장기요양급여비용환수처분취소

서울고등법원 2020. 7. 2. 선고 2019누61276 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울고등법원 제 3 행 정 부 판결 사건 2019누61276 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고,항소인겸피 A 항소인 소송대리인 법무법인 신영 담당변호사 송기출 피고,피항소인겸 국민건강보험공단 항소인 제1심판결 서울행정법원 2019. 9. 26. 선고 2018구합67916 판결 변론종결 2020. 5. 21. 판결선고 2020. 7. 2.

1. 제1심판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다. 2. 원고의 항소를 기각한다. 3. 소송 총비용은 원고가 부담한다.

1. 청구취지 피고가 2017. 7. 21. 원고에 대하여 한 63,833,030원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다. 2. 항소취지 가. 원고 제1심판결 중 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2017. 7. 21. 원고에 대하여 한 장기요양급여비용 환수처분 중 37,9 44,560원 부분을 취소한다. 나. 피고 주문 제1항과 같다.

1. 처분의 경위 이 법원이 이 부분에서 설시할 판결 이유는, 제1심판결문 2면 9~10행의 "C"를 "I"로 고치는 외에는 제1심판결 이유의 해당 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. 2. 판단 가. 당사자 주장의 요지 1) 원고의 주장 이 법원이 이 부분에서 설시할 판결 이유는 제1심판결문 6면 18행 아래에 다음 내용을 추가하는 외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. 【추가하는 부분】 제5 처분사유와 관련하여 설령 H가 운전 보조원으로 정상적인 근무를 하지 않았다고 하더라도, 피고는 급여비용 중 운전 보조원에 대한 급여비용만 환수해야 함에도 요양보호사 인력추가배치 가산금액까지 모두 환수하였으므로 이 부분에 대한 환수처분은 위법하다. 2) 피고의 주장(제2, 3 처분사유 관련) 제2, 3 처분사유의 근거인 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2016. 7. 1. 보건복지부고시 제2016-121호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라고 한다)와 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항(피고 공고 제2014-249호, 이하 '이 사건 공고'라고 한다)은 상위법령과 결합하여 대외적으로 구속력 있는 법규명령으로서의 효력을 가지고, 원고가 치매전문교육 과정 일부만 수강하여 인지활동형 프로그램 관리자로서의 요건을 갖추지 못하였음에도 급여를 제공하고 관련 급여비용을 지급받은 것은 이 사건 고시 제42조 제7항을 위반한 것이므로, 이는 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'에 해당하여 이 부분 환수처분은 적법하다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 이 법원이 이 부분에서 설시할 판결 이유는, 제1심판결문 9면 9~10행의 "위 판결은 L의 항소로 현재 항소심 계속 중 이다."를 "위 판결에 대하여 L이 항소하였으나 2020. 1. 16. 항소기각 되었고(서울고등법원 2019누45830호), L이 상고하였으나 2020. 6. 4. 심리불속행 기각 되어(대법원 2020두35875) 위 판결은 같은 달 8. 확정되었다."로 고치고, 11행의 "21" 다음에 ", 33" 을 추가하는 외에는 제1심 판결 이유의 해당 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. 라. 판단 1) 관련 법리, 제1 처분사유의 존부 이 법원이 이 부분에서 설시할 판결 이유는, 제1심판결 이유의 각 해당 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. 