시행규칙의 위임 입법의 한계를 일탈하였거나 비례원칙에 위반하였으며, 또한 수급자가 이성 요양보호사의 몸 씻기 과정 참 여로 신체 중요부위를 노출시킬 것을 강제하여 수급자들의 인격권을 침해하였으므로 위법·무효라고 할 것인데, 이러한 위법·무효인 이 사건 고시 제2장 Ⅱ. 5. 에 근거한 이 사건 처분은 위법하다. 한편 이 사건 고시 제2장 Ⅱ. 5. 의 규정이 위법·무효가 아니더라도 위 규정은 수급자의 합리적인 반대의사가 명시적으로 표시되고 수급자의 안전도 충분히 확보되는 사정이 있는 경우에는 요양보호사 1인에 의하여 급여가 제공될 수 있다고 해석되어야 하는바, 수급자의 명시적 반대의사에 의하여 동성 요양보호사 1인만이 몸 씻기 과정을 제공한 급여비용까지 환수하는 것은 위법하다.』 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 절차적 하자 유무에 대한 판단 이 법원이 이 부분에 기재할 이유는 제1심 판결문 제6면 제1행부터 제9면 제15 행까지의 "1) 절차적 하자의 유무" 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하 여 이를 인용한다. 라. 실체적 하자 유무에 대한 판단 1) 사실관계 주장에 대한 판단 가) 행정청이 현장조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실을 자인하는 내 용의 확인서를 작성받았고, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 작성된 것이 아니며, 그 내용의 미 비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어려운 것도 아니라면, 그 확인서의 증거 가치를 쉽게 부정할 수는 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 참조). 나) 위 법리와 을 제1, 3 내지 112호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 환송 전 당심 법원의 증인 Q의 증언 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정에 비추어 보면 이 사건 요양기관의 운영자인 원고와 장기요양급여 수급자들, 요양보호사들을 상대로 합동조사반이 대면 및 유선 문답을 실시하여 작성한 확인서와 문답서의 내용이 진실에 반한다고 보이지 아니하므로, 원고는 수급자 D 등 146명에게 방문목욕을 제공함에 있어 남녀 요양보호사 2인 중 동성인 요양보호사 1인만이 수급자의 몸 씻기에 참여하였음에도 마치 2인 모두 몸 씻기에 참여 한 것처럼 급여비용을 청구하고, 수급자 E 등 21명에게는 실제로 방문목욕을 제공하지 않았음에도 마치 이를 제공한 것처럼 꾸며 급여비용을 청구하였다고 판단된다. (1) 아래의 사정을 종합하여 보면 원고를 상대로 합동조사반이 문답을 실시하여 작성한 확인서(이 하 '이 사건 확인서'라 한다)가 작성자인 원고의 의사에 반하여 강압적으로 작성되었다거나 그 내용 이 허위라고 보기 어려워 이 사건 확인서의 내용 자체를 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼을 수 있다. ① 원고는 이 사건 현지조사 마지막 날인 2014. 4. 11. 이 사건 확인서에 직접 서명한 다음 이를 피고에게 교부하였고, 피고 소속 직원이 원고로부터 이 사건 확인서를 징구할 때 입회한 남해군청 소속 공무원 Q는 환송 전 당심의 증인으로 출석하여 '당시 원고가 서명·날인을 거부하여 다소 언쟁 이 있었으나 원고를 설득하여 서명하도록 하였고 강압적인 분위기는 아니었다'고 진술하였다. ② 원고는 이 사건 확인서를 작성할 당시 허위청구사례 명단을 넘겨보면서 수급자 몇몇에 대해서는 실제로 방문목욕이 이루어졌다고 이의를 제기하여 피고 소속 직원이 이를 반영하여 명단에서 해당 부분에 두 줄을 그어 제외하였다. ③ 피고는 원고의 직원들, 수급자, 보호자들의 문답서, 확인서가 구비된 경우에 한하여 조사결과 (처분대상목록)를 포함시켜 최종적으로 원고 본인의 확인을 받았다. ④ 장기요양기관을 운영하는 원고라면 이 사건 현지조사를 통해 위반 사항이 적발되면 부당이득 환수처분을 받을 수도 있다는 점에 대해 충분히 예견할 수 있었다고 보인다. ⑤ 원고는 이 사건 현지조사 당시부터 환송 전 당심에 이르기까지 주로 '방문목욕의 전체적인 과정은 남·여 요양보호사 2인이 함께하고, 몸 씻기 과정만 성별이 같은 요양보호사 1인이 제공한 경우에도 전체적으로 방문목욕을 요양보호사 2인이 제공한 것으로 인정해 주어야 한다' 또는 '그러한 경우까지 고시 조항 위반으로 의율하여 환수처분하는 것은 가혹하다'고 주장하였을 뿐이었다. (2) 장기요양급여 수급자들, 요양보호사들도 합동조사반의 대면 및 유선 문답에 대체로 '이 사건 요양기관의 경우 남·여 요양보호사 2인이 방문하여 입욕시 이동 보조는 함께 하였으나 몸 씻기 과정은 성별이 같은 요양보호사만 제공하였다'는 내용으로 답변을 하였다. 