요양급여비용환수처분취소청구의소

대법원 2020. 5. 14. 선고 2019두61502 판결 [요양급여비용환수처분취소청구의소] 대법원 제 3 부 판결 사건 2019두61502 요양급여비용환수처분취소청구의소 원고,상고인겸피상고인 A 소송대리인 법무법인 공감파트너스 담당변호사 정무식, 김진석 피고,피상고인겸상고인 국민건강보험공단 원심판결 서울고등법원 2019. 11. 13. 선고 2018누69433 판결 판결선고 2020. 5. 14.

원심판결의 피고 패소 부분 중 방문요양기관 사회복지사 배치 가산금 관련 부정수급액 13,742,580원 징수처분 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 서울고등법원에 환송한다. 원고의 상고와 피고의 나머지 상고를 모두 기각한다.

상고이유를 판단한다. 1. 사안의 개요와 쟁점 가. 원심판결 이유와 기록에 의하면 다음과 같은 사정들을 알 수 있다. (1) 원고는 2013. 3. 8.부터 남양주시 B에서 구 노인장기요양보험법(2018. 12. 11. 법률 제 15881호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)에 의하여 '이 사건 방문요양기관'과 '이 사건 주·야간보호기관'을 병설하여 운영해 오다가 2016. 12. 31. 폐업신고를 하였다. (2) 피고는 2017. 3. 9. 원고에 대하여, 이 사건 방문요양기관과 이 사건 주·야간보호기관에서 '2014. 2. 1.부터 2016. 8. 31.까지' 지급받았던 장기요양급여비용 중 합계 135,942,140원을 부 정청구하였다는 이유로, 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호, 제37조 제3항 제4호에 따라 위 부정수급액에 대한 징수처분을 하였다. 그중 원고가 다투는 부분은 다음과 같다. (가) 이 사건 방문요양기관과 관련하여, 소속 사회복지사가 소속 요양보호사의 수급자 가정방문 시간대에 수급자 가정을 방문하지 않았음에도 사회복지사 배치 가산금으로 13,742,580원을 부정수급하였다(원심 판시 '이 사건 제1처분 사유 부분). (나) 이 사건 주·야간보호기관과 관련하여, 수급자 K의 주·야간보호급여 및 관련 이동서비스 급여비용으로 4,550,090원을 부풀려 부정수급하였다(원심 판시 '이 사건 제2-1처분 사유 부분), 관할 행정청에 신고된 차량으로 수급자 M, L를 위해 이동서비스를 제공한 바가 없음에도 이동서비스비용으로 1,559,800원을 부정수급하였다(원심 판시 '이 사건 제2-2처분'사유 부분). 이 사건 주·야간보호기관에 배치된 것으로 신고한 간호사, 간호조무사, 사회복지사, 요양보호사, 조리원, 보조원 이 그 신고 내용대로 실제로 근무하지 아니하였음에도 인력 추가배치 가산금으로 113,470,820원을 부정수급하였다(원심 판시 '이 사건 제2-3처분 사유 부분). 나. 이 사건의 쟁점은, (1) 각 처분사유가 인정되는지 여부 (2) 처분사유가 인정되지 않는 부분에 대한 징수처분을 일부 취소하는 것이 가능한지 여부이다. 2. 원고의 상고에 대하여 가. 인력배치 가산기준 관련 부분(상고이유 제1점) (1) 구 노인장기요양보험법 제39조 제3항, 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2017. 3. 17. 보건복 지부령 제487호로 개정 전의 것, 이하 같다) 제32조 제1호, 구「장기요. 양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」(2014. 6. 26. 