2) 제2, 3 처분사유의 존부 가) 관련법리 법령의 규정이 특정 행정기관에 그 법령 내용의 구체적 사항을 정할 수 있는 권한을 부여하면서 그 권한 행사의 절차나 방법을 특정하고 있지 아니한 관계로 수임행정기관이 행정규칙인 고시의 형식으로 그 법령의 내용이 될 사항을 구체적으로 정하고 있는 경우에는, 그 고시가 당해 법령의 위임한계를 벗어나지 아니하는 한 그와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서 효력을 가지는 것이다(대법원 2013. 4. 11. 선고 2012두2658 판결 등 참조). 나) 이 사건의 경우 (1) 구 노인장기요양보험법 제39조 제1항, 제3항 및 같은 법 시행규칙 제32조는 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목을 정하면서 세부적인 산정기준을 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 위임하였다. 이에 따라 보건복지부장관이 정한 이 사건 고시 제42조 제7항은 '제41조 제1항부터 제3항에서 정한 요건을 갖추지 아니하였거나 같은 항에서 정한 업무를 수행하지 아니한 경우에는 급여비용 일체와 가산을 산정하지 아니한다'고 규정하고 있고, 제41조 제1항은 '주·야간보호기관 또는 방문요양기관에서 인지활동형 프로그램을 제공하기 위해서는 해당 기관 종사자 중 다음 각 호의 자격을 가진 자가 치매전문교육을 이수한 후 프로그램 관리 업무를 수행하여야 한다'고 하면서, 제5항에서 '제1항 및 제3항에서 정한 치매전문교육 이수시간에 대하여는 공단 이사장이 정한다'고 규정하고 있다. 이에 따라 피고의 이사장은 이 사건 공고 제3장 제1절 제3호 마목에서 '프로그램 관리자는 88시간<1> 이상의 치매전문교육을 이 수하여야 한다'고 정하였다. 위와 같이 구 노인장기요양보험법 및 같은 법 시행규칙이 보건복지부장관에게 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 세부적인 산정기준을 보건복지부장관으로 하여금 고시하도록 권한을 부여함에 따라 보건복지부장관이 이 사건 고시를 정하였고, 이 사건 고시의 위임에 따라 다시 피고 이사장은 그에 관한 더욱 세부적인 기준을 정한 것인바, 이와 같은 각 규정의 내용과 형식을 종합하면 이 사건 고시와 이 사건 공고는 각 상위의 법령인 구 노인장기요양보험법 및 같은 법 시행규칙의 위임범위를 벗어나지 않는 한 이와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다고 볼 수 있다. (2) 위와 같은 이 사건 고시 및 이 사건 공고의 각 규정내용과 더불어, 치매전문교육은 장기요양기관 종사자만을 대상으로 장기요양 5등급 수급자에게 맞춤형 서비스를 제공할 목적으로 설계·운영되는 교육과정이므로, 장기요양급여 실 무에서 교육과정의 전문성 및 효용성이 발휘될 수 있으려면 장기요양급여를 관리하고 급여비용 심사·지급업무를 관장 하고 있는 피고 이사장에게 치매전문교육의 구체적 내용을 위임할 필요성이 인정되는 점, 치매전문교육은 보건복지부 가 총괄하고 피고가 교육실시계획을 수립·진행하고 중앙·광역치매센터가 교재개발, 강사섭외 등 교육지원을 하는 협력 체계로 이루어져 있는바, 치매전문교육 시간의 지정이 피고 이사장에게 위임되었다 하더라도 구체적으로는 상위 행정 청인 보건복지부장관의 행정지시와 중앙치매센터와의 업무연계를 통해 결정되는 점, 이 사건 고시가 이수시간에 관하여만 이 사건 공고에 위임하여 위임범위가 구체적이고, 수범자들은 상당한 시간의 교육 시간을 이수하지 않으면 인지활동형 프로그램 관리자로서의 요건을 충족시킬 수 없다는 점을 충분히 예측할 수 있는 점 등을 종합하여 보면, 치매전문교육 시간에 관한 이 사건 고시 및 이 사건 공고의 각 관련 규정은 모두 위임범위를 벗어난 것으로 보이지도 않는다. (3) 한편, 프로그램 관리자의 치매전문 교육시간의 규정은 이 사건 공고 이후 개정된 피고 공고 제2015-185호에서는 93시간으로, 피고 공고 제2016-112호에서는 73시간으로 정하였다. 