한편 갑 제13, 14, 17, 19, 22, 24 내지 27, 29 내지 31, 35 내지 42, 51 내지 61, 90, 92호증의 각 기재에 의하면 수급자들 및 수급자가족 등이 작성하여 준 사실확인서에는 '목욕차량 안에서 요양보호사 2명이 목욕을 시켜 주었다'는 취지로 기재되어 있으나 그 작성시기가 이 사건 현지조사 이후 8개월 여가 지나 작성되었고 해당 수급자에게 몸 씻기를 제공한 시기나 정황에 대하여 아무런 언급이 없거나 구체적 기재가 없어 그 확인서의 내용이 2011년 7월부터 2014년 2월까지 사이에 제공된 몸 씻기 과정에 대한 것이라고 단정하기 어렵다. (3) 피고 소속 담당 공무원이 수급자나 보호자들에게 한 질문이 2인의 요양보호사가 몸 씻기 과정을 제공하였는지 여부를 확인하기 위해 통상적으로 필요한 것으로 보이고 달리 그 내용이 수급자나 보호자에게 성적 수치심을 안겨주거나 부정확한 답변을 유도하는 질문으로 보기 어렵다. (4) 요양보호사들의 확인서도 '성별이 같은 요양보호사 1인만이 몸 씻기를 제공하는 것이 자연스러 운 것이어서 원래 그렇게 하는 것인 줄 알았다'는 것이어서 조사과정에서 회유나 강압에 의하여 확인서가 작성되었다고 보이지 아니하고 설령 요양보호사들이 심리적으로 다소 위축된 상황에서 확인서를 작성하였다고 볼 소지가 있더라도 곧바로 강요에 의하여 강제로 작성된 것이라고 단정할 수 없 고, 그 문서가 심리적 위축 상태에서 작성되었다고 하여 바로 그 내용의 신빙성을 부정할 수도 없다 (대법원 1994. 9. 23. 선고 94누3421 판결 참조). (5) N은 이 사건 현지조사 과정에서 2014년 1월 이후 방문목욕을 제공한 사실이 없다는 취지의 사실확인서를 제출하였는데, N의 사실확인서가 본인의 의사에 반하여 강압적으로 작성되었다고 볼 증거가 없으므로 실제로 다른 여성요양보호사가 방문목욕을 수행하였으나 급여비용 청구과정에서 입력실수를 하였다는 등의 주장과 이에 대한 입증이 없는 이상 2014년 2월 이후의 방문목욕 급여비용 청구는 허위의 청구로 추단된다. 2) 이 사건 고시 제2장 II. 5. 의 위법성 또는 해석에 대한 판단 가) 하위법령은 그 규정이 상위법령의 규정에 명백히 저촉되어 무효인 경우를 제외하고는 관련 법령의 내용과 입법 취지 및 연혁 등을 종합적으로 살펴서 그 의미를 상위법령에 합치되는 것으로 해 석하여야 한다(대법원 2016. 6. 10. 선고 2016두33186 판결 참조). 이러한 해석원리는 법령보충 적 행정규칙의 경우에도 그대로 적용된다. 나) 노인장기요양보험법 등의 내용 및 취지 등 ① 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호는 장기요양급여의 종류 중 하나로 '재가급여'를 규정하면서, 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호 나목은 구체적 급여 내용으로 장기요양요원이 목욕 설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 '방문목욕'을 규정하고 있다. ② 노인장기요양보험법 제39조 제1항은 이러한 '재가급여비용'은 급여종류 및 장기요양등급 등에 따라 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 정하여 고시하고, 제3항은 구체적인 산정방 법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하도록 규정하고 있다. 한편 그 위임에 따른 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조는 방문목욕을 방문횟수를 기준으로 산정하도록 정하면 서 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 규정하고 있다. ③ 이에 따라 이 사건 고시 제2장 Ⅱ. 5. 는 '수급자의 안전을 위하여 몸 씻기 과정은 반드시 2인 이 상의 요양보호사에 의해 제공되어야 한다고 규정하면서, 방문목욕행위에는 목욕준비, 입욕시 이동 보조, 몸 씻기, 머리 감기기, 옷 갈아 입히기, 목욕 후 주변 정리까지 포함된다'고 규정하고 있다. ④ 한편 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호, 제37조 제1항 제4호, 제3항 제3호는 국민건강보 험공단은 '재가급여비용'을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 그 재가급여비용에 상당하는 금액을 징수하도록 규정하고 있다. 