보건복지부 고시 제2014-97호, 이하 '개정 전 고시'라고 한다) 제4장 제5절 7. 항의 순차적인 위임에 따라 구 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항」(2014. 6. 27. 국민건강보험공단 공고 제2014-163호)은 제4 장 제5절 2. 나. 1)항에서 "방문요양기관에서 사회복지사 가산을 받고자 하면 가산대상이 되는 사회복지사는 모든 수급자에 대하여 급여제공 시간 중에 매월 1회 이상 수급자의 가정을 방문하여 욕구사정 및 요양보호사의 적정 서비스 제공 여부 확인 등의 업무를 수행하여야 한다."라고 규정하고, 제4장 제3절 4. 나. 1)항에서 인력 추가배치 가산기준을 충족하였는지를 판단할 때 "근무인원은 관할 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장에게 신고한 인력 중 신고한 직종으로 해당 장기요양기관에서 근무하는 직원의 수를 말한다."라고 규정하고 있다(이하 통틀어 '이 사건 공고 조항'이라고 한다). (2) 원심은, 이 사건 공고 조항이 상위규정으로부터 위임받은 한계를 일탈하여 무효라는 원고의 주장을 배척하였다. 요양보호사와 사회복지사의 담당 업무, 장기요양기관에서 갖추어야 하는 인력기 준에 관한 관계법령의 규정 내용과 관련 법리에 따라 기록을 살펴보면, 이러한 원심 판단은 정당하고, 거기에 장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 법리를 오해하는 등의 잘못이 없다. 나. 주 - 야간보호기관의 수급자 K 관련 부분(상고이유 제2점) (1) 개정 전 고시 제4장 제2절 5. 마. 항 및 구「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정기준 등에 관한 고시」(2015. 11. 25. 보건복지부 고시 제2015-202호, 이하 '개정 후 고시'라고 한다) 제32조 제3항은 주·야간보호 급여계약 후 '수급자 본인의 사정으로 이용하지 아니한 날의 급여비용'은 일정한 요건과 범위 안에서 이용예정 급여비용의 50%를 산정한다고 규정하고 있다. (2) 원심은, 수급자 K 본인의 사정으로 주·야간보호급여 및 관련 이동서비스 중 일부가 제공되지 않 았던 것일 뿐이므로 원고가 위 고시 조항에 따라 해당 급여비용을 지급받을 수 있는 것으로 보아야 한다는 원고의 주장을 배척하고, 원고가 수급자 K 관련 급여비용으로 4,456,330원(= 제2-1처분 사유 4,550,090원 - 피고 패소 부분 93,760원 부분)을 부풀려 부정수급하였다고 판단하였다. 관련 규정과 법리에 따라 기록을 살펴보면, 원고의 주장을 받아들이지 아니한 원심의 결론은 정당하고, 거기에 판결 결과에 영향을 미친 잘못이 없다. 다. 주·야간보호기관의 수급자 M, L 관련 부분(상고이유 제3점) (1) 개정 전 고시 제4장 제2절 5. 사항 및 개정 후 고시 제34조 제1항은 주·야간보호급여 관련 이동서비스비용은 '관할 행정청에 신고된 차량을 이용하여' 이동서비스를 제공한 경우 산정한다고 규정하고 있다. (2) 원심은, 원고가 관할 행정청에 신고된 차량을 이용하여 수급자 M, L에게 이동서비스를 제공하 지 않았음에도 피고에게 M에 관하여 600일의, L에 관하여 218일의 이동서비스비용으로 1,559,800원을 부정수급하였다고 판단하였다. 관련 규정과 법리에 따라 기록을 살펴보면, 이러한 원심 판단은 정당하고, 거기에 장기요양급여비용 산정기준에 관한 법리를 오해하는 등의 잘못이 없다. 3. 피고의 상고에 대하여 가. 