그러나 프로그램 관리자가 시설 및 방문요양 기관을 겸직하는 경우에는 방문요양과정과 시설과정 시간을 모두 이수하여야 하기 때문에 93시간의 교육시간을 이수하여야 하고, 이러한 교육과정 및 시간은 현재까지도 변동이 없다. 피고 공고 제2016-189호에서 제10조(치매전문시간) 가 삭제되었던 사실이 있으나, 보건복지부고시 제2016-121호 제77조에서 치매전문교육을 신설하여 '이 고시의 치매전문교육과정은 공단 이사장이 정할 수 있다'고 규정하고 있는 점, 피고 공고 제2018-2호 및 제2019-2호 제22조의 2에서 종사자별로 치매전문교육과정별 교육시간 및 교육대상별 이수과정을 정하고 있는 점 등에 비추어 보면, 치매전문교육과정의 필요성과 치매전문교육과정의 이수를 프로그램 관리자의 요건으로 하는 기준이 일관되게 유지되고 있 다고 볼 수 있다. 다) 예비적 판단 설령 이 사건 고시 및 이 사건 공고에 법규명령적 효력을 인정할 수 없어 이를 구체적인 업무처리 기준을 정한 것에 불 과하다고 보더라도, 그 기준이 관련 법령의 목적이나 취지에 비추어 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정 이 없는 이상 이를 재판절차에서 장기요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 충분히 참작할 수 있다(대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 참조). 을 제4호증의 1, 제7호증, 제17호증의 2, 제 24, 25, 29, 30호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 치매전문교육과정 총 88시간 중 56시간만 수강하고 교육이수처리를 받고 인지활동형 프로그램을 제공하고 장기요양급여비용을 청구한 것은 관련 종사자들의 치매전문교육의 이수를 통한 인지활동형 프로그램 내실화로 치매 수급자들에게 전문화되고 맞춤화된 프로그램이 제공될 수 있도록 하려는 관련 법령의 취지에 반하므로, 원고가 이 부분에 관한 장기요양급여비용을 산정하여 지급받은 것은 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'에 해당한다고 볼 수 있다. ① 기존 노인장기요양보험의 등급 체계는 '신체기능 중심의 중증 노인' 위주로 제도가 설계되어, 다른 OECD 국가와 비교하여 그 수혜범위가 넓지 못하고, 신체기능은 양호하나 간헐적인 문제 행동을 보이는 경증 치매환자는 장기요양 수급자로서의 수혜를 받기 어려운 상황이었다. 따라서 노인의 삶의 질 제고, 가족의 돌봄부담 경감을 위해 이들에 대한 장기요양급여 확대의 사회적 필요성이 대두되었고, 2014. 7. 1. 제도개편으로 기존 3등급 체계에서 5등급 체계로 변 경되고, 경증 치매환자 중 일상생활 수행에 어려움을 겪는 노인을 대상으로 한 5등급(치매특별등급)이 신설되었다. ② 경증 치매환자와 가족에게 필요한 급여 제공을 위해서는 기존 신체 활동 및 가사 지원 서비스에 편중하여 급여를 제 공해오던 급여 제공인력을 일련의 전문화된 교육을 통하여 치매에 대한 이해와 대처 기술을 겸비한 치매 전문 급여제 공인력으로 양성하는 것이 필요하였다. 이에 따라 보건복지부장관이 총괄하고, 중앙·광역치매센터, 피고 공단이 개설· 관리하는 치매 수급자 케어 전문 인력 양성을 목적으로 하는 치매전문교육과정이 계획·수립되어 시행되었다. ③ 원고는 2014년도 치매전문교육 프로그램 관리자 교육과정을 신청하여 수강 중 개인적인 사유로 참석이 어렵게 되 자 2014. 4. 21. 오후 5시간은 불참하고, 2014. 4. 23. ~ 2014. 4. 26. 4일 동안(32시간) 당시 근무하던 간호조무 사 P을 대리 출석시켜 서명부에 원고 이름을 기재하게 하였고, P으로 하여금 원고 대신 최종 시험을 치르게 하였다. 원고가 2014년 교육과정 총 48시간 중 직접 수강한 시간은 11시간에 불과하였다. 원고는 2015. 7. 13.부터 2015. 7. 1 8.까지 2015년 치매전문 교육 프로그램 합계 40시간을 이수하였다. 