다) 앞서 본 법리와 상위법령인 노인장기요양보험법 및 노인장기요양보험법 시행규칙의 내용, 체계 및 취지를 바탕으로 이 사건 고시 제2장 Ⅱ. 5. 의 의미를 종합적으로 살펴보면 아래와 같은 이유로 이 사건 고시 제2장 Ⅱ. 5. 의 규정은 방문목욕에 있어서 수급자의 안전을 고려하여 몸 씻기 과정은 2인 이상의 요양보호사에 의하여 제공되어야 하는 것이 원칙이나, 수급자로부터 합리적인 반대의사가 명시적으로 표시되고 수급자의 안전도 충분히 확보되는 특별한 사정이 있는 경우에는 예외적으로 요양보호사 1인에 의하여 제공될 수 있다고 해석된다. ① 장기요양보험제도는 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등의 건강증진 및 생활안정을 도 모하여 삶의 질을 향상시키고자 함에 그 목적이 있다(노인장기요양보험법 제1조). 따라서 장기요양급여는 노인 등의 심신상태·생활환경뿐 아니라 노인 등과 그 가족의 욕구·선택을 종합적으로 고려하여 필요한 범위 안에서 적정하게 제공되어야 한다(노인장기요양보험법 제3조 제1항). 나아가 수급자는 각자 심신상태나 건강정도, 장애 여부 등에 따라 일상생활 수행능력에 차이가 있을 수 있다. ② 통상의 경우 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 수급자의 특성상 몸 씻기 도중 발생할 수 있는 돌발상황이나 안전사고에 철저히 대비하는 것이 필요하다. 이 러한 관점에서 보면, 수급자의 안전을 위하여 원칙적으로 2인 이상의 요양보호사에 의하여 몸 씻기 과정이 제공되도록 하는 데에는 충분한 합리성이 인정된다. ③ 다만 예외적으로 수급자가 수치심 등을 이유로 하여 성별이 다른 요양보호사의 참여를 거부하거 나 친척 등 친밀도가 높은 요양보호사만의 참여를 요구하는 등 합리적 이유를 들어 요양보호사 1인 이 몸 씻기 과정을 진행하여 달라는 의사를 명시적으로 표시하고, 요양보호사 1인이 몸 씻기 과정을 제공하더라도 수급자의 안전에 별다른 문제가 없는 경우까지 오로지 2인 이상의 요양보호사에 의하여만 몸 씻기가 진행되도록 강제할 합리적인 이유가 인정된다고 보기 어렵다. 라) 이 사건에 있어서 수급자들이 방문목욕 과정에서 합리적인 반대의사를 명시적으로 표시하고 수 급자의 안전도 충분히 확보되는 특별한 사정이 있었는가에 관하여 보건대, 원칙적으로 부정수급에 대한 입증책임이 행정청에 있다고 할 것이므로, 앞서 본 바와 같이 이 사건 고시 제2장 Ⅱ. 5. 의 규정에 관한 해석이 확정되지 아니한 상태에서는 수급자들의 반대의사가 없었고 수급자의 안전도 확 보되지 아니한 상태에서 요양보호사 1인에 의하여 몸 씻기 과정이 제공되었다는 점도 피고가 이를 입증하여야 할 것인데 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 처분 중 몸 씻기 과정을 요양보호사 1 인만이 제공하였음을 이유로 한 환수처분은 위법하다. 3) 방문목욕 미제공 관련 나머지 주장(본인부담금 환수의 위법 주장)에 대한 판단 노인장기요양보험법 제43조 제4항에 의하면, 피고는 장기요양기관이 수급자로부터 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 받은 때에는 당해 장기요양기관으로부터 이를 징수하여 수 급자에게 지체 없이 지급하여야 한다고 규정하고 있다. 따라서 이 사건과 같이 장기요양기관이 부정한 방법으로 수급자로부터 본인부담금을 지급받은 경우에는 피고가 이를 장기요양기관으로부터 직접 징수하여 수급자에게 돌려줄 수 있으므로 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 마. 소결 이 사건 처분 중 요양보호사 2인이 몸 씻기를 제공하여야 함에도 1인만이 몸 씻기를 제공하였음을 이유로 한 349,513,901원의 환수처분은 원고의 나머지 주장에 대하여 판단할 필요 없이 위법하 고, 방문목욕을 제공한 적이 없음에도 허위로 방문목욕을 제공한 것처럼 하여 지급받은 요양급여비용 2,009,200원의 환수처분은 적법하므로, 이 사건 처분 중 방문목욕을 제공한 적이 없음에도 허위로 방문목욕을 제공한 것처럼 하여 지급받은 요양급여비용 2,009,200원을 초과하는 부분을 취 소한다. 3. 결론 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각한다. 제1심 판결은 이와 일부 결론을 달리하여 부당하므로, 제1심 판결 중 위에서 취소를 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소하고 이 사건 처분 중 그 부분에 대하여 취소를 명한다. 원고의 나머지 항소는 이유 없어 기각한다. 판사 이재영(재판장) 이승철 김제욱

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