주·야간보호기관의 수급자 K 관련 피고 패소 부분 (1) 상고심법원은 직권조사사항에 관한 것이 아니라면 상고이유에 의하여 불복신청한 한도 내에서 만 심리·판단할 수 있으므로, 상고이유서에는 상고이유를 특정하여 원심판결의 어떤 점이 법령에 어떻게 위반되었는지에 관하여 구체적이고도 명시적인 이유를 기재하여야 한다. 상고인이 제출한 상고이유서에 위와 같은 구체적이고도 명시적인 이유가 기재되어 있지 않은 때에는 상고이유서를 제출하지 않은 것으로 취급할 수밖에 없다(대법원 2019. 2. 14. 선고 2017두62587 판결 참조). (2) 피고는 원심판결 중 피고 패소 부분 전부에 대하여 상고하였으나, 주·야간 보호기관의 수급자 K 관련 부정수급액 4,550,090원(원심 판시 제2-1처분사유 부분) 중 피고가 패소한 93,760원 부분에 대하여는 상고장과 상고이유서에 구체적인 상고이유를 기재하지 않았다. 나. 방문요양기관의 사회복지사 배치 가산금 관련 부분(상고이유 제1점, 제2점) (1) 원심판결 이유와 기록에 의하면 다음과 같은 사정들을 알 수 있다. (가) 이 사건 방문요양기관 소속 사회복지사 I는 2015. 6. 1.부터 2015. 7. 31.까지, 사회복지사 J은 2015. 9. 4.부터 2016. 8. 31.까지 각 방문요양 수급자들의 가정을 방문하였다. (나) 위 사회복지사들의 가정방문은 소속 요양보호사가 수급자 가정을 방문하여 급여를 제공하는 시간대에 이루어진 경우도 있었지만(이하 '시간대 가정방문'이라고 한다), 그 외의 시간대에 이루어진 경우도 있었다(이하 '시간외 가정방문'이라고 한다). 2016년 6월의 경우 전체 수급자 30명 중 6 명에 대하여, 2016년 7월의 경우 전체 수급자 33명 중 6명에 대하여 시간외 가정방문이 이루어졌다. (2) 원심은 다음과 같은 이유로 제1처분사유 관련 징수처분을 전부 취소하였다. (가) 개정 후 고시는 제5장 제2절(급여비용 가산 산정기준)의 제57조 제1항에서 "수급자수 15명 이상인 방문요양기관이 사회복지사를 1명 이상 배치하고, 사회복지사가 매월 1회 이상 요양보호사의 급여제공 시간 중에 모든 수급자의 가정을 방문하여 욕구사정 및 요양보호사의 적정 서비스 제공 여부 확인·기록 등의 업무를 수행한 경우에 가산한다."라고 규정하고, 제58조 제2항에서 사회복지사가 모든 수급자의 가정을 방문하여 업무를 수행한 경우는 사회복지사 1인당 1.2점(제1호), 수 급자수의 90% 이상의 가정을 방문하여 업무를 수행한 경우는 사회복지사 1인당 0.96점(제2호), 수급자수의 80% 이상의 가정을 방문하여 업무를 수행한 경우는 사회복지사 1인당 0.6점(제3호)의 가산점수를 적용하여 가산금액을 산정하도록 규정하고 있다. (나) 이 사건 방문요양기관의 수급자수는 15명 이상이고, 이 사건 방문요양기관 소속 사회복지사 J 의 시간대 가정방문 비율은 2016년 6월에 80%[= (시간대 가정방문 수급자 24명 ÷ 전체 수급자 30명) × 100], 2016년 7월에 81,82%[= (시간대 가정방문 수급자 27명 ÷ 전체 수급자 33명) × 100, 소수점 셋째 자리 반올림]에 달하므로, 원고는 개정 후 고시 제58조 제2항 제3호에 따라 2016년 6월과 2016년 7월에도 각각 0.6점의 가산금만큼은 지급받을 수 있다. (다) 그런데도 피고는 2016년 6월과 2016년 7월에 모두 0.6점의 가산금조차 인정하지 않고서 이 미 지급한 사회복지사 추가 배치 가산금 전액에 대하여 징수처분을 하였으므로, 제1처분사유 관련 징수처분 중 2016년 6월과 2016년 7월에 관한 부분은 위법하다. (라) 또한 제1처분사유 관련 징수처분 중 위와 같이 위법한 부분에 상응하는 금액을 따로 특정할 만 한 자료가 없으므로, 제1처분사유 관련 징수처분을 전부 취소할 수밖에 없다. (3) 그러나 이러한 원심 판단은 다음과 같은 이유에서 그대로 받아들이기 어렵다. (가) 금전 부과처분 취소소송에서 당사자가 제출한 자료에 의하여 적법하게 부과될 정당한 부과금액을 산출할 수 없을 경우에는 부과처분 전부를 취소할 수밖에으나, 그렇지 않은 경우에는 그 정당한 금액을 초과하는 부분만 취소하여야 한다. 