원고가 2014년, 2015년에 수강한 위 교육시간은 합계 56 시간에 불과하다. ④ '2014년 7월 제도변경에 따른 Q&A'는 장기요양 급여제공 프로그램 관리자의 자격으로 '모든 프로그램 관리자는 치매관리법에 따라 중앙치매센터에서 인정하는 치매전문교육을 88시간 이상 이수 후 수료증을 취득하여야 한다. 201 4년도는 48시간 이상의 교육을 이수한 경우에도 급여를 인정한다'고 명시하고 있으며, '치매특별등급 제공인력 교육 공고'에서 교육이수기준으로 '집합 교육을 90% 이상 이수, 소정의 집합 교육을 이수하고 교육 평가에 합격한 교육생' 이라고 명시하고 있고, '교육수칙'에서 '출결사항을 허위로 작성하거나 대리로 작성하는 경우에는 미결로 한다'고 정하고 있다. ⑤ 치매전문교육의 교육 수준은 단순 교양 증진이 아닌 치매 수급자 전문 인력 양성을 목적으로 계획·수립된 교육과정으로 수강자가 연속성 없이 단지 일부만 수강하여 확보된 지식수준으로는 기존 등급체계의 수급자에게 제공된 급여와 차별화된 '5등급 인지활동형 프로그램'의 제공이라는 제도 취지에 부합하는 급여를 제공할 것이라고 보기 어려운 측면 이 있다. ⑥ 제2, 3 처분사유 환수처분에 해당하는 급여제공기간은 2016. 1. ~ 2016. 8. 인데 원고를 대신하여 2014년 치매전문교육을 일부 수강하였던 P은 이미 퇴사한 상태였다. 당시 이 사건 기관에서 치매전문교육 프로그램 관리자 과정을 수강한 자는 원고가 유일하였으므로, 원고가 다른 종사자들과 의논하여 인지활동형 프로그램을 수립하여 진행하였다는 사실만으로 치매특별등급 수급자에게 제도 취지에 부합하는 급여를 제공하였다고 인정하기 어렵다. 라) 소결 이 사건 고시 및 이 사건 공고에 법규명령적 효력을 인정할 수 있으므로, 원고가 이 사건 공고가 정한 이수시간을 준수 하지 않고 장기요양급여비용을 지급받은 것은 관련 법령에 의하여 급여비용을 지급받을 수 없는 경우임에도 이를 청구 ·지급받은 경우에 해당한다. 설령 이 사건 고시 및 이 사건 공고에 법규명령적 효력을 인정할 수 없더라도, 원고가 치매전문교육과정 총 88시간 중 56시간만 수강하고 인지활동형 프로그램을 제공한 것은 치매전문교육과정의 충실한 이 수를 통해 5등급 수급자들에게 전문화되고 맞춤화된 프로그램을 제공하고자 하는 제도의 취지에 부합하지 않으므로 관련 법령에 의하여 급여비용을 지급받을 수 없는 경우임에도 이를 청구·지급받은 경우라고 볼 수 있다. 따라서 제2, 3 처분사유는 인정된다. 3) 제4, 5 처분사유의 존부 이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 1심판결문 21면 6행의 "이 법정"을 "제1심법정"으로 고치고, 26면 12 행 아래에 다음 내용을 추가하는 외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. 【추가하는 부분】 ⑦ 원고는 이 법원에 이르러 제5 처분사유와 관련하여 필요수 인력배치 가산에서 보조원(운전사)이 정상적인 근무를 하지 않은 경우 해당 직종에 대한 추가 가산금만 환수해야 하는 것임에도 피고가 요양보호사 추가 가산금까지 환수한 것은 위법하다고 주장하고 있다. 그러나 피고가 요양보호사 추가 가산금을 환수한 근거는, 관련 법령과 고시의 위임에 따른 피고 공고 제2015-185호 제16조 제4장 제5절 2. 가. 1)항, 피고 공고 제2016-112호 제16조, 제2016-189호 제16조 등인바, 이에 의하면 노 인요양시설, 단기보호 및 주·야간보호기관이 요양보호사 가산을 적용받기 위해서는 직원배치기준 외에 보조원 등 필요 수 인력을 직종별로 1명 이상 배치하도록 되어 있다. 그런데 H는 보조원으로 월 기준근무시간을 충족하지 못하였으므 로, 보조원으로서의 필요수 인력 배치가 인정되지 아니하여 요양보호사 가산도 적용되지 아니한다. 따라서 피고가 요양보호사 추가 가산금을 환수한 것은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 3. 결론 원고의 청구는 모두 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로, 피고의 항소는 받아들이고 원고의 항소는 받아들이지 아니하여 제1심판결 중 피고 패소 부분을 취소하고 그 부분에 관한 원고의 청구를 기각하고, 원고의 항소는 기각한다. 판사 이상주(재판장) 이수영 백승엽

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