수소법원으로서는 당해 부과처분에 일부 오류가 있다는 점이 확인된다 하더라도 곧바로 그 처분 전부를 취소하여서는 안 되고 정당한 부과금액을 산정 할 수 있는지에 관하여 더 나아가 심리한 후 판단하여야 한다(대법원 2004. 7. 22. 선고 2002두 11233 판결 참조). (나) 원심이 적법하게 채택한 증거(을 제23호증)에 의하면, 제1처분사유 관련 징수처분 중 2016년 6월에 관한 징수금액이 660,470원, 2016년 7월에 관한 징수금액이 1,257,340원으로 특정되어 있음을 알 수 있다. 따라서 설령 제1처분사유 관련 징수처분 중 2016년 6월과 2016년 7월에 관한 부분이 위법하다고 하더라도 원심으로서는 위와 같이 특정되는 위법한 부분만을 취소하였어야 한다. (다) 더욱이 위 증거에 의하면, 피고는 원심이 전제한 것처럼 2016년 6월에 관하여 사회복지사 가산점수가 전혀 인정되지 않는다고 판단하여 이미 지급한 사회복지사 추가 배치 가산금 1,248,730 원을 전부 징수처분의 대상으로 삼은 것이 아니라, 그 중 가산점수 0.6점을 적용하여 산정한 가산금액을 초과하는 나머지 660,470원 부분만을 부정수급액으로 보아 징수처분의 대상으로 삼은 것으로 보인다. (라) 또한, 개정 후 고시는 제5장 제2절(급여비용 가산 산정기준)의 제54조 제2항에서 제5장 제3절의 감액산정이 적용되는 기관은 해당 월에 급여비용 가산을 적용하지 아니한다고 규정하고, 제5장 제3절(급여비용 감액산정 기준)의 제68조 제1호, 제69조 제2항에서 가정방문급여를 제공하는 장기요양기관은 급여를 제공하는 종사자를 기준으로 전문인 배상책임보험에 가입하여야 하고, 전문인 배상책임보험 미가입 종사자가 제공한 급여에 대하여 해당일 급여비용의 90%를 산정한다고 규정하고 있다. 그런데 원고는 제1심에서부터 이 사건 방문요양기관이 2016. 7. 25.부터 2016. 8. 30.까지 소속 요양보호사 W에 관하여 전문인 배상책임보험에 가입하지 아니하였음을 계속 인정하여 왔다(원고가 제출한 소장 7/22면 및 2019. 9. 16.자 준비서면 4/16면). 사실관계가 위와 같다면, 이 사건 방문요양기관에서는 일부 요양보호사에 관하여 전문인 배상책임보험에 가입하지 아니한 기간이 속 해 있는 2016년 7월에는 감액산정이 적용되는 기관에 해당하여 개정 후 고시 제5장 제2절의 제57조, 제58조에 따른 사회복지사배치 가산을 적용받을 수 없는 경우에 해당한다. (4) 결국 제1처분사유 관련 징수처분을 전부 취소한 원심의 판단에는 행정처분의 일부 취소 등에 관한 법리를 오해하거나 필요한 심리를 다하지 아니하여 판결 결과에 영향을 미친 잘못이 있다. 이 점을 지적하는 피고의 상고이유 주장은 이유 있다. 4. 결론 그러므로 원심판결의 피고 패소 부분 중 제1처분사유 관련 13,742,580원 징수처분 부분을 파기하 여, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하게 하도록 원심법원에 환송하고, 원고의 상고와 피고의 나머지 상고는 모두 기각하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다. 대법관 민유숙(재판장) 노태악(주심) 김재형 이동원